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1、定义,肩胛骨骨折（scapular fracture, SF）相对少见。据Hardegger 和Nordqvist等统计，SF约占肩部骨折的3%-5%，占全身骨折的0.5%-1%,临床表现,有明确的外伤史，肩关节活动受限 局部明显压痛，肿胀，直接暴力可有皮肤擦伤或挫伤,肩胛骨 局部解剖,上面观,后面观,前面观,肩胛骨骨折的分型,Hardegger分型,Hardegger分类,混合骨折（combined scapular fractures, CSF） 在某些多发伤患者中，也可发生不同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴体部和（或）突起部骨折等,左肱骨上端粉碎骨折 左肩胛骨骨折 （肩胛盂颈部、肩峰）
2、,Miller分型,Miller分型,诊 断,肩胛骨骨折 诊断并不复杂 早期漏诊较多,依据：,1.有间接或直接暴力外伤史 2.有肩胛骨骨折症状和体征,3.肩胛骨骨折的影象学诊断： 单纯依靠首诊胸片检查对确定SF的漏诊率较高,Neer等提出的有助于确诊SF的X线检查方法主要包括： （1）X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30的前后位像，可用于观察肩胛骨全貌及其关节对应关系。,（2）X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后30的侧位像，肩胛骨影像呈“Y”形，其中体部为垂直支，2个上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，3个支的交界处是盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央。,（3）X线投照中心指向腋窝顶部
3、的腋窝位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱位）等。,单凭X线的特征诊断困难 常需辅以CT扫描 螺旋CT的三维图像,CT三维重建 有助于术前拟定合理的手术方案 有助于对骨折分型进行一些新的补充,单纯X线片,三维CT 重建,治 疗,以往观念 非手术 = 手术疗法,？,（一）非手术治疗,1.肩胛骨体部骨折: 三角巾吊伤肢，伤后3周尽早行肩关 节功能锻炼。,2.肩胛颈及肩胛盂骨折 无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢23周，尽早锻炼； 严重移位者，牵引手法整复后外展架固定4周。,3.肩峰骨折 无移位或不明显者，三角巾吊起。远侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏条经伤侧
4、肘肩及健侧胸壁行交叉固定。,4.肩胛喙突骨折 肘关节屈曲90度以上三角巾悬吊,（二）手术治疗,手术时机的选择 伤后的3周内完成手术，减少并发症，提高远期疗效。 对于某些特殊类型损伤及复杂移位骨折等，目前多数学者主张宜早期采取手术治疗。,（1）肩胛骨外缘明显移位，影响肩关节功能者。 （2）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。 （3）盂窝骨折累及盂窝前部至少1/4或后部至少1/3者。盂窝骨折关节面错动移位 3-5mm或伴有肩关节上部悬吊复合体损伤者。 （4）解剖颈骨折及外科颈骨折 ，在横断面或冠状面上成角畸形40者及骨折移位 10mm，经牵引无法纠正移位或合并肩关节上部悬吊复合体
5、损伤失稳者。,手术指征,（5）肩峰骨折移位5-8mm，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节 （Kessel将其称之为第二肩关节）活动者。 （6）肩胛冈骨折外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底 部骨折移位5-8mm可能导致骨折不愈合者。 （7）喙突骨折致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神 经血管束者。 （8）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查者。,手术入路,前方入路，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突骨折等； 后方入路，用于治疗盂窝骨折 、解剖颈骨折 、外科颈骨 折 、肩胛骨体部骨折及肩胛冈骨折等； 后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨 折等； 前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁
6、骨及肩胛颈骨折等 联合性损伤。,肩后方入路（posterior approach of the shoulder (kocher)此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的手术,内固定方法,A,B,1,2,3,4,5,6,预弯双钢板内固定术,预弯双钢板内固定术,术后并发症,（1）术后切口血肿形成继发浅表感染 （2）异位骨化 （3）肩关节活动受限 （4）创伤性关节炎 （5）肱骨头肩峰撞击征,功能锻炼问题,肩胛孟及颈部骨折 复位固定后即可做握拳等活动锻炼 3天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼，以后逐步加大锻炼强度 3周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并逐步做肩关节活
7、动锻炼,肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折 、肩胛骨体部骨折以及锁骨肩峰端骨折,在骨折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。 一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。 2周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。 3周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强力的被动牵拉活动。,病历介绍,F42岁 右手撑地患者拒绝手术,三维CT重建,保守治疗1月后,保守治疗2月后,保守治疗3月后,病历介绍,M36岁外伤,三维CT重建,内固定手术后,从我们有限的病历看,非手术 = 手术 原因可能为：年龄大 损伤重 其中之一或几种原因 康复差 观念旧,是否需要手术？,医生患者,谢谢！,2002年3月慑于法国巴黎,