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1、交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多 多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高,创伤 “现代文明的孪生兄弟,创伤占急诊病人的 30% 创伤 50% 以上由交通事故引起 全国每年因交通死亡人数超过 7 万 创伤占 14 岁儿童死亡率 52% 国际上 34 岁以下人群中，创伤是第 1 位死因,创伤外科,逐步发展为一门独立的学科 院前急救 创伤的诊断和急救技术 战伤是特殊环境下的创伤,创 伤,Trauma,创伤的定义、分类 创伤的病理生理及其修复的特点 创伤的诊断与治疗原则 浅部软组织创伤,创 伤（ Trauma ）,学 习 内 容,机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组
2、织连续性破坏和功能障碍,一、创伤的定义,创伤的定义和分类,分类的目的,二、创伤的分类,便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟 定救治措施 便于资料的整理分析，有利于科学研究,创伤的定义和分类,刺伤、切割伤 挫伤、挤压伤 擦伤、撕裂伤 火器伤 冲击伤,按致伤原因分类,创伤的定义和分类,颅脑伤 胸部伤 肢体伤 腹部伤,按受伤部位、组织器官分类,创伤的定义和分类,闭合性创伤 开放性创伤 受到不同程度的污染,按伤后皮肤是否完整分类,创伤的定义和分类,重伤 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤 呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍,创伤的定义和分类,按伤情轻重分类,创伤的临床表现和病理特点,创 伤,局部反应 （
3、IC）,全身反应 （TIMN）,炎症 （I）,细胞增生 （C）,体温反应 （T）,神经内分泌系统变化（N）,代谢变化 （M）,免疫功能变化 （I）,创伤性炎症,临床表现 红、肿、热、痛,创伤的局部反应,作用及后果 炎症本身机体的正常反应，利于创伤修复 炎症反应强烈广泛过犹不及，不利于创伤修复 正常35天消退,炎症介质(TNF、IL等)作用于体温中枢 并发感染时体温明显增高 深度休克抑制体温中枢,创伤的全身反应,体温反应 （T） 体温中枢,体温中枢受损严重时,创伤的全身反应,免疫功能 （）,严重创伤时 免疫功能降低,免疫细胞功能下降 抑制免疫的物质分泌,创伤的全身反应,代谢变化（M） 静息能耗增
4、加,三大代谢加速 糖原代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢,代谢加速的后果 双刃剑,有利于创伤修复 提供能量和蛋白质 不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻,创伤的全身反应,神经内分泌系统的变化（N）,下丘脑垂体轴 交感神经肾上腺髓质轴 目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供,创伤的全身反应,创伤的并发症,感染 细菌污染 免疫功能下降 休克 失血性休克 感染性休克 神经性休克 缺血灌注再损伤,创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复 完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,创伤的修复,一、创伤组织修复过程,纤维蛋白充填 细胞增生 组织塑形,创伤的修
5、复,一期愈合或原发愈合 二期愈合或瘢痕愈合 治疗创伤应争取一期愈合,二、创伤愈合类型,创伤的修复,感染 异物存留或失活组织过多 血流循环障碍 局部制动不够 全身性因素：年龄、营养、激素,三、不利于创伤修复的因素,创伤的修复,询问的对象：可靠性（患者或目击者） 致伤原因 伤后症状及演变过程 既往史,一、病史询问,创伤的诊断,全身情况、生命体征 详细检查各部位 仔细观察伤口创面,创伤的诊断,三、体格检查,实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查X、CT、MRI 其他电子仪器导管,创伤的诊断,四、辅助检查,四、注意事项,危、急、重症立即抢救 稳、准、轻、快 注意隐蔽伤 注意不声的病人 密切观察疑诊病人
6、,创伤的诊断,原则 优先处理危及生命和其他紧急的问题（ABC） 注意事项,创伤的治疗,一、急救 抢救生命,抢救积极、保持镇定、工作有序 组织人力协作 防止再次损伤和医源性损害,心搏骤停 窒 息 大出血 开放性气胸 休 克 腹部内脏脱出,二、必须优先抢救的急症,创伤的治疗,体位和局部制动 半卧位 利于呼吸 抬高患肢 减轻肿胀,三、治疗,创伤的治疗,镇痛镇静和心理治疗 综合判断 适当给予应用麻醉镇痛药,创伤的治疗,手术和换药 抗菌药和破伤风抗毒素,感染的防治,监测循环系统变化 维持血容量 及时进行抗休克治疗,休克的防治,创伤的治疗,酸碱失衡和电解质紊乱 及时检查、对应补液处理,维持体液平衡和营养代
7、谢,清洁伤口 直接缝合 污染和感染伤口 清创后直接缝合或延期缝合,开放性创伤的处理,创伤的治疗,浅表软组织挫伤 理疗、药物 骨折与关节脱位 复位、固定 头、颈等重要部位 及时诊断、专科处理,闭合性创伤的处理,组织修复和恢复生理功能的统一 功能康复的重要作用,功能练习,皮肤与浅层肌之间的软组织,浅部软组织创伤,浅挫伤 小刺伤 浅部切割伤 必须检查有无深部组织与器官损伤,浅部软组织创伤,挫 伤,治 疗,早 期（12小时内） 冷敷、加压包扎、抬高患肢 中后期 热 敷、理疗 活血化瘀药物,浅部软组织创伤,小刺伤,治 疗,止血、消毒、包扎、保持局部干燥 拔出异物(X光片了解异物) 抗感染,浅部软组织创伤
8、,浅部切割伤,急 救,压迫止血，加压包扎 破伤风抗毒血清、抗生素的早期使用,浅部软组织创伤,浅部切割伤,浅表小伤口的处理,等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙 75%酒精消毒外周皮肤 创可贴,浅部软组织创伤,浅部切割伤,一般伤口处理,清洁伤口清创缝合 污染伤口或清洁伤口超8小时清创缝合 或清创引流,浅部软组织创伤,浅部切割伤,感染伤口的处理,伤口换药 、引流 抗生素敷料（呋喃西林、氯霉素） 绿脓杆菌 苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷 肉芽生长过多 10%硝酸银棉签涂肉芽表面或刮除,战 伤,Military Injury,战伤的救治原则 火线急救 火器伤、冲击伤、复合伤,战 伤 （ Military Injury
9、）,学 习 内 容,救治组织设施以定点与机动相结合 分级救治和治送结合 急救和紧急治疗为重点 重视战场的防护 发扬军民结合协同救治的传统精神,战伤救治原则,战伤救治原则,战伤救治原则,战伤分级救治,战术后方救治机构,战役后方救治机构,战略后方救治机构,战伤分级救治,战术后方救治机构,连、营、团和师各级救护单位 海军舰船、 码头救护所 空军的两级救护站,战术后方救治机构,寻找火线伤员并临时安置 施行基本的急救 核辐射和化学毒剂作初步洗消 准备安全后送,连、营及海、空救护组,从前方接回伤员继续急救 进行伤员分类 留治12周内可治愈归队的伤员 参加核武器或化学毒剂的伤员抢救和早期治疗,团和师救护所,
10、战伤分级救治,战役后方救治机构,军、兵种和战区的医院 一线医院靠近前沿，与师救护所保持衔接 二线医院设置在基地,组织战备后方军队和地方医院治疗来自战役后方的伤员,战略后方救治机构,战伤分级救治,伤 类 火器伤、刃器伤、 核武器复合伤、挤压伤 伤 部 颅脑、面颈、胸背 腹腰、阴臀、上肢 伤情 大出血、窒息、休克 昏迷、气胸、截瘫,战伤伤员分类,伤型 闭合伤、开放伤 穿透伤、非穿透伤 贯通伤、盲管伤、切线伤 伤势 轻、中、重 伤标 红(重)、白(骨)、蓝(放)、黑(传)、黄(化),战伤伤员分类,先抢后救 全面检伤 连续监护、整体救治 早期手术 防治并发症,战伤救治工作的基本要求,战伤救治工作的基本
11、要求,通 气 恢复呼吸道通畅 止 血 防止失血性休克 包 扎 保护伤口、减少污染 固 定 减轻疼痛、防治休克 搬 运 背、夹、拖、抬、架,急救五项基本技术,火线急救,指抠口咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵舌法 开放气胸转变为闭合气胸引流,通 气,火线急救基本技术,止血出血种类,火线急救基本技术,动脉性：血色鲜红，呈搏动性 静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多 微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血,指压法：动脉性 压迫包扎法：静脉性或微血管 填塞法：静脉性或微血管 止血带法：动脉性或大静脉,止血方法,火线急救基本技术,止血指压法,火线急救基本技术,止血止血带法,火线急救基本技
12、术,必需做显著标志，注明时间 每1小时放松12分钟 避免直接与皮肤接触 避免压迫神经,包 扎,火线急救基本技术,常用材料 绷带、三角巾、衣裤、巾单,包扎要求 包好后固定不移动和松紧适度,三角巾包扎法 包扎简便，能适用各个部位， 不便于加压，也不够牢固,包 扎,火线急救基本技术,绷带卷包扎法,固定,火线急救基本技术,牵引伤肢、矫正畸形,固定前,骨折处远、近两个关节,固定范围,因地制宜、就地取材 必要时可采取自体固定,固定材料,搬运,火线急救基本技术,方 法 背、夹、拖、抬、架,搬运,火线急救基本技术,注意事项 骨折、特别是脊柱损伤的伤员 必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动 昏迷伤员 搬运时必须保持
13、呼吸道通畅,火 器 以火药为动力的武器 如：枪炮、手榴弹、地雷、炸药,火器伤 (Firearm Wound),原发伤道 腔隙不规则 内有失活组织、异物、血液和血凝块 挫伤区 紧接原发伤道 并发组织坏死 震荡区 由受侧冲力后血液循环发生障碍所致 可有充血、水肿、血栓形成,火器伤病理,盲管伤 只有入口而无出口 贯通伤 有入口和出口 切线伤 入口与出口相连成沟状 反跳伤 出口与入口在同处,火器伤分类,弹道都受到程度不同的污染,询问检查伤情 积极防治休克、防治感染 早期清创 应在伤后812小时内施行 早期用抗菌药物 伤口已经感染只宜引流,火器伤处理,初期处理,伤口未发生感染 37日内将创缘缝合 伤口可
14、能接近一期愈合 伤口发生感染 更换敷料、达到二期愈合 较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合,后继处理,火器伤处理,周密检查 头皮、腋下、会阴等隐蔽处 清创术应根据具体情况选择施行 小而浅的伤口清洗消毒必要时加以搔刮即可 较大伤口清创一期缝合 伤道深者行清创术处理 注意内部器官的损伤 颅内血肿、血气胸、腹膜炎,高速小弹片伤处理要点,火器伤处理,定 义 为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致 受伤特点 听器、眼、胸部、脑、胃肠等可发生损伤 体表一般无伤口 可造成其他组织的机械性创伤,冲击伤(Blast injury),受伤机理 超压冲击鼓膜至中耳与外耳道之间有明显的压力差 致鼓
15、膜破裂、鼓室积血、听骨链离断 临床表现 耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛 外耳道可流出浆液或血性液体 治疗 防止感染 清除外耳道血性液及污物、消毒、引流 应用全身抗生素 鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术,听器冲击伤,眼冲击伤,临床表现,结膜或角膜充血、出血 眼球穿孔、异物 羞明、视力模糊甚或失明,治疗,早期可冷敷 出血可用维生素K和维生素C、芦丁 取出可见的异物，滴抗生素眼药水 眼球穿孔可在麻醉下手术处理 勿轻易摘除眼球,胸部冲击伤,临床表现,胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀 咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰,治疗,保持呼吸道通畅、需要时作气管切开术 给予氧治疗 防治肺水肿 应用抗菌药预防肺部感染 处理合并的机
16、械性损伤,腹部冲击伤,临床表现,腹痛、恶心、呕吐 腹膜炎体征 触痛、反跳痛和肌紧张 X线腹透 胃肠穿孔后的腹腔游离气体 腹腔穿刺 吸出胃肠内容物、尿液或血液,治疗,卧床休息，禁饮食 剖腹手术 有内脏器损伤者 防治休克和感染,颅脑冲击伤,临床表现,意识丧失持续数分钟至数日 表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退 严重时发生颅内压增高症、局灶性症状 脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查,治疗,卧床休息、适当给予镇静药 意识丧失时，须加强呼吸道护理 脱水疗法 需要时可作颅骨钻孔探查,创伤复合伤(Trauma Combined injury),临床表现,休克发生率高 容易并发感染且程度较严重 容
17、易发生器官功能障碍 死亡率较高 大出血、窒息 休克或多器官功能不全综合征(MODS),采集受伤史 检查各部位的伤情，着重检查循环、呼吸、眼、耳、中枢神经的病变 急诊检查外周血细胞、尿常规、血和伤处分泌物的细菌 选用心电图、血气分析、超声诊断、X线检查,创伤复合伤,诊断方法,迅速撤离受伤现场 优先抢救窒息、出血、休克、昏迷等伤员 积极支持循环和呼吸 及时施行清创和处理内脏损伤、骨折 抗感染 治疗合并的损伤,创伤复合伤,救治要点,数种致病因素 光/热辐射 冲击波 核辐射(射线、射线) “放射冲”、“放烧”或“放冲”的复合伤 爆炸时可发生建筑物破坏等引起一般性创伤 爆炸后的放射性粘染物质也可致病,放
18、射复合伤(Radiation combined injury),致伤因素,核爆炸伤,皮肤烧伤 呼吸道烧伤 闪光盲 视网膜或脉络膜受损,放射复合伤,冲击波,与其他冲击伤相似 超压和波压较常规武器巨大 伤情常较严重,放射复合伤,初期 、假愈期、极期、 恢复期 全身症状的改变 白细胞、淋巴细胞、血小板的改变,放射复合伤,核幅射伤 急性放射病,骨髓型放射病,极重骨髓型放射病和肠型放射病 腹泻严重、有血水便和成片脱落上皮 肠道感染可致中毒和脓毒症 体液代谢失调、血液浓缩、循环衰竭等 可能发生肠穿孔、肠梗阻,放射复合伤,核幅射伤 急性放射病,大量照射,极重骨髓型放射病、肠型放射病、脑型放射病 中枢神经系统
19、症状 白细胞急剧减少，淋巴细胞可能完全消失 伤员全身衰竭、预后极不良 放射性沾染物质进入体内后可产生内辐射效应,放射复合伤,核幅射伤 急性放射病,特大量照射,休克发生率较高、危及伤者生命 感染常较重、易扩散 代谢功能降低 血液系统失常 组织修复迟缓或愈合不良,放射复合伤,病理变化特点,调查核爆炸伤时情况 临床症状和体症 外周学白细胞总数、中性粒细胞和淋巴细胞异常 其他辅助检查 射线检测仪器,放射复合伤,诊断要点,扇形抢救区和抢救队分工合作 杀伤区内救护 抗休克、抗感染、对症处理 辐射防护剂、阻吸收、促排出 全身支持、必要时尽早手术,放射复合伤,急救和治疗,神经性毒剂：塔崩、沙林、棱曼、VX 糜
20、烂性毒剂：硫芥、路易气 全身中毒剂：氢氰酸、氯化氰 窒息性毒剂：光气、双光气 刺激性毒剂：CS、苯氯乙酮、亚当剂 失能性毒剂：BZ、CF、EA3834,化学复合伤(Chemical combined injury),军用毒剂,释放毒剂手段：爆炸法、布撒法、蒸发法,化学复合伤(Chemical combined injury),军用毒剂,硫芥 蒜味 使皮肤、粘膜、眼等有灼痛、红斑、水疱、糜烂 易气 有天竹葵汁味 直接损害皮肤粘膜、中枢神经和呼吸、循环,化学复合伤,军用毒剂化学性质和致病作用,神经性毒剂（有机磷类）,作用于乙酰胆碱酯酶 使伤处出现肌颤动 继而有流泪、流涎、全身颤动 呼吸困难、惊厥乃
21、至昏迷,糜烂性毒剂,作用于中枢神经 引起头晕头痛、听力和视力减退 呼吸困难和呼气带有苦杏仁味、惊厥、昏迷,全身中毒剂（氰 根）,化学复合伤,窒息性毒剂,干稻草味 引起呛咳、流泪、胸闷 呼 吸困难、咯淡红色泡沬痰,有辣椒味、荷香味或无特殊气味 引起流泪、喷嚏、胸闷、头痛 严重时呼吸困难、烦燥、肌无力,刺激性毒剂,化学复合伤,失能性毒剂,引起眩晕、头痛、口干 皮肤潮红、瞳孔散大、心跳加快,调查爆区(施毒区)情况 防止毒剂继续吸收 及早鉴定毒剂种类 及时使用各种抗毒剂和消毒法 外科处理原则,化学复合伤,救治工作要点,外科处理原则,衡量中毒和创伤的程度轻重 清创术前再次消洗，操作力救简捷 慎重选择麻醉方法 术中和术后严密监测全身状态 相应的给氧、输液、输血、药物疗法 防避伤员身上的毒剂扩散,化学复合伤,谢 谢！,Thank you !,