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1、 概述： 1 概念 牙髓病： 根尖周病： 2 牙髓学（根管治疗学）研究的内容 基础医学 临床医学 3 治疗方法和原则 1. 保护健康牙髓，防止机械和化学损 2.直接和间接盖髓术 3.活髓切断术 4.牙髓摘除术和根管治疗术 5.干髓术 6.根尖诱导成形术 7.根尖切除术、半切术、截根术和牙再植术 8.变色牙漂白术 第一章 牙髓病、根尖周病的病因 一、创伤性因素 1 急性创伤 2 慢性创伤 二、医源性因素 1 备 洞 2 牙体修复 3 正 畸 4 刮 治 5 电外科 6 激 光 三、化学性因素 1 材料 2 消毒剂 3 干燥剂 4 酸蚀、粘结剂 四、特发性因素 1 牙内吸收 2 牙外吸收 3 病毒
2、因素 五、免疫性因素 六、细菌性因素 1 途径:牙体,牙周,血源 2 致病机制 第二章 牙 髓 病 的 分 类、临 床 表 现 及 诊 断 分类： 一 组织病理学分类 1 牙髓充血 a: 生理性充血 b: 病理性充血 2 急性牙髓炎 1）急性浆液性牙髓炎 a: 局部 b: 全部 2）急性化脓性牙髓炎 a: 局部 b: 全部 3 慢性牙髓炎 1）慢性闭锁型牙髓炎 2）慢性溃疡型牙髓炎 3）慢性增生型牙髓炎 4 牙髓坏死与坏疽 5 牙髓退变 空泡性变 纤维性变 网状萎缩 钙化 6 牙内吸收 二 临床分类 1 可复性牙髓炎 2 不可复性牙髓炎 1）急性牙髓炎 2）慢性牙髓炎 3）逆行性牙髓炎 3 牙
3、髓坏死 4 牙髓钙化 1）髓石 2）弥漫性钙化 5 牙内吸收 三 Grossman分类 1 牙髓炎 1）可复性牙髓炎 a: 有症状 b: 无症状 2）不可复性牙髓炎 急性 a: 对冷异常反应 b: 对热异常反应 慢性 ： 无症状伴牙髓暴露 ： 增生性牙髓炎 ： 内吸收 2 牙髓变性 a:钙化变性（X-Ray) b:其他（病理） 3 牙髓坏死 临 床表现及诊断 一 可复性牙髓炎 定 义：有害刺激引起的牙髓轻-中度的炎 症状态，当刺激去除后牙髓可恢复为无炎症状 态。温度刺激可引起短暂疼痛，刺激去除疼痛 即 即消失。 原 因：创伤 温度 干燥 牙颈暴露 微电流 化学刺激 月经、妊娠 细菌、感冒、上颌
4、窦炎、洁刮治 症状： 1 温度（冷）刺激引起短暂尖 锐性疼痛 2 刺激去除疼痛即消失 3 无自发性疼痛 检 查 诊 断 1.无自发性痛史，有温度刺激痛。 2 2.检查可见牙体病损或牙周病损 等存在。 3 3.探诊敏感，但无穿髓点。 4 4.温度刺激（尤其冷刺痛）产生一 过性疼痛 ,刺激去除后疼痛消失。 鉴 诊：1 深龋 2 不可复性牙髓炎 预 后：1 早期去除刺激恢复 2 不可复性牙髓炎坏死 二 不可复性牙髓炎 定 义： 由有害刺激引起的牙髓持续性炎症状态，可 以有症状、也可以无症状，急性炎症的疼痛可由 冷热刺激引起，也可自发产生。温度刺激去除后 疼痛可持续几分钟甚至几小时。 1 急性牙髓炎
5、原 因： 1 细菌深龋 2 化学、温度、机械 3 可复性牙髓炎恶化 症 状： 早 期： 温度（冷）突然变化 酸 甜 疼痛 食物嵌入龋洞 躺、卧 特 点：a 自发性、阵发性痛 b 夜间痛不能入睡 c 冷热刺激诱发或加重疼痛去除后持续疼痛 d 牵涉痛、放散痛,不定位 晚 期： a 疼痛加重烧灼、跳痛 b 热刺激加重疼痛，冷刺激缓解 检 查 病灶牙 诊 断： a 典型疼痛症状 b 检查：病灶 c X-Ray d 温度试验 e 电活力试验 f 叩、触、运动检查 g 不能准确定位 鉴别诊断： a 三叉神经痛 b 急性牙间乳头炎 c 急性上颌窦炎 d 中耳炎、颌骨肿瘤引起的剧痛 e心 2 慢性牙髓炎 定义
6、： 牙髓病中最常见的一型，绝大多数由龋 病发展而来，也可由急性牙髓炎转化而来。 其他牙体慢性损伤和牙周病等，使牙髓长期 易受外界的刺激或感染皆可导致慢性牙髓炎。 分 类： 慢性闭锁性牙髓炎 慢性开放性牙髓炎 a：溃疡型 b：增生型 原 因： 龋病 有症状不可复性牙髓炎引流 可复性牙髓炎长期刺激 症 状： a 无明显的自发痛 b 轻微的自发痛、自发痛史 c 冷热刺激痛持续 d 可定位 e 食物嵌入痛或轻微咬合痛 慢性闭锁性牙髓炎 症 状： a 可以有自发痛史 b 无明显自发痛 c 有冷热痛史 检 查： a 有病灶牙 b 探诊迟钝，无穿髓孔 c 冷热刺激反应迟缓，电活力测试迟钝 d 叩诊（+）或不
7、适 慢性溃疡性牙髓炎 症 状: a 无明显自发痛 b 食物嵌入洞内剧痛 c 冷热刺激剧痛 检 查: a 有病灶牙并且有大量软垢牙石,食物嵌入 b 可探及穿髓孔,深探剧痛 c 温度测试敏感 d 叩诊不适或阴性 慢性增生性牙髓炎 多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大 者。由于牙髓的血循环较丰富，机体修复能力较 强在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应，向 髓腔外生长成牙髓息肉。 表 现： a 无自发痛 b 视诊息肉 c 探诊出血 d 轻微咀嚼痛 鉴别诊断：牙周膜息肉 牙龈息肉 诊 断： a 病 史 b 检 查：病灶 探诊 叩诊 冷热诊 3 残髓炎 原 因：根管治疗遗漏根管、失活不全患牙。 症 状：
8、自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、 轻微咬合痛。 检 查： a 牙髓治疗过的患牙 b 强的温度刺激迟缓性痛 c 轻叩痛或不适 d 根管深部探痛 诊 断： a 牙髓治疗史 b 牙髓炎症状 c 温度刺激迟缓性疼痛 d 叩诊疼痛（+、+） e 根管探痛（+） 4 逆行性牙髓炎 原 因：牙周炎 症 状： a 同急性牙髓炎或慢性牙髓炎 b 牙齿松动 c 咀嚼无力、咬合痛 检 查 诊 断： 牙周炎病史 牙髓炎症状 无引发牙髓病的牙体硬组织疾病 严重的牙周炎表现 温度试验 叩诊（+ - +） X-Ray 三 牙髓坏死、坏疽 1 牙髓坏死 定 义： 牙髓组织因任何非感染性的原因而 死亡-牙髓坏死。 原 因：外
9、伤 化学刺激 物理刺激 牙髓严重的营养不良及退行性变 表 现： 无症状 合并根尖周炎 检 查 诊 断：问诊 望诊：牙变色 冷热、电诊：（-） 探诊：（-） 叩诊；（-、+） X-Ray：(-) 2 牙髓坏疽： 牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏 死后继发感染使牙髓组织腐败分解牙髓 坏疽牙髓炎。 鉴 诊： 慢性根尖周炎窦道、X-Ray 四 牙髓退变 可由增龄、磨损、龋病、牙周病、创伤、牙 体手术和全身因素等所致。其病理学特征是牙髓 细胞数目减少，胶原纤维增加和变粗，血管、神 经数目减少和性能降低，髓石和营养不良性矿化 增加。 1 牙髓钙变 分 类： 髓石 弥漫性钙化 症 状：无 自发痛 诊 断：X-R
10、ay 治疗性诊断 病史 2 特发性吸收 （1）牙内吸收：发生在牙髓腔或根管内牙本质 的特发性快速或慢速吸收过程。 原 因： 不清（外伤、再植牙、活髓切断、盖髓） 特 点： 上前牙多见 “粉斑” X-Ray：髓腔内不规则膨大透光区 无症状或牙髓炎性痛 牙髓活力：正常或迟钝 叩诊（-、+） 预 后： 早期去髓吸收停止 （2）外吸收： 发生在牙根的牙骨质或牙骨质和牙本质的吸收 过程。 原 因：损伤、正畸、牙髓治疗、牙移植、 再植、埋伏牙压迫等 症 状：无 牙根变短 合并感染 预 后：差 第三章 根尖周病的分类、临床 表 现 及 诊 断 分类： 一 组织病理学分类 1 急性根尖周炎 （1）浆液性 （2
11、）化脓性： 根尖脓肿 骨膜下脓肿 黏膜下脓肿或皮下脓肿 2 慢性根尖周炎 （1）根尖周肉芽肿 （2）慢性根尖周脓肿 （3）根尖周囊肿 （4）根尖周致密性骨炎 二、Grossman分类 1 急性根尖周病 （1）急性牙槽脓肿 （2）急性根尖周炎 有活力 无活力 2 慢性根尖周病伴稀疏区 （1）慢性牙槽脓肿 （2）肉芽肿 （3）囊肿 3 致密性骨炎 4 根外吸收 5 非根管源性根尖周病 临床表现及诊断 一急性根尖周炎 * 急性浆液性根尖周炎 定 义： 由创伤、各种刺激、根管感染引起的无论牙 髓有无活力的根尖周组织疼痛性炎症。 原 因： a 创伤牙合、充填高点活髓 b 牙髓病后遗症死髓 c 过度根管预
12、备 d 根管内容物出根管 e 根管内封药量过大、时间过长 症 状： 早 期：木痛、不适 咬合不适、牙伸长感 晚 期：持续性自发痛、可定位 咬合痛、牙松动 检 查 诊 断： a 创伤、治疗史、牙髓、牙周病史 b 病灶牙 c 叩诊（+ - +） d 黏膜触诊（+、-） e X-Ray:正常活髓 f 牙周膜增宽或小透光区死髓 * 急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿） 定 义： 牙髓坏死后，随着感染通过根尖孔达到根尖 组织，产生脓液积聚在根尖处的牙槽骨内。是疾 病开始于牙髓，发展致尖周组织的过程，是对感 染产生的严重反应。 原 因：急、慢性根尖周炎转化而来 * Phoenix脓肿 是在原已存在的慢性尖周
13、病变的牙齿经初次 根管预备后发生的脓肿。 原 因：根管预备改变了根管内环境细菌活跃 排脓方式： 1 经牙槽骨骨膜黏膜或皮肤 三个阶段： 根尖脓肿阶段 骨膜下脓肿阶段 黏膜下脓肿阶段 四种途径： 龈窦 颏窦、面窦、颊窦 上颌窦 鼻腔 2 通过根尖孔根管冠部缺损处 三个条件： 根尖孔粗大 根管通畅 冠部缺损开放 3 经牙周膜龈沟或牙周袋 a 有牙周病预后差 b 牙周膜疏松预后较好 症 状： 1 自发性持续性跳痛 2 触痛：早期-轻 晚期-重，剧烈跳痛-软组织肿胀 3 肿胀牙伸长、松动-疼轻或消失-面型改变 无肿胀-骨炎、骨膜炎、骨髓炎 肿胀扩展-上尖牙-上唇或眼睑 上后牙-面颊 下前牙-下唇、颏、
14、颈 下后牙-面颊、下颌及颌下-开口受限 4 全身：面色苍白、烦躁、失眠、发烧、头痛、不适 根尖脓肿阶段：症状、检查 骨膜下脓肿阶段：症状、检查 黏膜下脓肿阶段：检查 诊 断： 病因明确，龋穿髓、牙髓坏疽、非龋性牙体 病、咬合创伤或牙髓牙周联合病变。疼痛、肿胀 史。 检 查：叩诊（+） 触诊（+） 松动（+） X-Ray:早：牙周膜增宽、骨硬板破坏 晚：根尖稀疏区 牙髓活力（-） 鉴别诊断： 1 急性根尖周炎与急性牙髓炎鉴别 急性根尖周炎急性牙髓炎 自 发 痛 疼痛部位 叩 痛 触 痛 咬 合 牙 松 动 牙髓活力 根尖牙龈 X线照片 应急处理 持续性痛 明确指出患牙 明确 （+） 不敢咬、牙伸
15、长感 逐渐明显 （-） 水肿、按痛 多数根尖有稀疏区 根管开放，脓肿切开 消炎止痛 阵发性放散痛 不能定位，反射致同侧 晚期可有 （-） 可咬合 无 （+） 一般正常 根尖膜腔增宽、硬板破损 安抚止痛、牙髓失活 牙髓摘除 2 急性尖周脓肿与急性牙周脓肿鉴别 急性尖周脓肿急性牙周脓肿 牙 冠 肿胀部位 牙 周 袋 牙齿松动 牙髓活力 X-Ray 应急处理 龋坏或其他牙体病 根尖部 无 可有 无 尖周稀疏区， 牙槽骨无明显变化 根管开放、 脓肿切开消炎 正常 牙周袋区 有 明显 有 尖周正常， 牙槽骨吸收 脓肿切开、 牙周袋冲洗上药 二 慢性根尖周炎 慢性尖周炎指由于根管内长期感染及病原微生 物存
16、在，使尖周组织呈慢性炎症反应，一般病程 较长，症状较轻或无明显的疼痛症状。病变类型 包括：慢性尖周肉芽肿，慢性尖周脓肿，根尖囊 肿及尖周致密性骨炎。 临床表现 1.一般无明显自觉症状，有的患牙可有咀嚼不适 ，有时因牙龈起脓疱就诊 2.患牙多有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓治疗 史。 检查 1.深龋或充填体及其它牙体病损。 2.牙冠变色 3.深洞内探诊无反应 4.牙髓活力测试（） 5.叩诊（-）（） 6。有时出现牙龈瘘道甚至出现皮瘘 7Xray：示患牙根尖区呈骨质变化影象 诊 断 1.患牙可有疼痛和肿胀史 2.无明显自觉症状，可有咀嚼不适 3.叩诊不适或轻叩痛 4.牙龈或皮肤可有瘘道 5.牙髓活力（） 6.Xray：是确诊的关键依据 肉芽肿：边界清晰，呈圆形或椭圆形透光区 脓肿型：边界不清，呈不规则的骨质破坏区 囊肿型：边界清晰，圆形透光区，周围有一条阻射白 线围绕。 致密性骨炎：呈局限的致密阻射影像，无透光区。