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1、呼吸科多媒体示教体例,感冒,概述,（一）定义 感冒，俗称伤风，是因感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调而出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒发热、全身不适为主要表现的一种外感疾病。,（二）源流 早在内经 中即已认识到感冒主要是 外感风邪所致。 素问骨空论：“风者，百病之始也。” 伤寒论所论太阳病中风伤寒的桂枝汤、麻黄汤证与感冒相符。 诸病源侯论：“时气病。”,仁斋直指方诸风将感冒与伤风互称。 丹悉心法伤风指出感冒部位在肺，列出辛温与辛凉两大治疗原则。 类证治裁伤风、证治汇补伤风等对虚人感冒有了进一步认识，提出扶正祛邪的原则。,【病因病机】,（一）病因 外因：（）风邪外袭 （）时行病毒 内因 （）正
2、气亏虚，气候突变，易受邪致病。 （）劳累过度，起居不当，感邪致病。,（）肺有宿疾。 （二）病机 风为阳邪，性轻扬，故常以侵犯上焦为主。外邪经口鼻而入，首先犯肺；肺合皮毛，开窍于鼻，上系咽喉，司卫外，肺脏受邪，肺气失宣，故出现肺系与卫表的一系列症状。邪正相争，卫阳被遏，,营卫失调，故发热、恶寒；肺气失宣，故有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等肺系症状。 辨证论治,（一）辨证要点 分清表寒、表热 同：恶寒发热等感冒症状。 异：表寒者寒象偏重，表热 者热象偏重。,2 辨别普通、时行 普通感冒以风邪为主因，冬春季节气候多变时发病，常散发，病情轻浅，多无传变；时行感冒以病毒为主因，发病不限季节，传染性强，起病急骤
3、，病情重，全身症状显著，常发生传变，入里化热，合并它病。,3 区分体虚感冒的气虚、阴虚 体虚感冒是指平素虚弱之人，加之外邪侵袭而患感冒，多病情缠绵，经久不愈，临床上应区分二者的不同。气虚感冒者，在感冒诸症基础上兼有气虚症状，阴虚感冒则兼有阴虚症状。,（三）分型论治 1 风寒证 症状：恶寒，发热不甚或不发热，流涕，喷嚏，无汗，身痛，苔薄白，脉浮紧等。 治则：辛温解表，宣肺散寒。 方药：荆防败毒散为主。,2 风热证 症状：发热或高热，鼻塞流涕，喷嚏，汗出口渴，咽痛，苔薄黄，脉浮数。 治则：辛凉解表，宣肺清热。 方药：以银翘散为主。,3暑湿证 症状：发热，汗出不解，鼻塞流浊涕，头昏涨痛，身重倦怠，心
4、烦口渴，胸闷欲呕，苔黄腻，脉濡数。 治则：清暑祛湿解表。 方药：新加香薷饮 。,4表寒里热证 症状：发热恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽痛，咳嗽气急，痰黄稠粘，尿赤便秘，苔黄白相间，脉浮数。 治则：解表清里，宣肺疏风。 方药：双解汤。,5 体虚感冒 兼气虚者，发热，恶寒重，无汗身痛，神疲乏力，咳痰无力， 舌淡苔薄白，脉浮无力。 治则：益气解表。 方药：参苏饮。,兼见阴虚症状者，可见身热，手足心热，恶风少汗，心烦口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。 治则：滋阴解表。 方药：加减葳蕤汤。,1 常用中草药 贯众、大青叶、板蓝根、藿香、佩兰、薄荷，取单味药或数味药煎汤调服。 2 常用经验方 （1）
5、解毒汤 组成：紫苏、荆芥、大青叶、鸭跖草、四季青。,常用、方药,用法：水煎服，日1剂，分2次服。 （2）十神汤 组成：葛根、赤勺、香附、升麻、陈皮、川芎、白芷、紫苏、麻黄、干草。 用法：水煎服，日1剂，分2次服。 （3）冬青叶汤 组成：鲜冬青、蒲公英 用法：煎汤代茶。,用法：煎汤代茶。 习题 1 掌握感冒的概念、病因、病位，主要临床表现，证型及治疗原则。,2 病案分析 患者张某，男，40岁，发热咳嗽，全身不适2天。伴流涕，鼻塞，微恶风寒，咽痛，口干微渴，痰白而粘，纳呆，苔薄黄而润，脉浮数。 请分析本例的诊断，辨证，治法与方药。,咳 嗽,一 概述 二 证候特征 三 病因病机 四 诊治纲要 五 分
6、证论治 六 临床禁忌,一 概 述,1 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。 2 咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。,3 源流： 1）咳嗽病名最早见于内经，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转 归及治疗等问题作了较系统的论述。 素问 宣明五气篇云：“五气为病， 肺为咳”。 素问 咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 2）隋 巢
7、元方诸病源候论分类为十种咳。 3）金元 张从正儒门事亲指出外因六气皆能致咳。 4）明 张介宾景岳全书 咳嗽将咳嗽分为外感、内伤两大类：“咳嗽一证， 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。 但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。 5）清 叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。 咳嗽的治法方药历代均有论述 张仲景 创虚火咳逆的麦门冬汤 张景岳 提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主 虞抟 强调治咳必须重视调畅气机 喻昌 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润之法 程国彭 创制了止嗽散,二 证候特征,1 主要特征 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而致咳嗽。 2 主要症状 咳嗽，咳痰。
8、3 伴随症状 风寒犯肺伴风寒证； 风热犯肺多伴风热证； 风燥伤肺伴燥热证； 痰湿壅肺伴痰湿证； 痰热郁肺伴痰热证； 肝火犯肺伴肝火证； 肺阴亏虚伴肺阴亏虚证。,1 病因：外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系，河间六书咳嗽论云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。,三 病因病机,2 病机： 咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。 外感咳嗽属于邪实，为六淫外
9、邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，有风寒、风热、风燥等不同。 内伤咳嗽多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。 影响本病转归及预后的因素首应求是因识病，还当区别病之新久，体质的强弱，病邪的性质，病情的轻重等。,四 诊治纲要,1 诊断依据： 1）外感咳嗽，起病急，伴外感表证。内伤咳嗽，每因外感诱发，病程长，咳而伴喘，有脏腑功能失调伤及肺脏所致。 2）血象可见白细胞升高，中性粒细胞升高。 3）双肺可闻及增粗呼吸音或湿性罗音。 4）肺部X线表现：纹理增粗或实变。,2 病证鉴别：了解咳嗽的时间、节律、声音以及加重的有关因
10、素，注意痰的色、质、量、味。 咳嗽与哮证及喘证的鉴别：哮证及喘证虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反复发作，常有过敏史或家族史。喘证主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。 3 西医问诊及检查要点： 1）问诊要点：咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的性质与量以及伴随症状。 2）检查要点：着重心、肺检查，完善相关实验室及器械检查，如痰细菌学检查、胸片、CT、HRCT、支气管造影、纤支镜等。,4 辨证要点： 辨外感内伤，主要依据病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短
11、，常伴有恶寒、发热、头痛等表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。 辨证候虚实，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。,外感与内伤咳嗽证候辨证,5 治疗要点： 1）治疗原则：外感咳嗽治宜祛邪利肺；内伤咳嗽治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。 2）预防调护：重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥，辛辣过咸，适当参加体育锻炼。,五 分证论治,外感咳嗽 1）风寒袭肺证 主症咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、
12、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 证机概要风寒袭肺，肺气失宣。 治法疏风散寒，宣肺止咳。 代表方三拗汤合止嗽散加减。,2）风热犯肺证 主症咳嗽气粗或咳嗽声嘶哑，咯痰不爽，痰粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶寒发热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 证机概要风热犯肺，肺失清肃。 治法疏风清热，宣肺止咳。 代表方桑菊饮加减。,3）风燥伤肺证 主症干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 证机概要风燥伤肺，肺失清润。 治法疏风清肺，润燥止咳。 代表方桑杏汤加减。,内伤
13、咳嗽 1）痰湿蕴肺证 主症咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，食少，便溏，舌苔白腻，脉浮濡滑。 证机概要脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 治法燥湿化痰，理气止咳。 代表方二陈平胃散合三子养亲汤加减。,2）痰热郁肺证 主症咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，舌红苔薄黄腻，脉滑数。 证机概要痰热壅肺，肺失肃降。 治法清热肃肺，豁痰止咳。 代表方清金化痰汤加减。,3）肝火犯肺证 主症上气咳逆阵作，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，胸胁胀痛，症状可随情绪波动而增减，舌红
14、苔薄黄少津，脉弦数。 证机概要肝郁化火，上逆侮肺。 治法清肺泻肝，顺气降火。 代表方黛蛤散合泻白散加减。,4）肺阴亏耗证 主症干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带有血丝，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数。 证机概要肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法滋阴润肺，化痰止咳。 代表方沙参麦冬汤加减。,5）肺气虚寒证 主症咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白，脉细弱。 证机概要肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。 治法补气温肺，止咳化痰。 代表方温肺汤加减。,6）寒饮伏肺证 主症咳嗽气急，喉有痰声，呼吸不利，胸膈满闷，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形
15、寒背冷，舌苔白滑，脉细弦滑。 证机概要寒饮伏肺，痰饮上逆，肺气不降。 治法温肺化饮。 代表方小青龙汤加减。,六 临床禁忌 1 临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。 2 治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看，中医治疗应分为四个阶段：宣（二前汤）、降（苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤）、润（栝楼贝母汤、保和汤）、涩（贝母散、百合固金汤），分别用于咳嗽初起，表解气逆，干咳不止，久咳无力。临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情
16、宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而竟用收涩。 3 医嘱禁忌：忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌只用祛痰药不告知体位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。,结 语,咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外感、内伤之分。 外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。,医 案,患者，赵
17、某，女，58岁，家庭主妇，03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止，按上感 输液五日未效，自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白印红，舌红苔白，脉小 数。旧有心悸病史。,论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化，火乘肺经，肺阴受伤之候。 论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降敛为标，祛邪扶正为正治。 立法：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。,处方：沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍12g 水煎450ml，分
18、三次温服，每次服150ml。,方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴，射干、黄芩清肺火，栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺，百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺，诃子敛肺气，佐芍药养阴敛阳，助冬令之闭藏，服一剂见轻，服六剂痊愈。,陈某，女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热 及消瘦表现。 查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常
19、规示白细胞11.2x109/L，中性0.81。,诊断：外感咳嗽（风寒袭肺） 依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象可作出诊断。 辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮，为风寒在表之征。,治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤、止嗽散加减。 麻黄20g 杏仁20g 百部15g 紫菀15g 荆芥15g 桔梗10g 陈皮10g 甘草8g x 3 水煎服，一日一剂，分两次服。,习 题,1 什么叫咳嗽
20、，咳与嗽有何不同？ 2 “五脏六腑皆令人咳，非读独肺也”出自何处，其释义如何？ 3 咳嗽的证候特征是什么？ 4 咳嗽的病因病机是什么？如何鉴别外感与内伤咳嗽？ 5 咳嗽与哮证、喘证如何鉴别？ 6 咳嗽的治疗原则是什么？ 7 外感与内伤咳嗽如何分型辨治，其治法、代表方是什么？ 8 咳嗽如何预防调护？ 9 患者吴某，男，51岁，近5年来咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气短，尤以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦、食少、脘痞、腹胀、便溏等症，舌苔白腻，脉濡滑， 胸片示慢性支气管炎。试问：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法、方药（用法用量）。,胃 痛,胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。,
21、“胃脘痛”之名最早记载于内经，如灵枢邪气脏腑病形指出： “胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如素问六元正纪大论说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”灵枢经脉说：“脾，足太阴之脉，人腹属脾络胃，是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。如伤寒论辨太阳病脉证并治说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。又如L台秘要心痛方说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而11痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。宋代之后医
22、家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如三因极一病证方论九痛叙论曰：“夫心痛者，在方论有九痛，内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”直至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如证治准绳心痛胃脘痛曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”医学正传胃脘痛说：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下
23、者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”医学真传心腹痛还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。,现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。,病因病机,胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通
24、则痛。,一、病因 1外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多，如素问举痛论说： “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。” 2饮食伤胃,饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如医学正传胃脘痛说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深故胃脘疼痛”。,3情志不畅 忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。如沈氏尊生书胃痛所说：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤
25、甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛人络，可致胃络血瘀。如小临证指南医案胃脘痛说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。,4素体脾虚 脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。,二、病机,胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导
26、致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。,胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃
27、痛的病理变化比较复杂，可以衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。,诊查要点,一、诊断依据 1上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。 3发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化
28、、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。,二、病证鉴别,1胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥论曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。 2胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。,3胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位
29、置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。 此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。,三、相关检查 电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否为HP感染；胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断；腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心肌酶谱
30、、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。,辨证论治,一、辨证要点 应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血
31、。各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。,二、治疗原则 治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。,三、证治分类,1寒邪客胃证
32、 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 代表方：香苏散合良附丸加减。常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒；香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。,2饮食伤胃证 胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。 治法：消食导滞，和胃止痛。 代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。 常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；翘散结清热。,3肝气犯
33、胃证 胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。 常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。,4湿热中阻证 胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦， 口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。 治法：清化湿热，理气和胃。 代表方：清中汤加减。 常用药：黄连、栀子清热燥湿；制半夏、茯苓、草豆蔻
34、祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。,5瘀血停胃证 胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 代表方：失笑散合丹参饮加减。 常用药：蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。,6胃阴亏耗证 胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力， 口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。 证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。 常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃；当归养血活血；川楝子理气止痛；芍药、
35、甘草缓急止痛。,7脾胃虚寒证 胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 证机概要：脾虚胃寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。 代表方：黄芪建中汤加减。 常用药：黄芪补中益气；桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。,预防调护,本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄。患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶
36、、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。,结 语,胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有密切关系。发生胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂，但胃气郁滞、失于和降是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或
37、瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。治疗以理气和胃为大法，根据不同证候，采取相应治法。实证者应区别寒凝、气滞、食积、热郁、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃。,临证备要,1调肝理气，遣方的通用之法。肝气疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾(胃)不和。一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。然而，肝气为病复杂，所以，从肝论治胃痛应调肝之用，可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法
38、在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝可以安胃”。当然，并不是所有胃痛都是肝气疏泄异常所引起。素体脾胃虚弱，或饮食、劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，此时又当培土泄木。而调肝之品多属于辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛，或顺气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。,2活血祛瘀，遣方的要着之法。慢性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃
39、络。所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病人络”、 “胃病久发，必有聚瘀”。从症状辨析，可见胃痛固定，持续，时而刺痛，或有包块，舌质暗红或有瘀斑瘀点等瘀象。而通过纤维胃镜见到胃黏膜的凹凸不平、溃疡、出血点、息肉，胃黏膜活检示胃黏膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。此亦属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药的运用。常用郁金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。在运用活血祛瘀法组方时，要根据辨证配合其它治法方药。瘀热者，配用赤芍、茜根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者，配用黄芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。,3清解郁热，遣方的变通之法。
40、慢性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢?未必尽然。因为慢性胃痛者多迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现出中医的热象。所以，本病与热并不一定有必然的联系。但是，当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，虽未必热象悉俱，但已显示郁热。治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连、柴胡等。注意不能一概用清热之品，且要适可而止，因为这种热多在脾胃虚弱(气虚或阴虚)，气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊大于利。,4健脾养胃，
41、遣方的固本之法。慢性胃痛病程长，病情缠绵。从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。所以，治疗本病要补虚以固本。慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足。前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡，脉弱，以虚寒象为主；后者主症为胃脘灼痛， 口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。根据内经“虚则补之”原则，常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参；用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用沙参麦门冬汤加减，常用沙参、麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻、有碍脾胃之品。临床上常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不足，具有气阴两虚之候，治疗上可益气
42、养阴、健脾养胃并举，脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。,腰 痛,学习提纲,1什么叫腰痛?哪些原因可引起腰痛? 2试论腰痛的病因病机及证候特点? 3 腰痛与腰软如何鉴别? 4腰痛与肾著如何鉴别? 5腰痛的诊断要点是什么?分几种证型?各证型的辨证要点，治疗原则及方药是什么? 6腰痛总的治疗原则是什么? 7除中药内服治疗外，还可用哪些方法治疗腰痛? 8如何预防腰痛的发生?腰痛的善后调摄应注意哪些?,概 念,定义,腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。,源流,腰痛一证在古代文献中早有论述。 素问脉要精微论
43、载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。 素问刺腰痛论根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。 金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。,诸病源候论。腰背病诸候认为，腰痛是由于肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。 丹溪心法。腰痛谓：“
44、腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。 七松岩集腰痛指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。 张氏医通、杂病源流犀烛总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。 对于腰痛治疗，清代李用粹证治汇补腰痛指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先
45、后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。,范围,西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治，不属本节讨论范围。,病因病机,腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。,病因,1.外邪侵袭 多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。湿性
46、黏滞，所以感受外邪多离不开湿邪为患。 2体虚年衰 先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。诚如景岳全书杂证谟腰痛言：腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。” 3跌仆闪挫 举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。,病机,腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。 外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血
47、运行不畅。 寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通； 湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运； 热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。,内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。 精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。 内伤不外乎肾虚，而风、寒、湿、热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。 诸如杂病源流犀烛腰脐病源流说：“腰痛，精气虚而即客病也。” 经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如景岳全
48、书杂证谟腰痛说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”,诊查要点,诊断依据,1急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。 2慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。 3本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。,病证鉴别,1腰痛与背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛 背痛为背膂以上部位疼痛 尻痛是尻骶部位的疼痛 胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。 2腰痛与肾痹 腰痛是以腰部疼痛为主； 肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。,相关检查,腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断； 拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变的诊断； 部分内脏