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1、5)PPI test 名称建议用PPI诊断性治疗比较好。有反流症状病人的PPI test敏感度可达100%,烧心病人用PPI test诊断的敏感度为75%,特异度为55%。对于PPI test中的PPI选择,我们要使用抑酸作用较强和疗效稳定的PPI,剂量应该偏大,通常为常规剂量的2倍,时间定在7天比较合适。 6)启动治疗和维持治疗的用药均首选PPIs。 7)雷贝拉唑具有抑酸迅速和疗效稳定的优点,在GERD 的诊断和治疗中有较大优势。,2007年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在中华消化杂志上发表了国内首个胃食管反流病治疗共识意见。规范胃食管反流病治疗剂量和疗程，并提出质子泵抑制剂（P
2、PI）疗法为胃食管反流病的推荐疗法。,定 义,胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病,GERD的类型及定义,非糜烂性反流病（Non-erosive reflux disease，NERD）：是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损 糜烂性食管炎（Erosive esophagitis，EE）：是指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为AD级 Barrett食管（Barretts esophag
3、us，BE）：是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代,反流症状群,与反流相关的症状称反流症状群 反流的典型和常见症状是烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下 1 种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等 烧心是指胸骨后烧灼感 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适症状 反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响？就不作为GERD的诊断依据，在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定,GERD的诊断,根据GERD症状群做出诊断 典型的烧心和反流症
4、状，临床上可考虑是GERD 有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘 上消化道内镜检查 由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，上胃肠道内镜检查能够有效地缩短诊断时间 ？,GERD的诊断,诊断性治疗 对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗 质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗（PPI试验） 已经证实是行之有效的方法 建议用标准剂量的PPI，2次/d，疗程12周 如服药后症状明显改善, 则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善
5、不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断 胃食管反流证据的检查 X线及核素检查 24小时食管pH监测 24小时食管pH监测的意义在于证实反流的存在与否。在糜烂性食管炎其阳性率80，NERD患者的阳性率为50 75 其他,GERD的治疗,治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症 GERD的治疗包括以下几方面 改变生活方式 药物治疗 手术治疗 内镜下治疗,抑制胃酸分泌,是目前治疗GERD的基本方法 抑制胃酸的药物包括H2-受体拮抗剂（H2RA）和PPI等 分初始治疗和维持治疗2个阶段,抑制胃酸分泌,初始治疗 基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势，治疗EE应当首选标准剂量的PPI，
6、部分患者症状控制不满意时可加大剂量 PPI治疗EE的内镜下愈合疗效4周、8周分别约为80%和90% 应用PPI治疗GERD的食管外症状（如反流性咽喉炎等）对大部分患者有一定疗效,抑制胃酸分泌,维持治疗： 控制症状、预防并发症。 GERD需要维持治 疗。以PPI标准剂量维持治疗，半年后 随访80%以上的患者仍可维持正常 按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症 状，出现时用药，持续使用至症状缓解,总 结,大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治疗得到控制 当患者对药物治疗无效时，应当重新考虑诊断是否正确 适时调整药物及其剂量是提高GERD疗效的重要措施之一 手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后
7、再慎重做出决定,诊断治疗胃食管反流病的主要三步骤： 1.根据烧心、反流等典型胃食管反流病症状，对疑诊为胃食管反流病患者进行PPI经验性治疗，为期1-2周 2.在确定为胃食管反流病后，患者应接受规范的8周初始治疗疗程。推荐采用PPI标准剂量 3.根据不同患者的情况提醒进行维持治疗以巩固疗效，预防复发,我国GERD治疗共识意见出台背景,1995年美国胃肠病学会发表了胃食管反流病(GERD)诊治指南,并于1999年和2005年两次更新。2003年新加坡举行的亚太地区消化疾病周通过了亚太地区GERD诊治共识， 2006年更新。考虑我国的实际情况，经中华医学会消化病学分会动力学组有关专家结合内外有关文献
8、,反复讨论, 提出了GERD治疗共识意见,共识意见的意义,GERD治疗共识意见进行循证医学实践的产物 共识意见是循证医学概念普及和推广的手段 共识意见可以帮助人们更加恰当地进行循证医学实践 我国共识意见仅限于治疗方面,循证医学,证据分类 类:强有力的证据来自至少1篇已发表的系统性综述,包含多项设计良好的随机对照临床试验 类:强有力的证据来自至少1项已发表的设计合理的随机对照临床试验 类:证据来自已发表的设计良好的非随机对照临床试验。 类:证据来自设计良好的多中心非实验性研究,或为权威意见,或来自专家共识,胃食管反流病症状 “我们了解的非常少”,“与了解疾病相比，我们了解的症状却非常少”,Kom
9、aroff AL, Ann Int Med 2001,胃食管反流病的典型 与非典型症状 ！？,胃食管反流病定义,有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome的症状和/或并发症的一种状态 蒙特利尔全球共识,胃食管反流病定义,以下几种：（或者说有其中一条即可诊断） 1、有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome 2、有胃内容物反流证据（食管pH值测定、电阻抗） 3、有反流引起食管损伤的证据（内镜、放大内镜、组织学、电镜） 4、弱酸或气体反流只要造成典型症状也纳入诊断 蒙特利尔全球共识 2006,何谓典型症状,烧心 胸骨后烧灼感，向上弥漫 偶尔上腹痛 胸痛 排除心源性 反胃（反
10、刍） 苦味或酸样物质反流到口,The American College of Gastroenterology 2000,症状,有人讲根治GERD是困难的，也就是说我们也只能应付troublesome，因为有就医行为的病人应该都有troublesome ， （这是主观主观感受和生活质量）,烧心,烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对“烧心（heartburn）”的描述可以追溯到公元200年，罗马医师盖伦(Galen)首先在基于观察到食管疾病常常有酷似心脏病而提出这一术语 Stedmans医学大词典对烧心的定义是“指由酸性胃液反流至食管的下末端引起居于胸部中间、胸骨附近的烧灼感。因而“烧心”这一
11、症状是伴有食管酸暴露的病史 Modlin IM, Moss SF, Kidd M, Lye KD. Gastroesophageal reflux disease: then and now. Clin Gastroenterol 2004;38(5):390402.,胸痛,“胸痛”则被描述为居于胸骨中间区域紧缩或压榨样痛。当心脏的原因被除外，这个症状则被命名为非心性胸痛（NCCP) 非心性胸痛只有当除外胸部骨骼肌肉和内脏的病因才考虑是食管源痛。因此食管源痛为一种源于食管的有害感觉，临床需要与心绞痛鉴别 Heartburn . The American Heritage Stedmans Me
12、dical Dictionary, 2nd ed., vol. 1. Boston: Houghton Mifflin, 2002:924. Rothstein R, Toor A. Evaluation of the patient with noncardiac chest pain. In: Orlando RC, Feldman M, eds. Atlas of Esophageal Diseases. New Orleans: Current Medicine, 2002:7892.,已证实相关 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征可能相,胃食管反流
13、可能相关食管外合并症,1. 颊部烧灼 12. 中耳炎 2. 咽干或咽红 13. 环咽部功能紊乱 3. 咽后壁炎 14. 颈侧痛 4. 梅核气 15. 斜颈 （Sandifers yndrome） 5. 喉痉挛 16. 吸入 6. 声嘶哑 17. 慢性咳嗽 7. 失声 （Losing voice） 18. 复发性呼吸道病 8. 声门肉芽肿 19. 肺脓疡 9. 声带结节 20. 肺纤维化 10. 窒息感 21. 哮喘 11. 声门下狭窄 22. 非心性心绞痛,可能相关,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD相关肺疾病的诊断方法 Methods for diagnosis of ga
14、stroesophageal reflux disease (GERD)-related pulmonary disease,Next table | Tables, figures and videos index,2005年中华医学会呼吸分会哮喘学组颁布的咳嗽的诊断与治疗指南,建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代PNDs 慢性咳嗽诊断流程的具体步骤 之一：拟诊胃食管反流性咳嗽时可做24 h 食管pH 值监测,咳嗽的常见原因（除外ACE抑制剂） Common causes of chronic cough* (excluding ACE inhibitors),From the foll
15、owing article Gastroesophageal reflux and chronic cough Susan M. Harding GI Motility online (2006) doi:10.1038/gimo77 BACK TO ARTICLE,呼吸并发症与胃食管反流病的关系 Association Between Gastroesophageal Reflux and Respiratory Complications,麻醉后吸入性肺炎 Simpson (1847) 肺疾病与食管缺陷 Mermod (1887) 支气管收缩反射与胃扩张 Bray (1935) Mende
16、lson syndrome Mendelson (1946) GER和溃疡的关系 Cherry and Margulies (1968),烧心症状指数与内镜下发现的比较,症状指数（）,患者数（n67）,Weiner et al. Am J Gastroenterol 1988,不同GERD组患者24hr食管pH检测的异常率,患者（）,Martinez et al. Aliment Pharmacol Ther 2003,Cervero F, Laird JM. Visceral pain. Lancet 1999;353(9170):21452148.,NERD 、EE和 BE病人酸反流时间的
17、分布 Distribution of acid reflux times in patients with nonerosive esophageal reflux disease (NERD), erosive esophagitis (EE), and Barretts esophagus (BE).,与酸反流事件不相关的“烧心”,潜在机理： 非酸相关刺激 食管运动、非酸性反流 pH下降 4.0,Fass R. Am J Gastroenterol 2001,咽喉反流症状,Patients with LPR often take several months to resolve thei
18、r symptoms and laryngeal abnormalities once appropriate therapy is initiated Although many patients have symptomatic improvement after 2 months of therapy, laryngeal examination findings continue to improve for up to 6 months after initiation of antireflux therapy.,咽喉反流症状,One study showed that appro
19、ximately 50% of LPR patients on twice-daily PPI therapy have symptomatic improvement at 2 months, and an additional 22% improve from 2 to 4 months after initiating therapy Even fundoplication surgery does not result in immediate improvement in LPR, and symptoms and examination findings continue to s
20、how improvement from 4 to 14 months after fundoplication,哮喘与胃食管反流,Gastroesophageal reflux (GER) and asthma are common in the general population, with GER existing together with asthma in up to 80% of asthmatics The frequency with which GER actually triggers asthma is not known No clinical test at pr
21、esent can reliably confirm the diagnosis of GER -triggered asthma,哮喘与胃食管反流,A patient-recognized association of GER with respiratory symptoms may be a reliable predictor of GER -triggered asthma Proton pump inhibitors (PPIs) may improve respiratory symptoms in some asthmatics (perhaps nocturnal?) Ant
22、ireflux surgery improves respiratory symptoms as shown in some studies,烧心与 日间活动,% of Respondents,在有夜间症状及无夜间症状的GERD患者生活质量积分,*P.001 Farup C et al. Arch Intern Med. 2001;161:4552.,Physical function,Social function,General health,Mental health,Nocturnal GERD,QOL Score,Non-nocturnal GERD,N=1284,烧心与日间活动,C
23、annot eat or drink what you want Cannot get a good nights sleep Ability to eat or drink when you want Cannot sleep when you want Affects mood or general well-being Affects ability to function day-to-day Hinders social activities Affects ability to function well at work the next day Keeps spouse from
24、 getting good nights sleep,66 63 60 56 57 48 39 40 27,(n = 1000),GI Motility online (May 2006),咽肉芽肿 Laryngeal granulomas in a patient with numerous episodes of pharyngeal acid exposure and no history of intubation.,GI Motility online (May 2006),声门下水肿 Infraglottic edema: a finding highly sensitive bu
25、t not specific for laryngopharyngeal reflux (LPR).,GI Motility online (May 2006),声带退行性变(Reinkes水肿） Intraoperative photo of polypoid degenerations of the true vocal folds (Reinkes edema),GI Motility online (May 2006),一例喉癌放疗病人的慢性咽炎 Chronic laryngitis in a patient following radiation therapy for glotti
26、c carcinoma.,GI Motility online (May 2006),一例没有气管插管病史病人的声门狭窄 A patient with subglottic stenosis with no history of intubation of trauma.,GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo48,食管旁裂孔疝 Sliding versus paraesophageal hiatal hernia.,Although the authors were from a large surgical practice and
27、 the 636 patients had severely symptomatic gastroesophageal reflux (GRE) in need of surgical repair, the results of the survey cannot be ignored: 84% had classic GRE symptoms comprising heartburn, indigestion, and postural aggravation (88%), whereas 61% had respiratory symptoms comprising cough (47%
28、), bronchitis (35%), asthma and wheezing (16%), pneumonitis (16%), hemoptysis (13%), and hoarseness (12%). More than 60% had symptoms of pulmonary disease coexisting with the GRE,食管裂孔疝手术病人肺部疾病的情况 Prevalence of pulmonary diseases in patients referred for hiatal hernia surgery.,Cervero F, Laird JM. Vi
29、sceral pain. Lancet 1999;353(9170):21452148.,成人哮喘中GERD的流行 Prevalence of GERD in adult asthmatics: GERD defined as the presence of esophageal mucosal disease,哪些症状提示并发症存在？,吞咽困难：吞咽时自觉食物停留在胸骨后 出 血：呕血（即使量极少）、黑便 气 窒：酸反流至气管的感觉，可产生气短、 咳嗽、声音嘶哑 The American College of Gastroenterology 2000,Sustained esophagea
30、l contractions (SECs) detected by an increase in esophageal muscle thickness on high-frequency intraluminal ultrasound precede symptoms of heartburn in the absence of pathologic acid reflux detected on pH recording Pehlivanov et al,同步记录病人“烧心”时食管pH, 肌层厚度，和压力 Simultaneous readings of esophageal pH, muscle layer thickness, and manometric pressure in patients with heartburn,心绞痛样胸痛的发生机理,心绞痛样胸痛,胃食管反流,内脏高敏感性,动力异常,心理因素,心肌缺血,心包炎症,