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1、非静脉曲张性UGIB 上消化道出血(UGIB) 静脉曲张性(参见2A部分) 非静脉曲张性 指上消化道(GIT)非静脉曲张原因引起的出血 UGIB最常见的形式，可分为胃溃疡急性出血和侵蚀性胃炎急性出血 消化道溃疡 经Elsevier Excerpta Medica同意使用 临床表现 非静脉曲张性UGIB的临床表现随出血程度的不同而不 同。程度不严重时，出血可能会持续很长时间却不被 发现，直到患者的身体状况受到影响 多数UGIB临床表现极为显著 患者可呕吐鲜红色血液(呕血)，排焦油状黑色粪便(黑便)， 可出现休克，血可直接流入进入直肠(便血)。 常危及生命，必须紧急处理 一般来说，有呕血和黑便症状
2、的患者要比仅有黑便者 出血更严重 非静脉曲张性UGIB病因1,2 诊断发生率 (%) 胃溃疡3050 侵蚀性胃炎和十二指肠炎8 15 食管炎5 15 MalloryWeiss 撕裂 15 上消化道（GI）恶性肿瘤1 血管畸形5 其他5 References: 1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6. 2. Ferguson CB, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:60721. 非静脉曲张性UGIB的自然史 约80
3、%上消化道出血可自行停止1-这些患者短期住院 即可，后门诊上消化道内镜随访。 另20%患者主要症状为出血，这往往是致命的。这些 患者中近89%患有出血性胃溃疡 。2 大部分出血是由于动脉破裂，大多数动脉性出血可自 行停止-常会再出血。 约10%严重上消化道动脉出血患者死于严重出血。因 此，必须将这些患者同大部分上消化道出血患者及再 出血高危患者区分开来。 References: 1. Walt RP, et al. Lancet 1992;340:105862. 2. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):267. 流行病学 Esti
4、mated annual incidence rates of acute UGIB 研究项项目国家及地区年发发病率 (每 100,000 人) Rockall et al.1英国50150 Blatchford et al.2西苏格兰170 Vreeburg et al.3荷兰45 van Leerdam et al.4荷兰47.7 P Wara12丹麦90 References: 1. Rockall TA, et al. BMJ 1995;311:2226. 2. Blatchford O, et al. BMJ 1997;315:5104. 3. Vreeburg EM, et al.
5、 Am J Gastroenterol 1997;92:23643. 4. van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:14949. 5. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):267. 6. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997;92:41924. 7. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721. 危险因素7 肝病 肾病 心脏病 转移性癌 合并败血症 全身健康状况差
6、 年老 诊断 详细病史 系统的全身检查 内镜检查 危险度分级 焦点集中在高危病人的治疗上 评分系统：Rockall评分系统、Baylor出血评分、 Blatchford评分 临床危险度评估 指示高危险性的临床表现1：休克、黑便、贫血、呕 血或胃管吸出液中有鲜血 Reference: 1. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721. 诊断 表2B-8. 上消化道出血内镜特征及危险度评估 高危低危 高危损伤与以下有关：20%再次出 血危险性以及增加死亡风险 与以下因素有关： 1cm - 再出血率翻倍(24% VS 12%)
7、22 - 病死率约12.5% 22 上消化道内镜检查正常 Mallory-Weiss撕裂引起的UGIB 溃疡基底部清晰 红色或蓝色斑点样溃疡 诊断 表2B-9. Rockall评分系统用于评估因急性上消化道出血入院后再出血及死亡危险性26 变量分值 0123 年龄（年）80 血流动力学状况正常l 收缩期BP100, 脉搏 100, 脉搏 100/min 低血压 收缩期 BP100/min 合并症无心衰，缺血性心脏病，其 他主要合并症 肾衰，肝功能衰竭， 转移性癌 内镜诊断Mallory-Weiss撕 裂 或无损伤 所有其它诊断上消化道恶性肿瘤 最近一次出血的 病灶 无或有暗色斑点上消化道出血，
8、有附着血 块或可见的喷射状血管 UGIB治疗 治疗基本目标 使生命体征恢复并保持正常 诊断出血并且予以治疗 每天两次查房，询问临床病史以确定病因 确认患者是否存在其他疾病 进行上消化道内窥镜检查以明确出血原因 进行内镜治疗以制止出血 降低再出血危险性，避免手术，减少发病率和 死亡率 患者情况稳定 呕血和黑便 2A部分 少量出血 内镜治疗 控制出血 无法控制出血 快速评估 大量出血 内镜诊断 应尽早使用思他宁 治疗 UGIB,或当内镜不可 用或无效时使用 观察 内镜检查(可选) 提前出院 积极复苏治疗 输血、输液 维持动脉血压 确认非静脉 曲张性UGIB 紧急手术 再次出血 再次内镜治疗 食管静
9、脉曲张 使用一下步骤以防止再次出血： 生长抑素 抑酸药物 质子泵拮抗剂 UGIBGIB 治疗 步骤 UGIB处理 活动性出血患者应接受内镜治疗以止血。 内镜治疗可减少再出血率、死亡率以及手术干预率 内镜显示溃疡基部清洁或有黑色或红色斑点的患者溃疡 出血风险低。若经过适当治疗预后良好，不需要内镜治 疗。 内镜疗法可分为： 注射 热触技术 机械夹闭 Reference: 1. Cook DJ, et al. Gastroenterology 1992;102:13948. UGIB处理 药物治疗可控制急性出血以及防治早期再出血。 生长抑素可作为消化性溃疡出血的止血剂，特别是再出 血的高危病人 使用
10、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的药理作用是：酸 性环境可降低血凝块的稳定性。 抗胆碱能类，如哌仑西平抑制泌酸的作用较弱 UGIB处理 药物作用部位 胃泌素组胺 生长抑素M抗体H2抗体 质子泵抑制剂 三磷酸腺苷酶 UGIB处理 药物分类以及给药注释 生长抑素 生长抑素已被证明能有效地控制UGIB并迅速止血及减少输血。1 有些研究表明生长抑素可避免外科手术干预，减少消化性溃疡出血死亡率。2,3 奥曲肽 一项大型随机对照临床研究表明, 奥曲肽组与安慰剂组之间在控制出血、输血 需求以及再出血率和急诊手术率、死亡率等方面未观察到明显差异。4 H2-受体拮抗剂（例 如雷尼替丁，西米替 丁，法莫替丁） H2受
11、体拮抗剂的结果令人略感失望，可能是因为其并不能很好地抑酸。5,6 其益 处似乎仅限于胃溃疡出血患者 随机对照研究表明，2500例使用H2受体拮抗剂的患者降低再出血率、手术率及 死亡率分别为10%、20%、30%，其中手术率及死亡率具统计学意义。7 质子泵抑制剂（例如 :泮托拉唑，奥美拉 唑） 相对H2受体拮抗剂，抑酸效果显著，特别是在高剂量时 对溃疡出血高危病人的预防疗效显著。8 已有内镜证据证明对照安慰剂组使用奥美拉唑治疗可持续减少出血，但对于其 他观察终点包括死亡率，两组结果相近。9 6. Dawson J, et al. BMJ 1982;2:4767. 7. Collins R, et
12、 al. N Engl J Med 1985;313:6606. 8. Hunt RH, et al. Dig Dis Sci 1995;40:24S. 9. Lin HJ, et al. Arch Intern Med 1998;158:548. 10. Lau JY, et al. N Engl J Med 2000;343:3106. 参考文献: 1. Balibrea JL, et al. Hormone Res 1988;29:1035. 2. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216. 3. Tulassay Z, et al. Am J Gastr
13、oenterol 1989;84:69. 4. Christensen J, et al. Gastroenterology 1989;97:56874. 5. Hoare AM, et al. Lancet 1979;2:6713. UGIB治疗 未控制出血以及再出血 活动性非静脉曲张性经内镜干预无法及时止血，需紧 急手术。 随后 消化道溃疡出血患者应接受溃疡愈合标准疗法。多数 患者需使用抗生素根除幽门螺杆菌。 出院6周后应再次进行内镜检查以确定溃疡愈合并排除 恶性肿瘤可能。 思他宁 -作用模式 生长抑素 抑制泌酸细 胞中环磷腺 苷途径 减少基线和刺激 后的胃酸分泌 促进血小板凝集 减少血凝
14、块溶解 和再出血的危险 性 减少溃疡出血细胞保护作用 使胃内pH值升高 减少内 脏、胃 、十二 指肠血 循环 抑制胃泌素 抑制胃 蛋白酶 抑制胃 动素 刺激胃粘 液分泌 思他宁在UGIB中的作用 非静脉曲张性上消化道出血患者早期使 用生长抑素可缩短止血时间、避免输血 和手术干预、降低再出血发病率和整体 发病率及死亡率。1,2,3,4 有近期出血病灶和再出血高危的患者可 从思他宁 治疗方案中获益。年长患者或 伴合并症者，即高危人群，也应当考虑 此治疗。 References: 1. Patchett SE, et al. Gut 1989;30:17047. 2. Balibrea JL, et
15、 al. Hormone Res 1988;29:1035. 3. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216. 4. Tulassay Z, et al. Am J Gastroenterol 1989;84:69. 思他宁推荐治疗方法 思他宁在UGIB治疗中应用剂量和给药方式 初期治疗 缓慢静脉推注思他宁250 mcg. 维持治疗 以250 mcg/h的速度，持续静脉滴注射思他宁. 持续治疗 出血控制后持续48-72小时. 思他宁疗效 生长抑素VS安慰剂 可显著减少需要手术治疗的患者人数。1 减少再出血率。2 可减少胃十二指肠和肝门循环血流，而不影响肾脏和体循
16、 环。 References: 1. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216. 2. Somerville KW, et al. Lancet 1985;1:1302. 3. Saruc M, et al. Med Sci Monit 2003;9:PI847. 思他宁疗效 生长抑素VS H2-受体拮抗剂 生长抑素相对H2受体拮抗剂对消化道溃疡和非特异性 UGIB更有效。 生长抑素比H2受体拮抗剂治疗成功率更高，止血更迅 速。 使用生长抑素治疗的患者较之使用H2受体拮抗剂者需 要输血者更少，再出血率更低，需手术治疗者更少且 死亡率更低。 Efficacy of
17、 Stilamin 2B-14. VS H 2- () H 2- H 2- H 2- Coraggio et al95%65%8-1220-600%15% (1984) 52 Coraggio et al82 %49 %5.5-21.423.8-63.17%30% (1989) 53 Tulassay et al90%70%N AN A12%21% (1989) 42 Torres et al90%67%0.5-141-4010%33% (1986) Coraggio89%74%24 1435 1919%28% (1998) 2B-15. VS H 2- () (%) (%) H2-H2-H2
18、- Torres et al2.263.906.62037 (1986) 69 Tulassay et al4.45.861813 (1989) 42 Coraggio2.02.181489 (1998) 70 Lambropolus2.654.86530N ANA et al. 56 表2B-14 生长抑素 VS H 2-受体拮抗剂比较：控制出血，止血时间以及再出血率 表2B-15 生长抑素 VS H2-受体拮抗剂比较：是否需要输血输液、手术、死亡率 研究控制出血止血时间(小时)再出血率 生长抑素组 H2-受体 拮抗剂组 生长抑素组H2-受体 拮抗剂组 生长抑素组 生长抑素 H2受体拮抗剂
19、生长抑素H2受体拮抗剂生长抑素H2受体拮抗剂 死亡率()手术率(%) 输血输液量(人均)研究项目 H2-受体 拮抗剂组 思他宁疗效 生长抑素 VS 质子泵 抑制剂 12个小时内比泮托 拉唑更能有效的将 胃内pH值胃持在一 个更高的水平。1 生长抑素长期用药 安全性更佳。 Reference: 1. Avgerinos A. Scand J Gastroenterol 2005; 40:51522. 生长抑素 泮托拉唑 安慰剂 图2B-5. 消化道溃疡出血患者注射生长抑素、泮托拉唑、安慰剂后24小时内胃 pH平均值变化图63 思他宁疗效 生长抑素 VS 奥曲肽 奥曲肽在UGIB治疗中有效的证据较弱. 奥曲肽是人工合成的生长抑素类似物。虽然两者作用极为相似，但 仍存在差异，可能是由于两者对其SSTR亚型的亲和力不同，在2A部 分已有讨论。 一项重要的随机对照临床研究(241名患者)评估了奥曲肽在大面积 UGIB中的作用。这项前瞻性研究未发现奥曲肽组与对照组之间存在 显著差异，包括：控制出血，需要输血情况，紧急手术率以及死亡 率。 两项小型研究比较奥曲肽和雷尼替丁在消化道溃疡性出血中疗效得 出不同的结论。 一项近期研究发现奥曲肽用于辅助治疗良性溃疡或/和血管外露的急 性出血，未见任何参数有显著改善。