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1、Pilon 骨折的概念是1911年由法国放射线科医生Destot首先提出的。 它的特点是涉及胫骨远端踝关节面以上干骺端的骨折，可伴有内踝、外踝和后踝骨折。 7585伴有腓骨骨折。,一、Pilon 骨折的定义,二、 Pilon 骨折的受伤机制,跖屈位,背伸位,中立位,受伤时踝关节的位置、暴力作用的机制与骨折类型密切相关,三、Pilon 骨折的分类：,Pilon 骨折的分类方法较多，如： 1953年Lauge-Hansen的踝部骨折分类； 1963年法国Gay-Evrard分类； 1969年Rudi-Allgwer分类（R-A分类)； 1979年Kellam-Waddell分类； 1991年的AO
2、分类；,Pilon 骨折的Rudi-Allgwer分类：,根据关节面的粉碎程度和移位程度分类如下： I型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节 面（无明显移位，无关节脱位）； II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明 显移位，但无关节面塌陷及粉碎性骨折）； III型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良（胫骨 远端粉碎性压缩骨折）；,Rudi分类I型： 无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面（无明显移位，无关节脱位）,Rudi 分类II型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明显移位，但无关节面塌陷及粉碎性骨折）,Rudi 分类III型:胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良(胫骨远端
3、粉碎性压缩骨折）,A型 关节外骨折,B型 关节内骨折，不伴有干骺端和骨干骨折分离,C型 关节内骨折，伴有干骺端和骨干骨折分离,C1型 干骺端无粉碎和嵌插性骨折,C2型 伴有干骺端的嵌插性骨折,C3型 关节面和干骺端粉碎性嵌插性骨折,Pilon 骨折的AO 分类：,AO分类A型：关节外骨折,AO分类B型：关节内骨折，不伴有干骺端和骨干骨折分离,AO分类C型：关节内骨折，伴有干骺端和骨干骨折分离,四、Pilon 骨折的诊断,受伤时的情况，反映了损伤机制； 伤前是否有影响治疗的疾病或习惯：如酗酒、糖尿病、骨质疏松、周围血管疾病等；,Pilon 骨折的诊断病史,全身状况：其他系统、器官的损伤 并 发
4、伤：跟骨和胫骨干骨折最常见，也可见 距骨、胫骨平台、髋臼及脊柱等骨折 软组织情况：开放还是闭合、肿胀程度 是否有周围神经损伤： 是否有周围血管损伤： 尤其要密切观察骨筋膜室综合症的早期征象,Pilon 骨折的诊断体格检查,普通X检查： CT检查：矢状位和冠状位重建，再现骨折的三维图象 MRI检查： 其他必要的检查：DSA、B超等,Pilon 骨折的诊断辅助检查,通过以上检查，术前就可以确定最佳的手术入路、内固定的位置等,五、Pilon 骨折的治疗,必须整复骨折，恢复肢体长度 维持踝关节稳定 肢体适度抬高，保持踝关节中立位，注意马蹄足形成,Pilon 骨折的治疗基本原则,应从受伤现场开始 制动很
5、是必要：严重软组织伤时，绝对限制运动，如使用夹板、牵引等方法 视软组织的情况决定进一步治疗手段,Pilon 骨折的治疗最初治疗,适应症：无移位的骨折、衰弱的病人、术前 让软组织恢复的暂时性手段 方法：牵引、石膏或夹板固定 优点：复位、固定，软组织得到恢复 不良结果：关节僵硬 骨营养障碍,Pilon 骨折的治疗保守治疗,Pilon 骨折的手术治疗,手术治疗目的,保护并维持骨与软骨的修复能力 关节面解剖复位 骨折端牢固固定 早期功能锻炼,手术治疗的指导原则,恢复肢体长度 干骺端外形重建 骨移植 干骺端和胫骨干的连接固定 早期功能锻炼 延迟负重,手术治疗的时机和入路,软组织肿胀或损伤：应延迟手术 开
6、放性骨折、进行性筋膜综合症应急诊处理 软组织愈合，肿胀开始消退时进行手术 切口入路 后外侧和前内侧切口 最少皮肤间隔78cm 注意腱旁组织的保护,手术治疗方式的选择,A型、B型：钢板、螺丝钉 C1、C2 型：无胫骨干骨折 间接复位、薄型钢板 伴胫骨干骨折 联合外固定架治疗 C3型：限制性内固定联合外固定架 不能整复的骨折：截肢术或关节融合术,根据病人的具体情况定：AO分类有指导意义,Pilon 骨折术前准备,拍摄健侧踝关节X线片作为对照 绘制骨折复位草图 描绘合适内固定物的理想位置 分解成一系列目的明确的手术步骤 每一步都应有备用方案,Pilon 骨折的手术操作步骤,肢体长度的恢复,先复位固定
7、腓骨骨折，起支撑模板作用 有助于恢复肢体长度、力线、稳定性 也有助于改善软组织情况 内固定物 多用1/3弧钢板 较高位骨折，可使用动力加压钢板 应注意侧方移位的预防 胫骨严重短缩可用AO骨折牵开器，同时行植骨,对于粉碎性腓骨骨折是否先行手术整复尚有争议,AO 骨折牵开器的使用,应用范围：用于胫骨短缩、干骺端粉碎性骨折、腓骨粉碎性骨折 原 理：通过增加软组织的张力来恢复肢体长度和力线 螺钉位置： 一枚垂直胫骨干、平行于关节面，另一枚位于距骨或跟骨，要求达到对侧骨皮质，但不能穿透,Pilon 骨折的骨移植,时间：初次手术复位就应骨移植填充缺损 作用：有助于稳定固定，促进骨质愈合、纠正 成角畸形 来
8、源：自体髂骨、骨的替代品等,外固定架的应用,适应症：严重软组织损伤、粉碎骨折不能行ORIF 治疗 优点： 易于使用、不影响对伤口的观察、不需 要切开软组织而间接复位骨折及恢复肢 体长度、力线,外固定架安置及主要类型,种类： 跨关节不可调式 跨关节可调式 非跨关节式,外固定架安置及作用机理,利用韧带的牵拉作用使嵌插的干骺端复位、稳定骨折端、植骨易于融合 可为胫距、胫跟或二者结合 固定针应在一直线上，否则易导致松动和针道感染 联合第I、V跖骨穿针，可避免出现马蹄足畸形,伴有严重软组织伤的AO A型外固定架治疗,特点：关节面平整、干骺端分离移位 对策：以水平针为参考，恢复胫骨干力线,以水平针为参考，
9、旋转足部可以复位骨折远端,伴有严重软组织伤的AO A型外固定架治疗,伴有严重软组织损伤的AO C2型外固定治疗,通过有限内固定将骨折远端转化成为关节面平整的整体；螺钉位于关节软骨下以利于植入水平位针,软组织损伤严重的AO C3型骨折外固定治疗,特点：关节面及干骺端粉碎性骨折，并延伸到胫骨干 对策：水平参考针置于跟骨，位于骨折上方23cm、垂直 于胫骨干的平面为稳定复位的基点,干骺端和骨干间的固定,原则： 内侧稳定固定，预防内翻畸形 固定物：钢板固定，外固定架，内、 外联合固定,钢 板 固 定 钢板形态应与内侧皮质形态一致 依骨折形态来选择：蛇形钢板、T形钢板 、1/3、1/2弧形钢板、动力加压
10、钢板,钢板固定腓骨骨折，起支撑模板作用,AO C型骨折 钢板固定,AO A型骨折钢板内固定治疗,AO C2型骨折钢板内固定治疗,AO C2型骨折单纯外固定架治疗,AO C3型骨折 伴胫骨干骨折,有限内固定加外固定,腓骨内固定加外固定 避免了进一步加重软组织损伤 减少皮肤坏死、感染、延迟闭合伤口的机会 主要用于严重软组织伤、粉碎性嵌插性骨折不能行ORIF治疗的病例,AO C2 型骨折 有限内固定外固定,伤口的闭合和包扎,内置引流管 逐层闭合 避免用皮肤缝合器 不能一期闭合伤口的指标 相对指标 水泡形成等 绝对指标 毛细血管充盈差、皮瓣变白 必须有软组织覆盖骨质和内固定物 皮肤坏死应行软组织移植，
11、多用游离皮瓣,Pilon 骨折术后护理,治疗方式决定护理范围 石膏或支具固定 踝关节维持90o位置 患肢抬高23天 外固定架 针道消毒 局部和全身用抗生素，抗凝治疗 早期功能锻炼 不负重行走 负重行走,六、Pilon 骨折治疗后的评价,骨折复位放射学评价标准,临床治疗结果评价标准,1、解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位小于1mm；大后侧碎片向近侧移位小于2mm；无距骨移位。 2、复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；外踝向后移位25mm；大后侧碎片向近侧移位25mm；无距骨移位。 3、复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位大于5mm或后踝移位
12、大于5mm；距骨移位。,Pilon 骨折复位放射学评价标准（Burwell-Charnley ，1965）,Tometta主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面来评价Pilon骨折临床治疗结果。 1、优：无疼痛；背屈大于5，跖屈大于40；成角畸形小于3。 2、良：间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈05，跖屈3040；外翻成角畸形35，内翻小于3。 3、可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈53，跖屈2530；外翻58，内翻35。 4、差：顽固性疼痛；背屈小于5，跖屈小于25；外翻大于8，内翻大于5。,Pilon 骨折临床治疗结果评价标准（Tometta,1993年）,Pilon 骨折并发症,早期并发症：感染、伤口哆开、水肿、皮 肤坏死 晚期并发症：骨不连、畸形愈合、创伤性 关节炎、慢性骨髓炎,Pilon 骨折合并血管神经损伤,晚期并发症创伤性关节炎,Pilon 骨折的预后,骨折的复位程度和预后有最直接的关系 其他影响因素： 是否为开放性骨折 骨质缺损的程度 伤前是否有其它合并疾病 术者的经验 其他系统的伴随伤,不能修复重建的Pilon 骨折,截肢术：可以在创伤早期进行 “切除一个无用的肢体是技术战胜理智的胜利” 关节融合术：一年以后考虑,谢谢!,