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1、第四节 甲状腺疾病,甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指多种原因引起甲状腺功能增高,合成及分泌甲状腺激素过多的临床综合征,可伴有甲状腺肿大。其中Graves病最多见。,Graves病 一、概述 简称GD（毒性弥漫性甲状腺肿、 Basedow病），是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。,二、病因 （一）遗传因素 （二）免疫因素 （三）应激因素（启动因素） 三、临床表现 女性多见，男：女=1：46,2040岁多见，起病缓慢。 （一）甲状腺激素分泌过多症候群 1.高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖 潮湿、体重锐减、低热（危象时高 热）、糖耐量减低或糖尿病加重、,血总胆固醇降
2、低、负氮平衡、尿肌酸排出增多。 2.精神、神经系统 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、 失眠不安、思想不集中、记忆力减退、幻想、躁狂症或精神分裂症,偶尔表现为寡言抑郁、震颤、腱反射亢进。 3.心血管系统 心悸、胸闷、气短， 甲亢性心脏病：心动过速；心前区第一心音亢进、级,收缩期杂音；心律失常，房性 期前收缩多见；心脏增大；脉压差增大，可出现周围血管征。 4.消化系统 食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多、重者可有肝大及肝功异常。,5.肌肉骨骼系统 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、 周期性瘫痪、骨质疏松、增生性 骨膜下骨炎等。 6.生殖系统 月经减少或闭经、生育能力下降、,易流产；阳萎、乳腺发育。 7.内分
3、泌系统 早期促肾上腺皮质激素（ACTH） 8.造血系统 淋巴细胞绝对值和百分比增多、 单核细胞增多、WBC总数偏低,（二）甲状腺肿大 弥漫性、对称性肿大，随吞咽动 作上下移动； 质软、无压痛、久病者较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系；,可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。 诊断本病的重要体征。,（三）眼征 突眼 重要而较特异的 体征之一。,非浸润性突眼 眼球向前突出，突眼度18mm； 瞬目减少； 上眼睑挛缩，睑裂宽，向前平视 时，角膜上缘外露；,双眼向下看时，上眼睑不能随眼 球下落或下落滞后于眼球； 向上看时，前额皮肤不能皱起； 两眼看近物时，眼球辐辏不良。 浸润性突
4、眼 有上述眼征,视力疲劳、异物感、怕光、复视、 重者 眼部肿胀、刺痛、流泪 眼肌麻痹 视野变小、斜视 眼球固定。 突眼度19mm，有时可达30mm，左右突眼度不等，相差25mm。,突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合 充血水肿、角膜溃疡、全眼球炎 或失明。 四、特殊临床表现及类型 （一）甲状腺危象 主要诱因：感染、严重精神刺激、,创伤、131I治疗早期、甲亢手术前 准备不充分。 临床表现：高热、心率增快、房颤或扑动、体重锐减、呼吸急促、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状、虚脱、休克、神经系统症状、,部分患者伴有心衰、肺水肿。 实验室检查：WBC及中粒 血T3 T4 TSH （二）甲亢性心脏病 表现为心脏增
5、大、严重心律失常、 心力衰竭。,诊断：排除器质性心脏病； 甲亢控制后心律失常、心脏 增大、心绞痛等均恢复。 （三）淡漠型甲亢 症状不典型，易发生危象,（四）胫前粘液性水肿 多与浸润性突眼同时或先后发 生，多见于胫骨前下1/3部位。,（五）妊娠期甲亢 诊断标准： 体重不随妊娠月数增加； 休息时心率100此/分； 四肢近端肌肉消瘦； 血FT3 和FT4升高。,（六）T3 型甲亢和T4型甲亢 （七）亚临床型甲亢 （八）甲状腺功能“正常”的GD 五、实验室检查 1. TT4：是甲状腺功能的最基本筛选 指标，甲亢时升高，受TBG影响。,2.TT3：诊断本病的较敏感的指 标，诊断T3 型甲亢的特异 指标。
6、 3.FT3、 FT4：敏感性与特异性明 显超过TT3和TT4。,4. TSH：在原发性甲亢时降低,是 敏感的诊断指标，有助于甲亢 及亚临床甲亢的诊断。 5.反T3：甲亢早期升高，恢复较 晚，复发时首先升高。,6.甲状腺摄131I率： 诊断符合率达90%。 正常值： 3小时 5%25%；24小时 20%45%， 高峰在24小时出现。,甲亢时： 3小时25%；24小时45%，高峰 前移。 7.T3抑制试验,六、诊断要点 典型病历：典型临床表现 + FT3、FT4+ TSH 七、治疗要点 药物治疗、放射性131I治疗、 手术治疗。,（一）一般治疗 休息、支持、营养、必要时镇静剂。 （二）药物治疗
7、1.抗甲状腺药物 （1）分类： 硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU）,咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑 MMZ) 卡比马唑 (甲亢平CMZ)。 （2）适应症 病情较轻，甲状腺轻到中度肿大； 年龄20岁以下、孕妇、老年人或合并重要脏器病变；,术前准备、术后复发不宜用131I治疗者； 131I治疗前后的辅助治疗。 （3）剂量与疗程 症状控制期（13m） PTU 300450mg/d；MMZ 3040mg/d,减药期（13m） 24w减12片 维持期（1.52yr） PTU 50100mg/d MMZ 510mg/d,（4）注意点 服药12w起效； 若WBC3109/L，粒细胞 1.510
8、9/L，应停药。 （5）副作用：粒细胞减少或缺乏； 皮疹；肝脏损害（胆汁淤滞）； 药物性甲减。,（6）停药指征 1）甲亢症状完全缓解、甲状腺 缩小、局部杂音消失，甲状腺 功能持续稳定； 2）所需抗甲状腺药物维持剂量 很小（1片/日）；,3）TRAb(主要为TSAb) 转阴； 4）T3抑制试验正常； 5）TRH兴奋试验正常。 （7）优缺点 优点：疗效较肯定，不致永久性 甲减，方便、经济、较安全。,缺点：疗程长；停药复发率高； 伴发肝损害；粒细胞减少。 2.复方碘口服液 适应证： 术前准备；甲状腺危象。,（三）放射性131I治疗 （1）适应证 中度甲亢，年龄25岁； 不能用ATD者； 不宜或不愿手
9、术或术后复发者；,某些结节性高功能性甲亢患者； 毒性甲状腺瘤。 （2）禁忌症 妊娠、哺乳期妇女； 年龄25岁； 有严重心、肝、肾等功能衰竭或,活动性肺结核； 粒细胞减少； 重度浸润性突眼症； 甲状腺危象； （3）并发症： 甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化。,（4）优点 简便、安全、疗效明显。 （四）手术治疗 1.适应证 中、重度甲亢，服药无效或不能 服药或复发； 甲状腺巨大，有压迫症状者；,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。 2.禁忌证 浸润性突眼； 全身状况差不能耐受手术者； 妊娠早期及晚期；,轻症可用药物治疗者。 3.术前准备 必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率80次/
10、分，T3、T4正常；,于术前710天开始加服复方碘口服溶液，每次35滴，每日3次。 4.并发症 甲状腺危象；喉上与喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺功能减退；突眼恶化。,（五）甲状腺危象的治疗 1.防治感染和充分的术前准备是防 治关键。 2.抑制TH合成 首选：PTU 3.抑制T4 转换为T3和（或）抑制T3 与细胞受体结合,PTU、碘剂、受体阻滞剂、 糖皮质激素等。 4.抑制TH释放 服PTU后加复方碘口服溶液或碘 化钠。 5.降低TH浓度 6.支持治疗 7.对症治疗,八、常用护理诊断 1.营养失调 2.活动无耐力 3.个人应对无效 4.有组织完整性受损的危险 5.潜在并发症：甲状腺危象,九、护理措施 1.营养失调 （1）每日体重监测； （2）饮食护理 四高饮食、足量、优质蛋白 水20003000ml/日 禁刺激性食物和促进肠蠕动食物。,（3）用药护理 2.活动无耐力 （1）休息与活动 （2）环境安静 （3）生活护理 3.个人应对无效 心理护理,4.有组织完整性受损的危险 眼部护理 5.潜在并发症 避免诱因,