2018年sars中医中西医结合临床研究-文档资料.ppt

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1、SARS21世纪全球第一场瘟疫 1.2003年7月11日WHO： 全球29个国家：8437例 死亡：813例 中 国：7754例 死亡：730例 2.目前尚无有效西药，中医药值得探索。 3.WHO肯定了中医、中西医结合治疗SARS 的潜在优势。,SARS的特殊性,1。是瘟疫而非普通的温热病-传染性 2。与出血热、流脑、乙脑、腮脑等不同- 人传人 3。医护人员占很大比例,SARS治疗的特殊性,难以一人一方，一天一剂 鱼龙混杂-真SARS与非SARS 激素对证型的干扰 中医多数不在主战场或被编制到西医队伍,SARS科研的特殊性,行政命令-难以随机入组 获取资料极其艰难-传真 病区里不可能时间过长

2、舌脉的干扰-手套和激素 以治疗为主-西医对照组的中药使用 医生的队伍复杂 四班倒 我和我的战友们（248-全世界的1/20、我的背景-博士阶段的研究工作）,SARS的后效应-超过了科研成果的本身,振奋了中医 提高了中医药在国际上的地位和影响 中央领导的重视 老百姓的认同,一个手机短信,医生在全世界的历史上从来没有象今天这样受到瞩目，因为他们在打着一场全世界都拥护的战争。,走上没有硝烟的战场,你也许来不及多想， 你也许来不及告别爹娘， 穿上圣洁的衣装， 走上没有硝烟的战场。 南丁格尔的誓言在耳边回响， 白求恩的精神在胸中激荡 ！ 你从死神的手中夺取生命， 你从战友的目光中获得力量。,平时的甜蜜微

3、笑， 战时的英姿飒爽； 平时的温文尔雅， 战时的气血儿郎！ 你用身躯筑成了保卫人民的铜墙铁壁， 你用品格锻造了中华民族不可战胜的脊梁！,课题组承担的课题： 国家中医药管理局课题 “SARS的中医临床研究”。,致 谢,感谢国家中医药管理局、北京市中 医管理局、院党委、院领导的大力支持 和亲切关怀！ 感谢院科教部、信息中心、医务部、 病案室、检验科、放射科、各病区主任、 全体医护人员及后勤保障人员的全力支 持！ 感谢课题组顾问著名专家晁恩祥 教授的指导！,课题研究内容,1 理论研究 2 临床疗效研究 3 相关临床表现研究,一 理论研究,思路：新的疾病要从实际出发。 临床资料采集方法：一线医生在病区

4、诊 治病人、观察表、问卷、电话随 访。 内容：病名、首发症状、初起证候、主 症特征、病因病机、病程分期、 证候演变规律、治则治法、方药。,1 SARS的中医病名： 中医病名应当包括以下内涵：一是 病位，二是病性，三是属性。根据以上 原则，我们将SARS命名为“肺毒疫”。 具体内涵如下：病位在肺；病性为 毒（包括热毒、湿毒、血毒）；属瘟疫 范畴具有极高的传染性。,2 SARS的首发症状： 根据我们对128例SARS患者的系统观 察，总结出SARS患者的首发症状：发热 87例（67.97%）、恶寒31例（24.22%）、 乏力30例（23.44%）、头身痛20例 （15.63%）、咳嗽15例（11

5、.72%）、食 欲不振15例（11.72%）、身困11例 （8.59%）、腹泻8例（6025%）、咽痛5 例（3.91%）、胸闷2例（1.56%）、痰中 带血1例（0.78%）。,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因

6、素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。

7、1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其

8、操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可

9、以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,SARS的首发症状(128例)：,2 SARS的初起证候： 根据我们对128例SARS患者的系统观 察，发现了SARS患者的初起证候： 初起证候以太阳经证者最多为75例 （58.59%），其次为卫分证或卫气同病 者28例（21.88%），湿热郁阻表里同病 者21例（16.41%），余为少阳经证、太 阳少阳经并病者及其它4例（3

10、.13%）。,SARS的初起证候（128例）：,3 SARS的主症特点： 发热：阶梯热双峰热或三峰热，热不为汗 衰，汗后热更进；热虽高但热感不 显；恶寒多始终伴随发热。 喘： 热退而喘憋突现。典型病例发热期与 喘咳期界线清楚，退热1-2日喘咳突 现，气促喘憋，或咳或不咳。有肺喘 与心喘之分。肺喘气促喘憋吸不进 气，自觉前胸后背憋闷，平卧减轻， 侧卧或坐位加重；心喘则表现为气上 不来，从咽至腹如压石头，动则气 喘，心累乏力。,咳：干咳较多，多与喘同时出现，也有发 病即咳者。重者咳剧、胸痛，不能入 睡，多因喘憋而咳，越咳越喘。 舌象：早期舌色红但苔不黄，苔白而腻， 甚或积粉，舌色之热象与苔不成例，

11、 苔黄为热深的标志；舌暗者肺片显示 病变重，用激素后舌红齿痕更明显， 与激素为火毒之品加重热势及水钠潴 留有关。发病初期至中后期，苔黄腻 舌胖大有齿痕者居多，此为瘟疫特 点，非由外湿，实由疫邪入胃伤脾而 产生之内湿所为，故发病多有纳差， 脘痞甚或恶心呕吐、腹泻等。,4 SARS的病期： 根据我们对26例死亡病例的病情 演变的全过程分析，根据主要症状出 现和消失时间的计算，病期大致以 8 为期数，即发热期8天，喘咳期8天， 喘脱期8天。由发病到死亡的时间平均 为24.6天，小于50岁者平均为29.16天， 大于50岁者平均为21.78天。,根据我们对128例SARS患者的病情演 变的全过程分析，

12、得出以下结果： 4.1 发病伊始，以发热为主，寒热 相伴，出现发热的95%的分位数在发病的 第1-4天，50%的分位数在发病的第8天， 而平均热程（发热时间）是6.63.2天， 在此区间内发热症状出现几率最高，均 值达到94.422.8，形成发热期。,4.2 发热之后，咳喘症状明显出现，出 现咳嗽的95%的分位数在发病的第7-12天， 50%的分位数在发病的第3天和第17天，而平 均咳程（咳嗽时间）是12.36.2天，在此区 间内咳嗽出现的几率最高，其均值达578.1， 而喘憋多与咳嗽相继或相伴出现，出现喘憋 的95%的分位数在发病的第13-17天，50%的分 位数在发病的第7天和第23天，而

13、平均喘程 （喘憋时间）是11.27.0天，在此区间内喘 憋出现的几率最高，均值达到557.5，咳嗽 与喘憋在时间上存在明显的交叉现象，相互 重叠，形成喘咳期。,4.3 若喘憋症状明显后延，而出现 心悸、汗出变化的95%的分位数在发病的 第18-23天和第9-20天，50%的分位数在 发病的第10天和第4天，部分病人随病情 的进一步恶化进入喘脱期。 4.4 第23天之后大部分病人进入恢 复期。,SARS的证候演变规律： 根据上述分析，我们将肺毒疫(SARS)分为 五期：潜伏期、发热期、喘咳期、喘脱期、恢 复期。发热期又可分为发热初期、壮热期、热 毒期；喘咳期分用激素和未用激素两种情况； 恢复期又

14、可见五种证型。 轻症可由发热期径直入恢复期，重症则可 两期甚或三期重叠。病期长短主要取决于被感 染的毒力强弱，基础病变的性质和程度、年龄 等，基础病严重者，常不是死于SARS本身，而 是死于基础病加重。,5 各期主要症状分布：,6 主要症状随病程的发展变化：,7 各期症状趋势图：,8 舌象： 8.1 各期舌质：,8.2 各期舌苔：,二 临床疗效研究,1.单纯中医药治疗普通型SARS,1.1 方法： 运用十二个中医处方和相应静脉用中药 对中日友好医院SARS十二病区收治的11例 SARS病人进行治疗，不使用糖皮质激素、抗 病毒药、免疫调节剂等西医常规用药；在没 有明确的细菌感染证据前，不使用抗生

15、素。 通过退热时间、影像学改变时间、住院 时间、住院费用等来评价疗效。,1.2 诊断标准: 依据中华人民共和国卫生部2003年 5月3日修改后的传染性非典型肺炎临 床诊断标准(试行),1.3 结果： a 退热时间：在2到7天之间； b 胸片：9例肺部阴影基本吸收，平均吸收时 间:14.566.71天；好转2例； c 平均住院时间：20.456.04天； d 平均住院费用：人均住院费:7024.41元； 人均药费:3874.83元； e 转归：11例病人无一例转为重症，痊愈出院。,1.4 结论： 1) 普通型SARS病人可以采取单纯中医药治疗。 2) 中药在退热、恢复淋巴细胞、改善炎症吸收方 面

16、，具有良好的疗效。 3) 在肝功、肾功、血常规等方面，中药未见明显 毒副作用。 4) 中医药治疗可以避免因大量使用激素、抗病毒 药物等可能引起的毒副作用。 5) 中医药治疗可以明显降低住院费用及缩短住院 天数。,2.中西医结合治疗SARS,2.1 方法： 选择2003年4月上旬至6月中旬在中日友好 医院和北京市酒仙桥医院住院治疗SARS病人。共 收集完整病例237例；其中西医治疗组115例，男 性62例，女性53例，采用北京市卫生局公布的治 疗指导方案治疗；中西医结合治疗组122例，男 性65例，女性57例，采取中西医结合治疗方案 治。两组比较，性别分布的差异没有统计学意义 （X2检验，p0.

17、05）。,性别分布：中西医结合组122例患者中，男性65例，女性57 例；西医治疗组115例患者中，男性62例，女性53 例 。两组比较，性别分布的差异没有统计学意义 （X2检验，p0.05）。 年龄分布：中西医结合组最小年龄11岁，最大85岁，平均 9.8413.11岁；西医治疗组最大年龄82岁，最小 15岁，平均36.1913.29岁。两组比较，年龄分布 的差异没有统计学意义（t检验，p0.05）。 基础病变：中西医结合组有21人合并基础病变，西医治疗组有 23人合并基础病变，分别为高血压病、2型糖尿 病、冠心病、脑血管病、慢性肾功能不全、慢性支 气管炎、青光眼、硬皮病等。,2.2 诊断标

18、准: 依据中华人民共和国卫生部 2003年5月3日修改后的传染性非 典型肺炎临床诊断标准(试行),2.3 治疗方案： 西医治疗组：按照卫生部下发的传染 性非典型肺炎治疗方案用药。选用抗生 素、抗病毒药、免疫增强剂、糖皮质激素， 三联或四联治疗，并给予积极补液、对症处 理、吸氧或机械辅助通气等。 中西医结合治疗组：分四期(发热期、 喘咳期、喘脱期和恢复期，)治疗，同时配 合西药及中成药进行治疗。,治疗方案,西医治疗：按照卫生部下发的传染性非典型肺炎治疗方案用药。选用抗生素、抗病毒药、免疫增强剂、糖皮质激素，三联或四联治疗，并给予积极补液、对症处理、吸氧或机械辅助通气等。 中西医结合治疗：分四期(

19、发热期、喘咳期、喘脱期和恢复期)治疗，同时配合西药及中成药进行治疗。,发热期,初期（发热1-2天）：邪在卫表，治则：疏风清热、解毒化湿。口服SARS 1号(芦根方加减)方，同时用双黄连粉针剂、鱼腥草注射液静脉点滴。 芦根30 金银花30 蝉蜕6 僵蝉6 杏仁10 生苡仁30 佩兰6,壮热期,壮热期（发热3-5天）：邪热壅肺，治则：清热宣肺、解毒活血。口服SARS 2号(麻杏石甘汤加减)方，同时用清开灵注射液、鱼腥草注射液、丹参注射液静脉点滴。 炙麻黄10 生石膏30 杏仁10 金银花30 芦根30 黄芩10 桑白皮30 赤芍30,热毒期,热毒期（发热5天以上）：气营两燔、毒瘀互结，治则：清气凉

20、营、解毒活血。口服SARS 3号( 清瘟败毒饮加减)方， 同时用醒脑静注射液、鱼腥草注射液、丹参注射液静脉点滴。 生石膏60 芦根60 黄芩15 生地30 水牛角60（先煎） 生大黄6 赤芍30 红花10,喘 咳 期,应用激素（阴虚火旺，血瘀水停）：治则为滋阴降火，活血通络，解毒化湿，用SARS 4号方。 生地黄30 黄柏15 知母15 生甘草10 地龙10 赤芍30 泽兰30 太子参15,未用激素,未用激素（肺热壅盛、痰瘀互结）：治则为泻肺平喘、通腑活血。口服SARS 5号方，同时用丹参注射液静脉点滴。 黄芩15 桑白皮30 全栝楼30 葶苈子15 杏仁15 地龙10 赤芍30 生大黄6,喘

21、 脱 期,宗气外脱： 症候：呼吸频数，心率加快，汗多，神疲等，舌红或淡红、苔薄白，脉细数无力。 治则：益气固脱、活血化瘀。 方药：SARS 6号方（太子参、黄芪、山茱萸等），同时用参注射液、参麦注射液静脉点滴 太子参30 黄芪30 山芋肉15 麦冬30 地龙10 红花10,元气外脱,主症：呼吸浅促，心率加快，大汗出，四肢凉冷等，舌淡红或淡紫，脉疾数无力。 治则：温阳固脱、活血化瘀 方药：SARS 7号方(吉林人参、淡附片、黄芪等)，同时用丹参注射液，参附注射液静脉点滴。 吉林人参15 淡附片10 黄芪30 山芋肉30 桃仁10 红花10,恢 复 期,心脾两虚证：益气健脾、养心安神，口服SARS

22、 8号方，同时用丹参注射液，参脉注射液静脉点滴。 心肾不交证：交通心肾、养血安神，口服SARS 9号方，同时用丹参注射液，参麦注射液静脉点滴。 肝经湿热证：清肝泄热、解毒化湿，口服 SARS 10号方，同时用苦黄注射液或茵栀黄注射液静脉点滴。 火毒伤阴证：清热解毒、滋阴降火口服 SARS 11号方。 肺络徵积证：益气润肺、化痰通络，口服 SARS 12号方。,2.4 结果： 2.4.1 退热时间,*与西医组比较，p值0.05,2.4.2 症状好转情况： 咳嗽：中西医结合组患者平均缓解时间为9.32.004.30天；西 医治疗组平均缓解时间为12.517.02天。两组比较，差 异有统计学意义（P

23、0.05），中西医结合组明显短于西 医治疗组。 呼吸困难：中西医结合组患者平均缓解时间8.152.69天；西 医治疗组平均缓解时间为11.067.08天。两组比较，差 异有统计学意义（P0.05），中西医结合组明显短于西 医治疗组。 全身违和症状：中西医结合组患者平均缓解时间为6.372.49 天；西医治疗组平均缓解时间为8.743.03天。两组比 较，差异有统计学意义（P0.05），中西医结合组明显 短于西医治疗组。,2.4.3 血常规,* 与治疗前比较 p 0.05,2.4.4 ALT、AST、LDH,与治疗前比较* p0.05，* * p0.01,2.4.5 T淋巴细胞,2.4.6 影像

24、学,2.4.7 病情转归,* 与西医治疗组相比 p0.05,2.4.8 结论： 中药治疗退热效果良好且热退后体温一 直保持在相对稳定的水平，临床观察再次发热的例数明显少于西医组。 2) 中西医结合治疗组在退热时间、临床症状缓解时间等方面，与西医常规治疗组比较具有明显的优势。,3 其他: 3.1 根据我们对26例SARS死亡病例的分析， 发现了SARS死亡病例的中医证候类型主要为 喘脱、心阳暴脱、厥脱三种；发现了SARS病 人的死亡特点具有葡萄串样聚集的现象。 3.2 根据我们对198例SARS患者肝功情况的分 析，发现SARS患者肝损害主要是SARS-Cov病毒 直接损害导致，与治疗药物的相关

25、性不大。,三 相关临床表现研究,1 类固醇性糖尿病： 1.1 132例SARS患者中95例（71.9%）应用了糖皮 质激素治疗，其中既往无糖尿病的病例中有36.3% （33/91）在激素治疗期间发生了糖尿病。最大剂量 组（160mg/d）发生糖尿病的几率是最小剂量组 （80 mg/d）的5倍（64.7% vs13%），疗程3周 组是3周组的3.6倍（61.9% vs17.4%），而每日 平均剂量90mg同时疗程15天的患者糖尿病发生 率仅为10.5%。表明使用激素日剂量过大和疗程过长 都是发生糖尿病的危险因素，但日剂量过大似乎更 重要。,1.2 超大剂量的激素在年龄大于50岁者使用1周就 可引

26、发糖尿病。这种情况甚至可以发生在年龄小于 30岁、超大剂量使用激素疗程超过4周者。 2 抑郁与焦虑: 对89例SARS患者住院期间的抑郁与焦虑状况进 行调查分析的结果：SARS患者中，存在明显的焦虑、 抑郁状态，女性明显多于男性；年龄分布上，20岁 至50岁之间的抑郁患者明显多于20岁以下和50岁以 上的患者，焦虑患者年龄分布比较均一；应用糖皮 质激素治疗组患者抑郁、焦虑的发生率明显高于未 用激素组。,3 肺纤维化: 积极采用中西医结合疗法可有效防治SARS所致 的肺纤维化，并有助于实现逆转；患者血白细胞及 嗜中性粒细胞、淋巴细胞百分数的趋势可能是鉴别 是否发生肺纤维化及其预后的参考指标。 4

27、 妇科: 根据临床观察,有3/4的20-45岁的女性SARS患 者出现月经改变。,5 眼科: 部分患者眼压升高，与心理因素、使用 激素和低氧血症相关。 6 心电图与心肌酶谱: 部分患者的心电图和心肌酶谱变化明显 表现出类似早期复极综合征的特点。,7 超声: 7.1 20例行超声心动图检查的患者中，心脏 内部结构未见明显异常14例（70.0%），左室 舒张末内径轻度增大5例（25.0%），心包积 液1例（5.0%）。 7.2 37例行腹部彩超检查的患者肝实质回声 均有不同程度的减低，其中24例（64.8%）患 者表现为肝脏不同程度肿大，同时伴有不同 程度的脾脏厚径增大。,8 放射学: 8.1 发

28、现了SARS的相对特征性肺部CT表现： （1）病灶呈多发性、两侧性分布，以两下肺多见 （2）斑片状、大片实变影，胸膜下局灶性实变和磨 玻璃样模糊影，伴有支气管充气征。 （3）肺泡内点状高密度影。 （4）胸部X线检查和CT扫描动态观察中发现病灶大 小、数量及分布部位有迅速变化和进展（即在 24-48h内有动态变化）。 8.2 舌象与胸片表现的轻重程度有一定相关性：舌 色越紫暗者胸片显示病变越重。,8.3 采用MRI对23例SARS患者激素治疗后的髋关节、 下肢、肩、腰椎等部位进行38次扫描，其中7例病人 加做X线平片检查。结果MRI显示： （1）骨缺血坏死31个部位：股骨头28个（期16个， 期

29、8个，期4个部位）；右胫骨平台下坏死 1个；左右肱骨头各1个关节面下小斑片状坏死。 （2）骨梗死：1例重型SARS患者（双侧股骨头坏死 期、左肱骨头坏死）出现多处骨梗死：双侧股 骨、双侧胫骨、双侧跟骨、双侧距骨。 （3）骨髓水肿48个部位：43个髋关节，3个胫骨平台 下和2个肱骨头下骨干。 （4）髋关节腔积液16个，9个膝关节内发现轻度积液。,9 实验室检查: 9.1 SARS患者的大部分淋巴细胞及亚群均受到 破坏，以T淋巴细胞功能减低最为显著。外周血 淋巴细胞各亚群的绝对值和百分比对于反应 SARS患者免疫功能的改变情况均有意义。外周 血淋巴细胞各亚群检测有望成为新的SARS实验 诊断与监测

30、指标。 9.2 伴随全面低下的细胞免疫功能，SARS患者 的T淋巴细胞有效活化过程有所改变，以重症 SARS患者尤其明显。,9.3 伴随着全面低下的细胞免疫功能，SARS 患者的CD4+T细胞的幼稚和记忆亚群均明显减 少，重症SARS尤其明显，但在病程中可有轻 度回升。在此过程中，相对于百分比而言， 幼稚和记忆亚群的绝对值对于明确机体细胞 免疫功能，其意义更为重要。,几个问题的讨论,伤寒论之伤寒既是典型的瘟疫。 流行性出血热初期治疗南北不同，但进入阳明治法则一。 瘟疫初起发病形势多样，发于某经即为某经之证 SARS邪伏气络，故死亡以喘脱为主。 葡萄串样聚集的死亡现象有待证实,几个问题的讨论,辨

31、病期的专方与加减辨证论治（SARS的传染性使辨证论治困难） 关于乏力的虚与实（辨病期、原发病、年龄）发热期据乏力之轻重可断喘憋之程度。 关于双峰热与三峰热（据热势的高低走势断疫毒之进退） 关于“有胃气则生” 关于激素,激素对证候及其演变规律的影响： 1) 激素为火毒之品。 2) 伤阴分阴虚火旺。 3) 潴水分手胀，腿肿，舌苔厚。,SARS的初起证候及传变形式： 1) 初起证侯多样：“浮越于某经，即能显某经之证”. 2) 外感热病传变形式： 伤寒：太阳-少阳-阳明太阴-少阴-厥阴 温病：卫气营血 湿温：上焦中焦下焦 瘟疫：膜原内不在脏腑，外不在经络，舍于夹 脊之内，去表不远，附近于胃经胃交关 之

32、所半表半里。 3) 九传：但表不里，但里不表，表而再表，里而再 里，表里分传，表里分传而再分传，表胜于 里，里胜于表，先表而后里，先里而后表。,关 于 死 亡 特 征,死亡具有葡萄串样聚集现象,关 于 病 位 1) 气络为邪伏之所 2) 气络为邪发之所 3) 气络为邪阻之所 4) 气络为邪伤之所,关 于 病 期 划 分 肺毒疫分为五期： 潜伏期、发热期、 喘咳期、喘脱期、 恢复期。,关于治则治法 除热务尽 毒炎并治 活血化瘀 贯彻始终 通腑泻肺 下不厌早 中药配合 撤减激素 预防截断 发于机先,关于治疗要点 1) 抓主证 重辨期 2) 抓主方 重加减 3) 抓救急 重成药 4) 抓病机 重辨证

33、,抓主症 重辨期,初起-重在透邪 热盛-重在清热 喘憋-重在开闭 喘脱-重在固脱 后期-重在气阴,抓主方 重加减,初起: 银翘散;小柴胡;雷氏清凉涤暑法; 热盛: 麻杏石甘汤;气营两燔清营汤; 喘憋: 葶苈大枣泻肺汤;泻白散; 喘脱: 参附汤;兼内闭-郁金; 后期: 沙参麦冬汤.,抓救急 重成药,清开灵-高热(气营两燔); 双黄连粉针剂-清热解毒; 鱼腥草.复方苦参注射液-抗病毒; 生脉.参麦注射液-益气养阴; 参附注射液-益气回阳固脱; 复方丹参.灯盏细辛注射液-活血化瘀.,抓病机 重辨证,1.逐邪勿尽:逐邪勿拘结粪.热必清.毒必解 2.活血化瘀 贯彻始终 3.热耗气 热耗阴:先安未受邪之地

34、,关 于 临床应用的方剂 1) 芦根方(达原饮、升降散) 2) 麻杏石甘汤 3) 清瘟败毒饮 4) 知柏地黄丸 5) 清气化痰丸、葶苈大枣泻肺汤 6) 解毒活血汤、急救回阳汤 7) 沙参麦冬汤、 归脾汤、抵挡丸、黄连阿胶汤,中医治疗瘟疫的实践 1. 历史上的瘟疫大家: 张仲景.吴又可.杨栗山.叶天士.吴鞠通. 2. 解放后: 乙脑.出血热.病毒性肺炎.腮脑.麻疹 病毒性高热 3. 我们治疗流行性出血热的经历 周仲瑛教授课题组：多例出血热， 4多例急性肾衰，多例休克 死亡率由 .4,单纯中医药治疗普通型SARS,1.为什么考虑单纯中医药治疗？ 西药的疗效未能证实而可能有副作用 治疗出血热、病毒性

35、肺炎的经历 2。为什么只选择普通型？（三例重证热退后才用激素） 3。WHO的课题晚了,关于中西医结合治疗SARS的优势及时机,优势： 复方的优势：多环节、多部位、多靶点 辨证论治的优势：根据体质、原发病、病势进行个体化 疗效的优势：减轻发热、缓解症状等方面 时机： 发热期恢复期以中医药为主 喘咳期喘脱期中西医结合,获奖情况,1 课题组的单纯中医药SARS的临床观察论文获2003 年北京中医药抗击SARS优秀科技论文一等奖。 2 课题组完成出版了一部由一线医生撰写的中医药 治疗SARS的专著SARS中医诊疗与研究。 该书获得了2003年度“第六届国家图书奖特别 奖”。 3 课题组负责人仝小林获2

36、003年中国科协颁发的全 国防治非典型肺炎优秀科技工作者”；中华中医 药学会“中医药抗击非典特殊贡献奖”；卫生部 先进个人、优秀共产党员。 4 中医糖尿病科获卫生部先进基层党支部。,课题成果 课题组在国内外医学专业杂志共发 表论文28篇；其中国际2篇；英文杂志4 篇。 出版专著一部，并获“第六届国家 图书奖特别奖”。 参加国内外学术会议13次；其中国 际会议7次；国内会议6次。,1. 发表论文： 1.1 国际发表2篇： 1) Huijuan Cui, Xiaolin Tong, Ping Li, et al. Serum hepatic enzyme manifestations in pat

37、ients with severe acute respiratory syndrome retrospective analysis. World Journal of Gastroenterology. 2) 仝小林，李爱国，张志远等.中医药治疗SARS 11例临床观察.日中医学交流，2003,4:18-21.,1.2 国内发表23篇： 1) 仝小林.肺毒疫辨识.中医杂志，2003年 12月第44卷 第12期 885-887. 2) 赵东,仝小林,段军等.肺毒疫（SARS） 中医证候演变规律初探.中医杂志， 2003年9月第44卷第9期 691-692699. 3) 仝小林,陈晓光,李爱国

38、等.中西医结合 治疗SARS的临床疗效分析.中国医药学 报，2003年10月第18卷第10期603-608.,4) 李爱国,陈晓光,仝小林等.26例SARS死 亡病例分析.中华中医药杂志,2003年11月 第11期 31-35. 5) 张纾难,段军,张志远等.中西医结合治 疗SARS所致肺纤维化61例疗效分析.中国 医药学报，2003年10月第18卷第10期609- 610. 6) 贾立群,郝映旭,崔慧娟等.SARS患者舌 象观察.中国全科医学，2003年7月 第6 卷 第7期 575.,7) 张志远,仝小林,李爱国等.89例SARS患 者抑郁与焦虑状态的调查分析.医学研 究通讯,2004年第

39、33卷第1期,47-49. 8) 李海聪,赵东,陈晓光等.SARS治疗中 激素副作用的中医治疗.临床药物治疗 杂志,2003年9月第1卷3期 39-42. 9) 贾立群,郝迎旭,崔慧娟等.复方苦参 注射液对非典患者保肝及免疫调节作用 的临床观察.中华中西医临床杂志， 2003年8月第三卷第8期 838-839.,10) 张纾难.中西医结合治疗SARS所致肺纤维 化疗效总结及其临床特点的分析.中国全 科医学,2003年7月第6卷第7期 576-577. 11) 赵红,张志远,赵东等. SARS期月经失调 发病机制的初探.中国全科医学,2003年7 月第6卷第7期 561. 12) 郑敏等.SAR

40、S患者心脏和腹部超声及相关 指标变化的探索性分析.中国医学影像技 术,2003年第19卷第10期125 1298-1299.,13) 李海聪,陈晓光,仝小林等.66例老年人 严重急性呼吸综合征临床特点分析.中 华老年医学杂志,2004年2月第23卷第2 期77-80. 14) 邢小燕,李光伟.类固醇糖尿病的临床 研究.国外医学内分泌学分册,2003年 11月第23卷第6期361-363. 15) 李光伟.SARS病人应用肾上腺糖皮质激 素诱发高血糖的治疗感悟.中华医学杂 志,2003年6月25日第83卷第12期1009- 1010.,5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供

41、血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查。1-2 疾病治疗 很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。 手术治疗 是肝癌首选

42、的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更

43、好的效果。 外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例

44、做出综合判断来选择适应证。 其它治疗 包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。 其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。 肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚

45、期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。 最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防 迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入

46、科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。 对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议

47、进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。 在日常生活中要注意以下几点： 1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动； 2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,16) 李光伟.警惕糖皮质激素治疗的副作用. 中华内科杂志,2003年10月第42卷第10 期678-679. 17) 张雪哲,王武,卢延等

48、.SARS胸部表现和 并发症的CT研究.中华放射学杂 志,2003年9月第37卷第9期775-779. 18) 王武,张雪哲,卢延等.MRI观察SARS患 者激素治疗后骨缺血性改变.中华放射 学杂志,2004年3月第38卷第3期1-4.,19) 张雪哲,卢延,王武.关注SARS并发症的 影像学研究.中华放射学杂志,2003年8 月第37卷第8期678-679. 20) 张雪哲,薛爱华.积极主动地开展SARS 的影像学研究.中华放射学杂志,2003 年6月第37卷第6期485-486. 21) 张远春,于雪莹,韩呈武等.重型和普通 型严重传染性非典型肺炎患者淋巴细 胞亚群改变初步分析.中华检验医

49、学杂 志,2003年12月第26卷第12期781-784.,22) 张远春,孙瑞华,于雪莹.236例SARS患 者外周血中幼稚和记忆CD4T细胞亚群 变化.中日友好医院学报,2003年第17 卷第6期323-326. 23) 于雪莹,张远春,韩呈武等.240例SARS 患者T淋巴细胞及活化亚群的变化.中 国医学科学院学报,2003年10月第25卷 第5期542-546.,2. 出版专著一部： SARS中医诊疗与研究是一本临床一线大夫撰写的中医 药治疗SARS的专著。根据对360例(包括我院对口支援单位-北 京市酒仙桥医院的病例)SARS病人的临床观察和诊治，提出了 “邪伏气络学说”，总结了SARS病人的证候演变规律，主要症 状特征，比较了中西医结合与西医治疗的疗效，并对单纯中药 治疗SARS进行了