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1、第一节 概述,境 界,上界-枕外隆凸、上项线 下界-尾骨尖 两侧界-斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后襞、腋后线、髂嵴后份、髂后上嵴,分 区,项区 胸背区 腰区 骶尾区,棘突 骶管裂孔、骶角 尾骨 髂嵴、髂后上棘 菱形区 肩胛冈 肩胛骨下角 第12 肋 竖脊肌,体表标志,第二节 软组织,皮肤 浅筋膜 深筋膜 背肌 血管神经,皮肤 浅筋膜,皮神经,浅层结构,项区：枕大神经 第3枕神经 胸背区和腰区：臀上皮神经 骶尾区：臀内侧皮神经,深筋膜,项区,胸背区和腰区,浅层 深层：项筋膜,浅层 深层：胸腰筋膜,骶尾区,胸腰筋膜,上续项筋膜 内侧附于胸椎棘突和棘上韧带 外侧附于肋角 在胸背区薄弱，覆于竖脊肌表
2、面 向下至腰区增厚，分前、中、后三层,胸腰筋膜,前层（腰方肌筋膜）：位于腰方肌前面 中层：位于竖脊肌与腰方肌之间（腰肋韧带） 后层：覆于竖脊肌后面,腰方肌（鞘）,竖脊肌（鞘）,肌层,斜方肌、背阔肌,夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌,竖脊肌、横突棘肌、横突间肌,三层,听诊三角（肩胛旁三角）,内上界：斜方肌的外下缘 外侧界：肩胛骨脊柱缘 下界：背阔肌上缘 底：第六肋间隙 意义：背部听诊呼吸音 清楚的部位,枕下三角,内上界：头后大直肌 外上界：头上斜肌 外下界：头下斜肌 底：寰枕后膜和寰椎后弓 浅面：夹肌、半棘肌 枕大神经 内容：枕下神经 椎动脉第三段,腰上三角,内侧界：竖脊肌外侧缘 外下
3、界：腹内斜肌后缘 上界：第12肋 底：腹横肌起始部的腱膜 内容：肋下神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经,腰疝,腰下三角,下界:髂嵴 外侧界:腹外斜肌后缘 内侧界:背阔肌前下缘 底：腹内斜肌,腰疝,深部的血管和神经,动脉：项区,枕动脉 颈横动脉 颈浅动脉 肩胛背动脉 椎动脉,椎动脉：分四段,第一段：自起始处至穿第6颈椎 横突孔以前 第二段：穿经上6个颈椎横突孔 第三段：经枕下三角寰椎上面 的椎动脉沟 第四段：颅内段,神经,脊神经后支（31对） 内侧支 外侧支 副神经 胸背神经 肩胛背神经,腰神经后支的行程,骨纤维孔-横突间肌内侧分支 内侧支 外侧支,骨纤维孔（脊N后支骨纤维孔）,位置: 椎间孔的后外
4、侧，开口向后,构成:,上外侧界:横突间韧带的内侧缘 下界:下位椎骨的横突 内侧界:下位椎骨上关节突的外侧缘,通过:脊N后支,骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管）,位置:乳突与副突间的骨沟处 构成:前壁-乳突副突间沟 后壁-上关节突副突韧带 上壁-乳突 下壁-副突,通过:腰神经后内侧支,三角肌区及肩胛区,肌腱袖（肩袖）,冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用，称肌腱袖，又称肩袖。,肩胛动脉网,肩胛背动脉,肩胛上动脉,旋肩胛动脉,背区浅层结构和肩胛区 骨性标志：枕外隆凸、乳突、第七颈椎棘突、肩胛冈、 肩峰 要解剖出的结构 脊神经
5、后支（解剖出2支） 枕大神经和枕动脉 斜方肌和背阔肌 腰上三角 腰下三角 肩胛提肌和菱形肌 竖棘肌 冈上肌、冈下肌 小圆肌、大圆肌 肩胛上动、静脉、肩胛上神经,第三节 脊柱,椎骨的形态 一般形态 各部椎骨的特点 椎骨间的连结 椎体间的连结 椎弓间的连结,椎骨的一般形态,椎体 椎弓 椎孔椎管 椎间孔：脊神经及血管,椎弓根 椎弓板,棘突1个 横突l对 关节突2对,椎体,椎弓根,上关节突,椎孔,横突,椎弓板,棘突,棘突,横突,椎体,上关节突,下关节突,突起,椎下切迹,椎上切迹,椎间孔,横突孔,椎体,上关节突,椎弓,椎孔,棘突,（1）颈椎,椎体较小,呈椭圆形 椎孔大，呈三角形 上下关节突关节面水平位
6、横突有孔，称横突孔 第26颈椎棘突短而分叉 第37颈椎上面侧缘有椎体钩 第6颈椎横突前结节明显，称颈动脉结节,钩椎关节：椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接形成,各部椎骨的主要特征,前结节,横突孔,上关节凹,后弓,前弓,后结节,椎孔,第1颈椎呈环状寰椎,椎动脉沟,齿突凹,无椎体、棘突、关节突,齿突,上关节面,横突孔,椎弓,椎孔,棘突,第2颈椎有齿突枢椎,（2）胸椎,上肋凹,下肋凹,横突肋凹,胸椎棘突呈叠瓦状排列,椎体渐大 椎孔大，呈三角形 上下关节突关节面冠状位 上下肋凹与肋头相关节 横突肋凹与肋结节相关节 棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列。,下肋凹,上肋凹,横突肋凹,上关节突,椎体,横突,
7、椎弓根,椎弓板,棘突,椎孔,椎体,棘突,下关节突,上关节突,横突,（3）腰椎,椎体大，呈肾形 椎孔小，呈三角形 上下关节突关节面呈矢状位 棘突宽而短,呈板状,水平向后 棘突间隙较宽，可作腰椎穿刺,乳突,副突,(4)骶骨,骶骨呈三角形，底向上，尖向下，前面凹陷，后面隆凸,岬,骶前孔,横线,上关节突,尾骨,骶管,上关节突,骶后孔,耳状面,骶管裂孔,骶角,尾骨,（5）尾骨,由34块退化的尾椎长合而成,椎骨常见变异,椎骨数的变化：各部椎骨相互移行处的变异 腰椎骶化、骶椎腰化 半椎体和椎体融合 脊柱裂：两侧椎板不相融合(S1.2,L5),椎骨间的连结,（1）椎体间的连结,椎间盘 前纵韧带：防止脊柱过度后
8、伸 椎间盘向前脱出 后纵韧带：限制脊柱过度前屈 钩椎关节,纤维环 髓核,椎间盘,前纵韧带,后纵韧带,前纵韧带,后纵韧带,髓核,纤维环,（2）椎弓间的连结,黄韧带,棘间韧带,横突间韧带,棘上韧带,项韧带：在颈部，从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的弹性膜层,关节突关节,项韧带,黄韧带,棘间 韧带,棘上 韧带,关节突 关节,椎骨与颅骨的连结,寰枕关节 寰枕前、后膜 覆膜 齿突尖韧带 翼状韧带,齿突,寰枢正中关节,寰椎横韧带,寰枕 关节,寰枢外 侧关节,齿突尖韧带,翼状韧带,覆膜,寰椎横韧带,覆膜,椎骨与肋骨的连结 腰骶连结 骶尾关节,脊柱整体观,前面观 后面观 侧面观：生理弯曲,运动,生理弯曲的意义
9、 仰卧时：高点-C3、4，L3 低点-T6,S 对局麻药流向的影响：L2、3-T6 L4、5-S,第四节 椎管及其内容物,构成:椎孔、骶管 椎管壁的构成： 前壁-椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带 后壁-椎弓板、黄韧带、关节突关节 两侧壁-椎弓根、椎间孔,一、椎管,椎管腔形态: 颈上部-近圆形 颈下部-三角形 胸段-圆形 腰段上、中部-近圆形 下部-三叶形 骶段-扁三角形 狭窄：C7 T46(最窄) L4 交通: 上端-经枕骨大孔通颅腔 下端-终骶管裂孔 外侧-经椎间孔与椎管外面相交通 前后-经骶前、后孔与骶骨外面相交通,二、椎管的内容物,脊髓被膜 被膜间隙 脊神经根 脊髓 血管 结缔组织,被膜,
10、硬脊膜：厚而坚韧 寰枕区最厚，向下依次变薄 硬脊膜囊 脊髓蛛网膜：薄而透明 根蛛网膜 蛛网膜绒毛 软脊膜：深入沟裂 软脊膜前纤维索（前正中裂） 软脊膜后纤维索（后正中沟） 齿状韧带,齿状韧带,软脊膜增厚向外侧突出，形成齿状韧带，介于脊神经前后根之间，可维持脊髓的正常位置,被膜的血管、神经,血管：营养脊神经的节段 性的根动脉分支 神经：脊神经的脊膜支,被膜间隙,硬膜外隙,位置：位于硬膜囊与椎管壁之间的窄隙，上附于枕骨大孔边缘，下终于骶管裂孔，由骶尾背侧浅韧带封闭 交通：经椎间孔通椎旁间隙,硬膜外隙与颅内不相通,内容： 脊神经根 脂肪 椎内静脉丛 椎外静脉丛 淋巴管,分部：脊神经根为界 前（腹侧）
11、间隙 后（背侧）间隙 左、右侧间隙（根间隙）,特点：呈负压(胸段显著),容量：100 ml 骶管为20-30ml 每节约为1.5-2ml,纤维隔：前、后、左、右,硬膜外麻醉特点,阻滞神经：脊神经 局麻药扩散影响因素： 脂肪量 纤维隔 纤维索（骶管麻醉）,硬膜下隙,位置：硬脊膜与蛛网膜之间 特点：与脊神经外膜内的组织间隙相通 有少量组织液 极窄（潜在性间隙） 意义：可引起广泛阻滞,蛛网膜下隙,位置：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间向上经枕骨大孔与颅内间隙相通，向下达第2骶椎高度，向两侧在脊神经根周围形成脊神经周围隙,内容：脑脊液,应用：脊麻、抽取脑脊液（化验、减低颅压）,蛛网膜下隙在L1-S2高度扩大
12、形成终池,坐位时,由于重力作用可充胀，前后径增至15mm,蛛网膜下隙两侧伸出的囊套状突起，包绕脊神经的前、后根，如将墨汁注入，可蓄积于此，称”墨套”,软脊膜下隙（His间隙）,位于软脊膜与脊髓实质之间的潜在腔隙,若药液注入可引起突然昏迷,若软膜破裂，药液进入脑脊液，可引起高位或全脊髓麻醉,脊神经根,行程和分段 蛛网膜下隙段 硬膜外隙段 与脊髓被膜的关系 硬根膜 根蛛网膜 软根膜 与椎间孔和椎间盘的关系 硬膜外段在椎间孔处易受压 椎间盘突出-压迫脊神经根,脊髓,终丝：脊髓L1平面以下延续为 无神经组织的细丝,前后稍扁的圆柱体，有2个膨大 颈膨大：C4T1 腰骶膨大：T12S3,脊髓圆锥,外形,前
13、角 后角-头、颈、基底 侧角（T1L3） 中间带 灰质前连合 灰质后连合,网状结构：后角基部外侧与白质之间，灰、白质混合 交织,白质： 前索、外侧索、后索、白质前连合,中央管,灰质,中央灰质,内部结构,脊髓的动脉,椎动脉脊髓前、后动脉 节段性动脉,第三胸椎骨折,第四胸节损伤,例如：病人的乳头平面感觉障碍,三、脊髓节段与椎骨的对应关系,C1 C4 （） 与同序数椎骨相对 C5 T4 （1） 与同序数的上1节椎体相对 T5 T8 （2） 与同序数的上2节椎体相对 T9 T12 （3） 与同序数的上3节椎体相对 L1 L5（T10 12) 与第10 12胸椎相对 S1 Co （L1） 与第一腰椎相对
14、,第五节 椎管内麻醉穿刺入路层次,硬膜外隙的阻滞麻醉 蛛网膜下隙的阻滞麻醉 骶管的阻滞麻醉,硬膜外隙阻滞麻醉,侧卧位 坐位 俯卧位,体位：,穿刺入路,1.后正中穿刺法：,进针点：脊柱后正中线，相邻椎骨间 层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带 优点：简单易行，损伤小，易控制麻醉平面 硬膜外连续麻醉可延长麻醉时间 缺点：老年人不易，腰椎疾患者不宜 效果：以控制体位为方法，控制麻醉平面 以刺激皮肤为方法，检查麻醉平面 注意：麻醉范围内的感觉消失，运动也障碍,棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,2.旁正中入路,进针点：正中线外侧1.52.0cm 方向：前内方 层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、背
15、阔肌腱膜、 竖脊肌、椎板间隙、黄韧带 适应点：棘上韧带钙化，正中线入路困难者 缺点 ：不易掌握,背阔肌腱膜 竖脊肌,胸椎椎管穿刺,蛛网膜下隙阻滞麻醉,2.旁正中入路：皮肤、浅筋膜、深筋膜、背阔肌腱膜、 竖脊肌、椎板间隙、黄韧带、硬膜外隙、硬脊膜、硬膜下隙、蛛网膜、蛛网膜下隙,1. 正中入路：皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙、硬脊膜、硬膜下隙、蛛网膜、蛛网膜下隙,骶管阻滞麻醉,体位：俯卧位、侧卧位、胸膝卧位 标志：骶骨角 入路：骶管裂孔 方向：三个角度 层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、 骶尾韧带 注意：不能过深（防止进入硬膜囊） 考虑 经骶后孔入路,枕骨大孔穿刺,适应：颅内压增高、椎管阻塞、腰部路径感染 定位：寰枕间、寰枢间 深度：儿童34cm 成人4-6cm 方向：指向眉间 层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、项韧带、寰枕 后膜、硬脊膜、蛛网膜、小脑延髓池 注意：不能偏离正中线，至枕骨大孔时进针少、慢， 脑脊液不能自行流出、需抽取 特点：危险，操作不方便,Thats over, thank you!,