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1、导管相关性血栓分类,PICC血栓的临床表现,预防血栓形成,目 录,血栓发生后的处理,PICC置管后静脉血栓拔管技巧,概念,小结,PICC,临床应用,经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置时间较长等优点,目前已广泛应用于临床,尤其适用于肿瘤患者的化疗1。 但在临床使用过程中,各种原因均可导致PICC血栓的发生,相关文献2报道PICC相关性血栓的发生率为2%26%。一旦发生血栓,不仅增加患者的痛苦及经济负担,而且会加重患者病情,严重者可危及生命。,1,概念,Part,PICC 相关性血栓发生机制,P
2、ICC相关性血栓是指PICC 导管外壁或血管内壁血凝块的形成,作为血管内异物,会直接引起血管内膜损伤,从而诱发血栓形成5 。,有文献6发现,70%的PICC 相关性血栓发生于置管后第1周,30%发生于置管后第2周。,PICC相关性血栓发生的时间和概率,PICC相关性血栓的危险因素,1.与导管因素,2.与疾病因素,！,3.与药物因素,化疗药物及液体种类 化疗药物的作用抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一。 输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC 相关性血栓的危险因素。同时,pH 值较低的溶液也会造成血管内皮损害,继发血栓形成。,4.其他原因,导管材质、穿刺、维护有关 穿刺及维护操作不规范可损伤血管
3、内皮;留置的导管作为体内异物不利于血液回流,常引起局部炎症反应,导致血栓形成。,进一步研究！,2,导管相关性血栓分类,Part,1.闭塞 2.血栓性或非血栓性闭塞 3.部分或完全闭塞 4.机械性闭塞 5.纤维蛋白鞘 6.附壁血栓,导管相关性血栓类型,3,临床表现,Part,PICC相关性血栓形成超过一半是无症状的。,有症状的静脉血栓的典型表现一般为 局部发红、肿胀、导管或临近部位触痛15。,Part,4,预防血栓形成,(一）置管前评估,1.首先,操作者应全面了解患者病情,详 细 评估, 对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC,严格掌握适应证和禁忌证；做好心理护理。,2.合理选择导管及穿刺部位，
4、减少对血管内膜的损伤尽量选择右侧贵要静脉。,33.药物预防 恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林、丹参服用,小剂量华法林可以使PICC相关性血栓的发生率从38%降低到10%21。,（二）置管后的健康教育,手指操锻炼,嘱患者适度活动置管侧肢体,避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动,避免导管随肢体运动,减少其对血管内壁的机械刺激25,（三）PICC置管后的护理,前3d,7d内,A,B,可在穿刺点上方10cm处行湿热敷 34次/d,1015min/次26。,医护人员要重点观察患者穿刺部位皮肤的体温，肤色、臂围等，监测可能发生的并发症情况。,(四）PICC置管后期间,正确的封管方法对预防
5、血栓的形成具有重要作用。适时冲管、封管可以预防血栓性堵管的发生。,5,血栓发生后的处理,Part,1.堵管原因 2. 堵管的判断 3.再通方法 4.溶栓要点,1.堵管原因,(沉淀物),(血液凝固),(损伤),临床上，血栓性堵塞较难处理。血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端28 。,有相关研究表明，导管堵塞原因比。,血栓栓塞,机械性因素,非血栓因素,57%,16%,27%,2.堵管的判断,导管受阻 程度,液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴min-1以上30,如滴速少于50滴min-1 ，提示导管阻塞,表现为有回血，但液体输入速度减慢；,不仅没有回血，而且液体也不能输入。,3.再通的方
6、法,1.先给予反复抽吸,如见回血，则抽出2ml血弃去掉后给予盐水冲洗导管。,对因输入脂肪乳发生导管堵塞的选择70的乙醇以上述方法进行导管再通。,如果经过三次抽吸导管未通的可考虑导管置换32。,导管堵塞,可用导管进行持续输液治疗或连接输液接头并封管。,仍不通畅的，先给予尿激酶5000UML31，通过三通管连接PICC导管利用负压作用使药液进入管腔，保留5分钟后给予抽吸。,4.溶栓的要点,1,2,4,3,通过三通管连接的注射器反复抽吸导管，使PICC导管内形成负压，利用导管内负压将尿激酶溶液吸进导管内.,每30 分钟抽吸一次，反复重复此过程，直到抽出回血，持续数小时至几十小时不等。,再将PICC导
7、管接口的肝素帽更换为三通管，三通管直臂接口连接20ml的空注射器.侧臂接口连接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。,方法,将剂量50万单位的尿激酶1支加生理盐水10ml稀释， 用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。,溶栓操作流程,1）向患者解释操作目的，取得其配合。 ）操作者戴无菌口罩、手套。 ）将患者手臂放在低于心脏水平，用安尔碘消毒导管及周围皮肤10cm10cm并待干，取下肝素帽，PICC导管连接三通管，使三通处于关闭的状态。 ）三通的直臂接口连接20ml的空注射器，三通的侧臂接口连接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。 ）关闭连接有尿激酶溶液的10ml注射器端的三通口，开放连接20m
8、l空注射器的三通口，回抽20ml注射器，使PICC导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开吸有尿激酶的10ml注射器的三通口，利用导管内负压将尿激酶溶液自动吸进导管，关闭此三通口。使尿激酶溶液在导管内保留30分钟后，再开放连接20ml空注射器的三通口，回抽注射器并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血，持续数小时至数十小时不等。,）如果回抽可见回血，则将回抽的血液弃掉，再用10ml肝素盐水（肝素125uml）脉冲式正压封管； ）如果数十小时导管未通畅，患者自愿放弃再通机会，则拔出导管。,结论：患者使用PICC的过程中，导管发生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液进行再通效果较好。,Part,6
9、,PICC置管后静脉血栓拔管技巧,1.相关文献,患者，男性，64 岁，直肠癌奥沙利铂一周期化疗后，PICC 导管置入28 天。入院时右手臂PICC 置管处稍红肿，压痛，无脓性分泌物。测穿刺点上方10cm 处臂围是30cm,比穿刺时测量值增加1.5cm。血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形成。,患者3，女性，52 岁，宫颈癌多西他赛顺铂化疗五周期，PICC 置管后118 天。穿刺上肢胀痛，穿刺点无脓性分泌物。测穿刺点上方10cm 处臂围是29.5cm, 比穿刺时测量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成。,患者，女性，66 岁，肺癌培美曲塞顺铂化疗两周期，PICC 置管后
10、51 天。穿刺上肢肿胀，无疼痛主诉。测穿刺点上方10cm 处臂围是27.4cm, 比穿刺时测量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成。,1.相关文献临床3例34 1).血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形成 2).血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成 3).血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成。 三 例患者均经血管外科医师会诊，征得患者同意立即拔除PICC 导管。,2.拔管护理,1）.患者平卧，置PICC 管上肢外展90，以减少拔管阻力，轻轻揭开敷料，将止血带置于患者的上臂，以备导管断裂应急处理35。 2）.回抽血2ml，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管
11、后栓塞36。铺上无菌治疗巾，常规消毒，戴上无菌手套，在插管处握住导管，与皮肤平行慢慢拔出，遵医嘱每小时拔出导管4 厘米，直至导管完全拔出，注意检查导管末端是否完整。 3）.动作轻柔，避免暴力，以防导管断裂。给予3M 敷贴覆盖已经拔出的导管，以防导管缩进或完全掉出。,开放静脉通道，禁止在PICC 置管肢体上进行。遵医嘱给予抗凝活血药物，做到及时准确，进行药物宣教。 3 例患者中有2 例置入头静脉，1 例置入贵要静脉。Allen 等37 研究发现，PICC 相关的深静脉血栓中，头静脉占57%，贵要静脉占14%，正中静脉占10%.,3.拔管方法的原因探讨,思考,由于血栓掉落致重要组织器官栓塞可引起严
12、重并发症，故而在拔管的过程中需要匀速、缓慢，使用3M 敷贴固定已经拔出的导管，避免缩进感染和一次拔出导管可能出现的大量血栓进入血循环，同时做好各种可能的应急准备，确保安全。,4.拔管后的病情观察,看,做,细,定期检测出凝血时间和纤维蛋白原，防止应用抗凝药物导致的继发性出血,密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困难、头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞重要器官的征象。,5.拔管后的健康宣教,积极开展置管宣教，防微杜渐，对各种并发症提早预防、正确治疗和有效护理。,在拔管过程中加强监护和心理疏导，观察用药反应。,血栓形成是PICC 置管后严重的并发症之一，及时拔出PICC 导管可减少血栓进一步形成及脱落的危险。,7,Part,小结,PICC作为近年来兴起的一种临床输液途径,适用于长期静脉输液的患者及化疗患者,减轻了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。但PICC相关性血栓的形成,不仅影响了患者的治疗和护理,增加了医疗费用支出,还可能危及患者的生命。 因此,在PICC的使用过程中,应积极预防PICC相关性血栓,做到早发现、早处理,从而延长PICC 留置时间,使其发挥最大的价值,更好地为临床服务。,感谢大家的聆听！,