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1、既往病史,患者男性，73岁 既往有高血压病30年、高脂血症28年、糖尿病史7年、前列腺增生5年 1985年因胸痛持续不缓解5小时就诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，当时未行再灌注治疗，后未再发生胸痛,较大活动量时感胸闷，憋气，休息可缓解 2008年5月29日于我院行冠状动脉造影，结果显示：LM开口50%狭窄；LAD近段80%狭窄，中段闭塞，D170%狭窄；LCX开口90%狭窄，OM190%狭窄；RCA近段90%狭窄。左室造影示左心功能低下,既往病史,2008年6月12日行CABG+室壁瘤切除术，乳内动脉-LAD，大隐静脉-RCA，大隐静脉-D1-钝缘支。手术顺利 2008年6月18日（
2、术后第六天）UCG示：左室前壁及心尖部室壁运动低下，LV56mm，LVEF43% 术后坚持服用阿斯匹林、异乐定、科素亚、康忻、辛伐他汀、地高辛、呋塞米、缓释钾、格列齐特缓释片、格华止、保列治等，无不适 2009年6月UCG：LV：64mm，LVEF：42% Holter：窦性心律，67-106次/分，平均80次/分，室早2400次,现病史,2012年3月31日晚11时于家中步行800步后感心悸、胸闷，一过性黑曚，症状很快好转。继续步行200步后去卫生间解小便，再次出现心悸、胸闷，随后意识丧失，约1分钟后清醒。患者回至客厅后又感胸闷，再次出现意识丧失，呼之不应，无抽搐及二便失禁，家人测血压测不出
3、，15分钟后意识渐清，呼叫120,外院急诊心电图,4月1日0时45分到达外院急诊,外院急诊处理,0时50分经静脉注射胺碘酮75mg，继之300ug/min持续泵入 1时08分予100J电复律后室速终止,急诊情况,2012年4月1日11时13分送来我院急诊，无胸闷、胸痛 查体：BP：132/72mmHg，平卧位，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未及罗音，心界扩大，心率：79次/分，律齐，A2P2，未及杂音和心包摩擦音，腹部（-），双下肢不肿 血常规：WBC：11.63x109/L，中性粒细胞：84.3% 生化：ALT：32IU/L，AST：51IU/L K：3.91mmol/L，Na：1
4、37.0mmol/L，Cl：104.0 mmol/L Glu：5.8 mmol/L，Crea：74.9 mol/L CK：343IU/L，CK-MB：33IU/L，LDH：200IU/L 血气：PH：7.407，PCO2：36.4mmHg，PO2：64.7mmHg，HCO3： 22.4mmol/L，BE：-1.3 mmol/L，SO2：92.7% 心梗三项：cTnI：2.32ng/mL，CK-MB：34.6ng/mL，MYO：42.1ng/mL,急诊心电图 2012年4月1日11时15分,急诊心电图 2012年4月1日11时15分,急诊床旁胸片,双肺淤血 左室增大,急诊床旁超声心动图,左室 7
5、1 mm EF 32%,急诊诊断,冠状动脉粥样硬化性心病 陈旧前壁心肌梗死 CABG+室壁瘤切除术后 心脏扩大 心律失常-室性心动过速（已纠正） 心功能II级 高血压病 高脂血症 2型糖尿病 前列腺增生,急诊处理,吸氧 持续心电、血压、血氧饱和度监测 异舒吉50ug/min静脉泵入 门冬氨酸钾镁40mg输入 左上肢输注胺碘酮处肿胀，拔除留置针，硫酸镁冷敷 口服药同前,急诊室的初步处理有问题吗？,宽QRS心动过速 诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参与的心动过速 第三步：心动过
6、速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,14时18分35秒患者再次感胸闷，无胸痛、头晕及黑曚 心电监测：如下图 BP：94/50mmHg，HR：220次/分,急诊情况及处理,麻醉机吸氧 胺碘酮150mg15分钟静注，后1000ug/分持续静脉泵入，无效,急诊情况及处理,急诊心电图 2012年4月1日14时29分,14时58分予双向波100J电复律,急诊情况及处理,再予双向波150J电复律，室速终止 BP：144/82mmHg，HR：93次/分,急诊情况及处理,急诊心电图 2012年4月1日15时15分,15时25分再发室速，BP：100/50
7、mmHg，HR：207次/分,急诊情况及处理,予胺碘酮150mg10分钟注入，可转为窦律，但无法维持,双向波150J电复律2次，200J电复律1次，室速可短时终止，但随即复发,急诊情况及处理,将胺碘酮加量至1500ug/分钟泵入，并加用艾司洛尔2mg/分持续泵入,16时30分仍为室速， BP：73/40mmHg，予双向波150J和200J电复律2次，室速可短时终止，但仍无法维持窦律,急诊情况及处理,16时38分出现室颤，予双向波200J除颤并心外按压，转为窦性心律 BP：140/80mmHg，HR：87次/分，行右颈内静脉穿刺置管,急诊情况及处理,急诊心电图 2012年4月1日16时46分,患
8、者到我院急诊室再次室速后的处理有问题吗？ 胺碘酮的应用 艾司洛尔的应用,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,胺碘酮在持续性室速中的应用胺碘酮抗心律失常应用指南,胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用 AHA心肺复苏指南,对稳定的室速或可能的室速，静脉抗心律失常药或电复律是较好的治疗策略 若静脉用抗心律失常药，可考虑用普鲁卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛尔（
9、IIb, LOE B） 普鲁卡因胺和索他洛尔不应用于长QT者 若使用其中一种无效， 不应在没有专家会诊 的情况下使用第二种药,关于负荷量,胺碘酮的药代动力学特点决定必须使用负荷量 不给负荷量单纯静脉维持，将很难达到疗效所需的累积量 负荷量的应用方法因人而异： 危急重症宜用大量快速负荷 非危急情况宜用适量缓慢负荷,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,不同指南对血流动力学稳定 心动过速胺碘酮负荷量的推荐,胺碘酮在持续性室速中的应用 胺碘酮抗心律失常应用指南,采用负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复 静脉维持：1 mg/min，维持6小时
10、；随后以0.5mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 若需要，可接口服 第二天以后可根据病情酌情减量,电风暴,系指24h内发生2-3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 尽快电除颤和电复律是恢复血流动力学稳
11、定的首要措施，抗心律失常药物的及时选用能有效协助电除颤和电复律控制电风暴的发作和减少电风暴的复发。推荐应用药物为：首选受体阻滞剂，次选为胺碘酮、索他洛尔，必要时受体阻滞剂和胺碘酮联合应用,电风暴时的静脉胺碘酮的应用,电风暴时，即使应用很大剂量胺碘酮，可能仍无法在短时间内发挥作用 此时疗效的判定不应以是否终止心律失常，或是否立即可预防发作为准 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用 联合用药： 抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。注意 -阻滞剂的应用剂量,4月1日19时08分收入ICU，患者无不适
12、查体：BP：126/72mmHg，平卧位，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未及罗音，心界扩大，心率：78次/分，律齐，A2P2，未及杂音和心包摩擦音，腹部（-），双下肢不肿 血常规：WBC：14.23x109/L，中性粒细胞：89.7% 生化：ALT：30IU/L，AST：49IU/L， K：4.31mmol/L，NA：137.0mmol/L，CL：103.0mmol/L GLU：10.35mmol/L，CREA：98.1mol/L CK：335IU/L，CK-MB：30IU/L，LDH：261IU/L， Mg：0.86mmol/L,入ICU情况及处理,血气：PH：7.392，PCO2
13、：35.6mmHg，PO2：127mmHg，HCO3： 22.2mmol/L，BE：-3.0mmol/L，SO2：98.6% 心梗三项：cTnI：1.868ng/mL，CK-MB：4.839ng/mL，MYO：69.91ng/mL 继续泵入异舒吉50ug/分，胺碘酮1000ug/分，艾司洛尔2mg/分 阿司匹林100mg qd，波立维75mg qd，安卓2.5mg qd，消心痛10mg q6h，替米沙坦80mg qd，卡维地洛12.5mg bid，立普妥20mg qn，地高辛0.125mg qd，呋塞米20mg qod，托拉塞米20mg qod，补达秀1.0 tid，螺内酯20mg qd，胺碘
14、酮200mg tid，非那雄胺5mg qd，拜糖平50mg tid，诺和灵30R，头孢呋辛钠1.5 bid,入ICU情况及处理,ICU心电图 2012年4月1日19时56分,心电监测：窦性心律 4月1日23时30分心率降至66次/分，将艾司洛尔减至1mg/分 4月2日7时将胺碘酮减至500ug/分，BP：130/70mmHg，HR：72次/分 4月2日13时06分始心电监测有短阵室速，且反复发作。患者无不适， BP：113/60mmHg，HR：144次/分,ICU期间治疗,ICU心电图 2012年4月2日14时26分,胺碘酮75mg15分钟静注，将胺碘酮加至1000ug/分持续静脉泵入，血压：
15、96-120/50-79mmHg 血钾：3.94mmol/L，口服补达秀2g 4月2日15时50分心电监测短阵室速消失，心率逐渐减慢至60次/分 4月3日9时35分心率降至55次/分，停用艾司洛尔静脉泵入，无室早及室速 心率逐渐减慢至52次/分，4月3日11时05分将胺碘酮减至750ug/分，心率仍为52次/分，12时55分将胺碘酮减至500ug/分静脉泵入。心电监测无室早及室速，心率维持在53-55次/分,ICU期间治疗,患者入住ICU后为何再次出现室速？,维持期间的剂量调整,很少有患者能完全按照公式用药 不同患者的代谢特点，不同心律失常的敏感性，胺碘酮的用法会有很大差别 维持量最高1.5-
16、2mg/min 首日最高可能超过2000mg 反复给予再负荷，反复调整维持量，是十分正常的现象 静脉胺碘酮最好不要超过3-4天，病情需要可以延长,关于胺碘酮累积量,心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量与胺碘酮的累积量相关性好，与血浆药物浓度相关性差 监测胺碘酮累积量较监测血药浓度更有临床意义 累积量=口服维持量前的（每日静脉+口服用量） 实际累积量和计算的累积量可能有差距,胺碘酮应用观察表,关于用药后心动过缓,应用胺碘酮，特别是合用-阻滞剂，常见心动过缓 以血流动力学为准判断心动过缓是否需要处理 如果没有产生症状，心动过缓可以观察 对某些疾病（如冠心病），一定程度的心动过缓有好处 如果心动过缓严重需
17、要停用药物，需要仔细权衡保留胺碘酮还是-阻滞剂,如何对待胺碘酮所致的QT延长,胺碘酮本身所致QT延长很少造成TdP，如果没有其他延长QT的因素，可以观察 指南中没有根据QT间期调整或停用胺碘酮的推荐 出现QT延长，T波切迹等征象是药物作用的表现 如果合并其他延长QT的因素，则有可能产生TdP，其中最重要的低血钾 一旦发生的TdP，则消退需要较长时间,小 结 胺碘酮的应用,根据指南静脉胺碘酮仍是心律失常急救的主要药物 从安全性角度，静脉胺碘酮可用于各种器质性心脏病，急性缺血和心功能不全 不同心律失常情况决定用药的剂量和方法，急危患者快速大量，稳定患者慢速低量 虽然必须根据患者的情况决定用药，仍强调足量使用 效益/安全性是永恒的主题,谢谢！,