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1、内容提要,谵妄概念、主要特征和分类 谵妄的危害 谵妄的风险因素 谵妄评估及诊断 谵妄的预防 谵妄治疗,谵妄的定义,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,谵妄的主要特征,表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变。 伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。 也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。 情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,谵妄的分型,活动过多型（活跃型）约占30%,主要表现为：兴
2、奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管； 活动过少型（安静型）约占24%，主要表现为：退缩、感情、贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流等，66%84%未被重视； 混合型约占46%，主要表现为：上述两型表现交替出现。,谵妄的危害,谵妄增加ICU成年患者的病死率 谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间 谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关,谵妄的危害,发病率高 ICU非机械通气 20%50% ICU机械通气 70%87% 死亡率高 谵妄1天，升高10% 预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用
3、,谵妄的危害,谵妄产生的危险因素,既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素 ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据 苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素 丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据,谵妄产生的危险因素,应激环境,NOISE!,谵妄评估与监测,推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。 ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Deliriu
4、m Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。,ICDSC评判标准,项目 评分 1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价） A 无反应 0分 B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分 C 对中轻度和中度刺激有反应 1分 D 正常清醒 0分 E 对正常刺激产生夸大反应 1分 2. 注意力不集中 0或1分 3. 定向力障碍 0或1分 4. 幻觉-幻想性精神症状态 0或1分 5. 精神运动性激越或者阻滞 0或1分 6. 不恰当的语言和情绪 0或1分 7. 睡眠-觉醒周期失调
5、0或1分 8. 症状波动 0或1分,重症监护谵妄筛查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening Checklist ） 1. 8个项目 2. 每项存在与否评1分或0分 3. 总分4分 存在谵妄,CAM-ICU,ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU） (The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2+4 6.
6、听力视力障碍 痴呆 昏迷 不能评估,English versions of CAM-ICU,ICU谵妄诊断,意识模糊评定法（CAM法）：包括4个方面 1.急性起病，病程波动 2.注意力障碍 3.思维混乱 4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷 诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+),表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。,谵妄评分工具有效性,1. 急性发作的精神状态改变 或者反复波动 and 2. 注意力不集中 and,or,3. 意识水平下降,4. 思维混乱 无组织性,= 谵妄,谵妄评估流程,谵妄的预防,对于ICU成年患者， 一旦条件允许，推 荐进
7、行早期活动以 减少谵妄的发生率 和持续时间。（1B）,谵妄的预防措施,1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠。 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。,谵妄的预防,由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐； 由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐； 不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄； 由于无可靠证据表明右旋美托
8、咪啶可以预防ICU成年患者谵妄的发生，因此不做推荐。,预防谵妄- ABCDE Approach,预防谵妄- ABCDE Approach,谵妄的治疗,早诊断、早干预、早康复 多方法治疗策略 非药物治疗、识别危险因素、改善环境、加强沟通以及护理、尽早下地活动 治疗原发疾病、改善睡眠、停用致谵药、去除医源性因素 药物治疗,得普利麻,得普利麻,得普利麻,氟哌啶醇,多巴胺受体拮抗药 指南推荐药：活动过多型 副作用：椎体外系症状10%13% QT延长 尖端扭转室速 口服 静脉给药,右美托咪定,高选择性 2 肾上腺素能激动剂 中枢抗交感作用 产生近似自然睡眠、镇静、镇痛、抗焦虑、保护心肾脑、不抑制呼吸,谵妄的治疗,多中心的随机对照研究表明：与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率 咪达唑仑组：76.6% 右美托咪定组：54%,常用镇静药物的比较,右美托咪定,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制 抗交感,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用 激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,思考,为什么王宏以及沈民洋现在不会谵妄？ 是否使用得普利麻和艾贝宁联合镇静可以减少拔管后谵妄？,致谢,