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1、查 房 教 案,查房题目：异位妊娠 主查教师及职称：陈正雯护师 教学时数：1学时 授课方式 ： 床边+座谈 授课对象：全院外科系统护士+护生 授课时间：2009年7月1日下午3时,查 房 目 标,掌握异位妊娠病人的评估内容、技能 掌握异位妊娠的临床表现 能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的主要问题，并提供针对性和有效的护理措施 掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理 熟悉异位妊娠治疗，了解异位妊娠的治疗进展,重点分析内容,病史收集是否完整，措施是否得当 案例阳性症状、体征的分析讨论 异位妊娠的治疗 现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析 下阶段的治疗及护理要点,查房内容及时间分配,病史汇报（1
2、0分钟） 护理评估（10分钟） 讨论分析（30分钟） 小 结 （10分钟）,进 入 查 房 什么是异位妊娠？,概 述（1）,定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。,概 述（2）,分类,概 述（3）,病因： 1、输卵管炎症 2、输卵管手术史 3、宫内节育器 4、输卵管解剖异常 5、输卵管发育不良或功能异常 6、其它,概 述（4）,病 理： 1、孕卵种植于输卵管，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血 2、输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育,概 述（4）,结 果： 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性异位妊
3、娠 腹腔妊娠,病 史 汇 报,一般资料: 患者，10床，谢敏，女性，34岁，已婚，临海市小芝镇中心卫生院护士，住院号：00407314 。,病史摘要（1）,主诉：停经43天 现病史：患者平素月经规则，周期28-30天，经期5-7天，量约50ml，色红，无痛经及白带异常史。末次月经2009.5.12，性状如常。患者停经38天时在当地医院查尿妊娠试验阳性，B超示:“宫内、宫外未见孕囊”（未见报告）,无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻,无阴道异常流血、流液,建议先观察,期间患者复查B超数次,提示均同前。6.25临海市妇幼保健院复查B超示:宫内未见孕囊,故为求进一步治疗来我院,查血-HCG：3005.7mIU
4、/ml。门诊拟“异位妊娠”收住入院。 发病以来，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无明显变化。,病史摘要（2）,既往史：3年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术,术后愈合佳,有青霉素过敏史,否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按计划预防接种。 个人史：出生于临海，大学文化，护士，否认疫源疫区疫水接触史，否认毒物、射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好，性格随和，否认不洁性生活史。 月经婚育史:平素月经规律，无异常白带及阴道流血史。28岁结婚，丈夫体健，育1-0-2-1，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，1妹体健，否认两系三代家族
5、遗传及传染性病史。 社会心理评估：家庭经济尚可，家属都比较关心。,入院时评估,1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。 2.停经43天。 3.查体：T37，P 80次/分,R20次/分, BP114/79mmHg，心肺(-)，腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音35 次/分 妇检：外阴(-)，阴道畅,宫颈肥大,尚光滑，宫颈举痛(-),子宫前位,常大,质软，无压痛，双侧附件区压痛(-)，未及明显包块。 4.辅助检查：6.20自测尿TT阳性；子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院)血-HCG：3
6、005.7mIU/ml。,该病例的关键信息,1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。 2.主诉:停经43天。 3.辅检：6.20尿TT（+）；子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院)血-HCG：3005.7mIU/ml。 4.担心疾病预后，存有忧虑心理。,思 考,1、该病例初步诊断？ 2、诊断依据？ 3、,异位妊娠的临 床 表 现,（一）症状 1、停经 2、腹痛 3、阴道流血 4、晕厥与休克,回顾一下,（二）体 征,腹部体征：下腹压痛 反跳痛 肌紧张 移动性浊音 肿块形成 盆腔体征：妇科检查阴道 后穹隆 宫颈举痛
7、子宫后方或患侧附件压痛、肿块,诊断及特殊检查,典型病史 妇检 HCG测定 B超 阴道后穹窿穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,阴道后穹窿穿刺,结合该病例讨论：,停经史? 阴道出血? 腹痛? 其它？,本病例支持异位妊娠的诊断有：,1、病史：停经43天；有流产及异位妊娠手术史（结合病因） 2、尿TT试验：阳性 3、血-HCG化验： 2009.6.25本院血-HCG3005.7mIU/ml。 4、子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.,分 析 讨 论,1、可以确诊为异位妊娠吗？ 2、若不能确诊，还需哪些进一步检查？ 3、正常妊娠的血-HCG值此时应该
8、是多少？有怎样的规律？,进一步确诊：,复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均质偏厚。 6月26日 复查血-HCG 3737.4mIU/ml。 初步诊断：异位妊娠 请问：1、该患者入院时的护理问题及措施？ 2、异位妊娠如何治疗？,入院时的护理问题及措施,1 知识缺乏 与缺乏相关的疾病知识有关 2 恐惧 与可能的危险及未知的预后有关 3 大出血的潜在危险 与输卵管妊娠可能所致的腹腔大内出血有关,讲解疾病相关知识，告知手术及非手术的相关注意事项。 循序渐进地介绍治疗（包括手术、非手术）的目的、注意事项。 加强健康宣教。,知识缺乏,恐 惧,加强与病人沟通，鼓励病人说出心理感受，评估恐惧的程度。
9、耐心解释手术治疗的意义，以取得病人理解和合作。 与社会及家庭相互配合，从多方面给病人以关心和心理支持。 请治愈的同类病人进行现身说法，互相交流内心感受及护理中遇到的问题，消除恐惧、焦虑，积极主动地配合治疗护理。 指导病人正确使用减轻焦虑的方法：深呼吸，肌肉放松，听音乐，与他人交流等。 观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。,密切监测生命体征的变化，阴道出血量，腹痛，定时作血红蛋白的测定和红细胞计数，警惕大出血休克的征象 饮食宜高蛋白高维生素适量粗纤维，多进新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，忌用力解大便，必要时应用缓泻剂。 注意休息，避免重体力劳动，避免跑跳提拉重物等腹压增高的动作。,大出血的潜在危
10、险,异位妊娠的治 疗（1）,根据病情缓急，采取相应处理。 大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进行手术。 无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗。,治 疗（2）,输卵管切除术 手术治疗 保守性手术 期待疗法 非手术治疗 药物治疗：MTX、中药等,治 疗（3）,手术治疗 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血-HCG处于高水平，附件区大包块等） 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌证者,治 疗（4）,期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血-HCG000mIU/ml，且继续下降 无腹腔内出血,治 疗（5）,药物治疗 无药物禁忌证 未发生破
11、裂或流产 包块小于4cm 血-HCG2000mIU/ml,本病例诊疗经过（1）,6月25日入院告知，一级护理，普食，测BPqd,注意腹痛、阴道出血。完善各项检查。病情告知后要求先期待疗法，确诊后保守治疗。 6月26日复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均质偏厚。血-HCG3737.4mIU/ml。予MTX50mg肌注。 6月29日复查血常规、血-HCG5738.9mIU/ml。,常用药物-甲氨蝶呤（MTX）,作用机理、副作用 治疗方法 注意事项,甲氨蝶呤（MTX）,MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，
12、副作用小，也不增加以后的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。 副作用：胃肠道反应 肝肾功能损害 骨髓抑制,甲氨蝶呤（MTX）用法,全身用药：肌肉注射 局部用药：1、B超下介入治疗 2、腹腔镜下药物直接注入,讨 论 分 析,MTX用药时： 1、操作者如何做好自身防护？ 2、肌注时进针深度？ 3、用药前后如何做好与患者的沟通和告知 4、操作后安培及注射器具的正确处理 5、用药后多久复查血-HCG？下降多少有效？ 6、若患者用药几天后出现腹痛，应考虑什么？如果不是宫外孕破裂呢 ？,应用甲氨蝶呤的日常护理,按化疗护理常规护理： 饮食、休息宣教 保持口腔清洁、注意个人卫生 定期复查血常规
13、和肝肾功能 心理护理,异位妊娠非手术治疗期间的健康教育,1、卧床休息，多饮开水，进食清淡易消化食物，保持大便通畅，避免增加腹压的动作，如突然改变体位、按压腹部、用力解大便、打喷嚏等。 2、严密观察生命体征变化，及面色、出血，重视患者的主诉。 3、保持会阴清洁。,4、如有突然腹痛、面色苍白等，立即报告医生查有无内出血，如需急诊手术做好急诊手术准备。 5、注射MTX患者按化疗护理常规护理。 6 、定期复查血-HCG，必要时复查B超。 7、做好心理护理。,本病例诊疗经过（2）,6月29日 17：50 诉下腹痛，伴胸闷，大汗淋漓,？ ？ ？,病人保守治疗期间，如当你值班时，遇到病人诉突然腹痛、肛门坠胀
14、感、面色苍白 该患者发生什么情况? 该如何处理？,1,评估：面色苍白、肢体湿冷、脉搏细速、血压下降 初步判断：异位妊娠破裂腹腔内出血 立即通知医生,异位妊娠破裂出血紧急处理：,1.平卧、保暖 2.建立静脉通路 3.吸氧 4.心电监护，观察生命体征变化 5.心理安慰 6.抽血交叉及血型 7.做好急诊术前准备，禁灌肠 8.术后同一般腹部手术护理,本病例诊疗经过（3）,6月29日17：50 立即予吸氧、建立静脉通路、心电监护、报告医生。病情告知后拟行急诊腹腔镜探查术，积极予术前准备。予心理护理。 6月29日19:00 送手术室。在全麻腹腔镜下行左侧输卵管切除术，腹腔内出血1000ml。手术经过顺利。
15、术后给予吸氧、心电监护、留置导尿、抗感染，止血、补液、预防性止痛止吐等治疗。 6月30日 切口红光照射；复查血常规、血-HCG。 7月1日 停导尿，改半流质饮食。,现阶段治疗护理评估,现阶段评估：精神好，切口愈合佳，胃纳尚好，无腹痛腹胀，大便未解，停导尿管后排尿无殊，下床活动后无不适，心情愉快，可择日出院。 现阶段护理评估：已解决的护理问题有：恐惧；大出血的潜在。护理目标部分实现的护理问题：知识缺乏。新增的护理问题：知识缺乏，主要是出院后相关健康指导。,1,手术治疗 保守治疗,出院指导,异位妊娠手术治疗后的出院宣教,饮食（结合该病例） 休息、活动 保持乐观情绪，避免精神过度紧张 禁止性生活及盆
16、浴1个月，避孕 腹部切口愈合后可淋浴。 出院复查,异位妊娠保守治疗后的出院宣教,饮食 休息、活动 禁性生活及盆浴1个月，保持会阴清洁 未生育者术后第一次月经干净后3-7天内可行通液术，确认通畅后可试孕，停经后应检查排除异位妊娠；无生育要求者应采取避孕套避孕以防再次异位妊娠 如有腹痛及时就诊 复诊,治疗护理新进展,中药治疗 氟尿嘧啶 米非司酮 子宫动脉栓塞术 射频消融术,其它妊娠,宫角妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 宫内宫外复合妊娠 重复异位妊娠,小 结,通过查房掌握异位妊娠的临床表现；理解所实施护理措施的作用并对异位妊娠病人能正确实施护理；了解异位妊娠的主要治疗方法；掌握异
17、位妊娠内出血的急救处理；会对异位妊娠病人进行健康指导。,1,妇科：陈正雯,谢谢,） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr） 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃
18、炎分类 慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少
19、，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性
20、疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。
21、幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,