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1、尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗,尿路感染 (urinary tract infection，UTI),概 述,尿路感染 病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症,概 述,在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染 全球每年1.5亿人罹患 医疗费用约为60亿美元 美国 -每年超过800万人就诊（多为膀胱炎） -超过10万人住院（多为肾盂肾炎）,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染在社区获得性感染中的地位,概 述,前瞻性研究表明，UTI发生率 -青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年 -40-5
2、0女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率 -女性为9.3，男性为2.511 女性菌尿发生率 -65-70岁为10-15%，80岁为15-20,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,无症状性菌尿的发生率,Infect Med 1999,16:533-40,概 述,尿路感染占医院感染的35-45 为医院GNB败血症的首位原因 医院尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染在医院获得性感染中的地位,尿路感染,感染部位,上尿路 感染,下尿路 感染,分 类,尿路感染,病程,急性 尿路感染,慢
3、性 尿路感染,分 类,尿路感染,发作形式,初发 尿路感染,再发 尿路感染,分 类,尿路感染,有无排尿机制 功能和解剖异常,复杂性 尿路感染,非复杂性 尿路感染,分 类,尿路感染,感染获得的场所,社区获得性 尿路感染,医院获得性 尿路感染,分 类,尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗,尿路感染 (urinary tract infection，UTI),发病机制,感染途径 机体抗病能力 易感因素 细菌的致病力,感染途径,感,染,途,径,机体抗病能力,尿液冲洗作用 前列腺液杀菌作用 尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞 尿液PH及渗透压,易感因
4、素,尿路梗阻致尿流不畅 尿路畸形 尿路器械检查 尿道内或尿道口周围炎症 机体免疫力低下 遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）,复杂性尿感,发病机制,致病性大肠杆菌感染膀胱上皮细胞的病理生理机制,尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗,尿路感染 (urinary tract infection，UTI),诊 断,仅依靠临床症状和体征常不能诊断 要依靠实验室检查 特别是细菌学检查来确定诊断,诊 断,临,床,表,现,下尿路感染 尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热,上尿路感染 发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛
5、、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现,实验室及其他检查,尿常规检查,静脉肾盂造影,尿生化试验,尿细菌定量培养,超声检查,CT,尿路感染,清洁中段尿培养 菌落计数105/ml者，可 定为尿路感染,离心后尿沉渣镜下每高倍视野白细胞5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标,诊断慢性肾盂肾炎的主要方法,亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验,静脉肾盂造影,皮质乳头间距缩小，肾实质变薄,肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形凹凸不平,肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂肪增多，呈多个分叶状改变,肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一侧明显，造影剂显影延迟,肾盏受损，乳头萎缩，与集
6、尿系统分离,尿路感染的诊断,疑诊:女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染 拟诊:细菌定量培养 102ml，为常见致病菌， 拟诊尿路感染 确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断 真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。 2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一种细菌,尿路感染的定位诊断,症状和体征 尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养 尿-MG、溶菌酶定量 输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养 B超、ECT、腹平片、IVP 治疗反应,鉴别诊断,尿频、尿痛，晨 尿结核分枝杆菌 培养阳性，结核 菌素试验阳性。 肾盂造影可发现 肾结核X线征。,病人虽有尿 频、尿痛、 排尿不适症状
7、但多次检查 均无真性细 菌尿。,无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。,尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗,尿路感染 (urinary tract infection，UTI),治 疗,药敏试验 结果回报,主要是革兰 阴性杆菌,留取清洁 中段尿,病原治疗,经验性治疗,细菌定量培养及药敏试验,经验性治疗 估计病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料） 目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性,病 原 学,最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌（70） 变形杆菌 克雷伯菌 不动杆菌
8、其他 肠球菌 葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者） 支原体、衣原体,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同 铜绿假单胞菌尿路器械检查后 变形杆菌、克雷伯菌尿路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌性活跃妇女,单纯膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical i
9、nfectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,医院获得性尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,尿路感染的经验治疗,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 门诊治疗 单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g 3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等 有S
10、TD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mg bid7日或阿奇霉素1.0g单剂口服,急性单纯性膀胱炎,7日疗法适用于 症状持续时间7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄65岁 孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素 选用药物同3日疗法,急性膀胱炎的治疗,短程治疗,症状持续:3天后随访, 否则1-2和4-6周后随访,失败,治愈,再感染,预防,泌尿外科检查,无需其他治疗或检查,少见 常见,急性单纯性肾盂肾炎,门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 选用SMZco、口服头孢菌素、阿
11、莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类 疗程10-14天,急性单纯性肾盂肾炎,住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类注射给药、氟喹诺酮类 孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类 热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 疗程14日,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素 门诊治疗适用于无
12、恶心、呕吐的轻中度感染 口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程1014天 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,住院治疗 适用于重度感染或/和疑为菌血症者 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类 而后根据药敏结果调整抗菌药物 热退后序贯继以口服剂 总疗程1421天，至少1014日,男性尿感,50岁以下罕见，常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染 50, 易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴
13、阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4200/mm3 治疗：SMZco、TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素 疗程1014日，至少7日 禁用短程疗法,导尿管相关尿感 Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,治疗 首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B 静脉继以口服总疗程14天,反复发作性尿路感染,治疗策略 发作时抗菌药物治疗 小剂量长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年 性生活后预防 绝经后妇女阴道局部
14、应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率,无症状菌尿,一般无症状菌尿不需治疗 治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者 5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害 孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿 孕妇菌尿予以低毒、无致畸作用的抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法,膀胱炎的病原治疗,Wang F, Ying Y. Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents . Peoples Health Publisher China, 2008.p,肾盂肾炎的病原治疗,W
15、ang F, Ying Y. Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents . Peoples Health Publisher China, 2008.p,治疗中的问题,抗菌药物治疗无效或疗效欠佳 尿路系统检查和基础疾病评价 尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗,病原菌耐药性日益严重 大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高 对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高 尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要,参考代表性监测结果 依靠当地的监测结果,产超广谱
16、内酰胺酶菌尿感抗菌治疗,静脉用药 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南等， 0.5 g q12h 或 q8h，1014天 优点：最为有效；缺点：费用高 头孢哌酮-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦，1014天 优点：费用较低；缺点：细菌清除率较差（复发率较高） 阿米卡星单用或与上述药物合用，1014天 缺点：耳肾毒性 口服用药： 阿莫西林-克拉维酸，0.375 或0.625 g tid, 3周 优点：给药方便、价格低；缺点：细菌清除率较差（复发率较高）,产超广谱内酰胺酶菌尿感抗菌治疗,静脉用药序贯治疗 阿莫西林-克拉维酸 0.375 或0.625 g tid, 12周 维持治疗 呋喃妥因
17、 0.1 tid, 12周 0.1 bid, 12周 0.1 qN, 2周 SMZco 2片 bid,例 产ESBL菌感染,女性，45y，反复尿路刺激症、腰酸9月，尿常规反复异常 已用头孢克洛、头孢曲松、左氧氟沙星等治疗，用药后有好转，易复发 此次发作尿培养，为大肠埃希菌 ESBL+ 敏感：亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因 耐药：左氧氟沙星、头孢噻肟、SMZco 治疗 亚胺培南阿莫西林-克拉维酸口服呋喃妥因口服,933 株尿标本中分离到的粪肠球菌的耐药率 (CHINET 2010),盘尼西林,氨苄西林,庆大霉素,左氧氟沙星,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,门诊病
18、例 住院病例,磷霉素,呋喃妥因,耐药率（%）,905 株尿标本中分离到的屎肠球菌的耐药率 (CHINET 2010),盘尼西林,氨苄西林,庆大霉素,左氧氟沙星,利奈唑胺,万古霉素,替考拉宁,门诊病例 住院病例,磷霉素,呋喃妥因,耐药率（%）,例 肠球菌感染的治疗,男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘 复发尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素 治疗： 氨苄西林 静脉口服 或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服,喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较
19、,前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎 感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散 易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等 常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因 治疗原则 药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性 分类：急性、慢性、无菌性,急性前列腺炎,通常为青年男性 临床表现 发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征 前列腺肿大禁止按摩 前列腺分泌物WBC15/HP 病原菌：大肠埃希菌75%，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类、氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效 疗程至少14天,慢性前列腺炎,男性尿路感染反复发作的最常见原因 临床表现 非特异性尿路感染症状 许多患者可无症状 前列腺通常正常大小 前列腺分泌物WBC15/HP 病原菌：大肠埃希菌80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类 疗程612周 部分病例需手术治疗,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致 抗菌药物 四环素类:多西环素、米诺环素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素 疗程2周 必要时手术治疗,