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1、 内容提要 实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药 管理学理论变革 定义：管理、监督和控制的行为、方式和实践。 起源：18世纪后期、美国 理论变革：工业经济 服务经济 实验室管理模式转变 质量 过程优化 激励制度 利润 质量监督员雇员 专家不局限于专家 奖励 高收入、低成本 威胁/奖励 ；破坏团队 消费者 传统理论新理论（Deming ） 临床试验管理结构的转变 实验室是患者服务的一个组成部分 实验室管理模式转变 实验室经典管理结构以服务为导向的实验室管理结构 主管 管理人员 技术人员/抽血者 顾客服务/抽血者 主管 内科医生/患者 临床
2、与实验室关系 实验室管理模式转变 临临床科室实验实验 室 服务 需求/引导 指导/探讨 微生物学检查合理开展和应用 了解和熟悉 微生物室 内容提要 实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药 微生物学检查的临床指征 临床指证 临床症状疑似感染存在 辅助检查疑似感染存在 不明原因 内容提要 实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药 生物安全 生物安全性 临床医务人员 实验室人员 直接相关的几点 操作人员的自我保护 对标本的保护 带针头的注射器直接送检 标本泄漏的处理 微生物学检测过程 实验室
3、检测 一般分为3个阶段: 分析前标本采集、转运和储存 分析中样本检测 分析后结果报告 微生物学检测过程 分析前标本采集、转运和储存 实验效率最为关键 华盛顿大学和加利福尼亚旧金山医学院对 实验室事故报告进行分类：2000年6月至 2001年9月之间,129份事故报告中有92份 (71%)发生于分析前阶段 微生物学检测过程分析前 标本选择和收集基本原则 避免自身菌群的污染，确定有代表性感染过程 的标本 选择正确的解剖部位，采用适当方法来采集标 本。 选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本。 活检或针头抽吸物是最佳选择，一般不用拭子 用于厌氧培养。注意室温保存标本 标本量要足够 标本容器的选择（提
4、高阳性率、无漏、无潜在 安全性） 标本容器应标明必要的信息 微生物学检测过程分析前 可接受标本不可接受标本 抽吸物（用注射器）未保护的支气管肺泡灌洗液 胆汁子宫颈拭子 血液气管内抽吸物 骨髓鼻咽拭子 支气管镜，被保护的刷前列腺液、精液 后穹窿穿刺术痰（自然排出、导流） 鼻窦抽吸物粪便或直肠标本 外科手术标本，如拭子、组织咽拭子 膀胱穿刺尿尿道分泌物 子宫，子宫内膜抽吸物尿液（自然排出、导尿管） 粪便（用于梭状芽孢杆菌属检测）阴道拭子 微生物学检测过程分析前 标本转运 所有标本必须立即送交实验室，最好2h内。 细菌培养标本的储存应不超过24h。 厌氧培养的标本在专用容器转运或床旁接种。15- 3
5、0min内转运 高度怀疑标本有以下的微生物感染时，包括志贺 菌（立即处理）、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感 嗜血杆菌（对低温敏感） 实验室间标本转运要有正确的标记、包装。 微生物学检测过程分析前 标本拒绝标准 无标签，不处理，与送检医生或护士联系。 非损伤方法获得的标本 损伤方法获得的标本 送检延迟，不处理。 没有提供标本所适宜条件，不处理。 同一天内同一检测条件的重复标本（血除外）， 不处理。 疑难、罕见病例的会诊，即使所提供的标本质量 受到损害，也必须进行处理。 微生物学检测过程分析前 可疑微生物信息而放弃的标本 微生物学检测过程分析前 标本类型替代方法或建议 新生儿的胃抽吸物不处理 呕吐物不
6、处理 结肠造口术排出物不处理 烧伤，伤口（拭子）送交组织或抽吸物 褥疮（拭子）送交组织或抽吸物 坏疽损伤（拭子）送交组织或抽吸物 牙周损害（拭子）送交组织或抽吸物 直肠周围脓肿（拭子）送交组织或抽吸物 静脉曲张性溃疡（拭子）送交组织或抽吸物 检测方法分类 微生物学检测过程分析中 按试验方法分 直接涂片镜 检法 免疫学法 传统培养法 按检测对象分 免疫学法（表面 抗原） 免疫学法（抗体 ） 免疫学法（毒素 ） 传统培养法 按检测速度分 快速检测方法 传统培养方法 （不包括病毒 细胞培养） 快速检测法 微生物学检测过程分析中-快速检测 病原分类临床微生物室常用方法 病毒学检测免疫荧光、ELISA、
7、荧光定量PCR（血清） 衣原体检测Giemsa/免疫荧光直接镜检（查包涵体）、血清免疫学 检测（ELISA、金标法、微量免疫荧光） 立克次体检测免疫荧光直接镜检、 血清学反应（外斐反应、ELISA） 螺旋体检测血清免疫学检测 支原体检测血清免疫学检测 真菌检测直接涂片镜检、G试验和GM试验 细菌检测直接涂片镜检、PCT、免疫学检测（CSF隐球菌检测、 毒素检测、内毒素检测） 微生物学检测过程分析中-快速检测 NEGATIVE POSITIVE NEGATIVE POSITIVE NEGATIVE POSITIVE POSITIVENEGATIVE 微生物学检测过程分析中-快速检测 包涵体：衣原
8、体感染单核细胞 沙眼衣原体在上皮细胞内繁殖，在绿色 荧光的表层细胞内形成桔黄-桔红色荧 光的、大小不等的圆形包涵体 微生物学检测过程分析中-快速检测 Fantana镀银染色：梅毒螺旋体暗视野显微镜：苍白螺旋体 1000倍 微生物学检测过程分析中-快速检测 墨子染色：新型隐球菌KOH湿片：菌丝 微生物学检测过程分析中-快速检测 革兰染色：真菌丝革兰染色：酵母菌和假菌丝 微生物学检测过程分析中-快速检测 分枝杆菌 微生物学检测过程分析中-快速检测 淋病奈瑟菌 PCT、G试验、GM试验 PCT：降钙素原（细菌性感染） PCT结果必须结合患者临床情况分析 动态监测比单点绝对值更有价值 G试验：(1、3
9、)-D 葡聚糖（IFI：念珠菌，曲霉， 镰刀霉，毛孢子菌，卡氏肺孢子菌，支顶孢霉，酵 母菌属 ） 动态趋势：反应抗真菌疗效 GM试验：半乳甘露聚糖（IA：曲霉） 结果患者临床情况进行分析 连续监测尤为重要 微生物学检测过程分析中-快速检测 PCT-Q：半定量 0.5 ng/ml 2 ng/ml 10 ng/ml 快速30min PCT LIA：定量 0.1500ng/ml 约2h 微生物学检测过程分析中-快速检测 VIDAS KRYPTOR 0.025000ng/ml 微生物学检测过程分析中-快速检测 G试验：免疫比浊法 GM试验：双抗体夹心法 微生物学检测过程分析中-快速检测 微生物学检测过
10、程分析中-培养法 支原体 微生物学检测过程分析中-培养法 烟曲霉 黄曲霉 微生物学检测过程分析中-培养法 黑曲霉 构巢曲霉 微生物学检测过程分析中-培养法 金黄色葡萄球菌 微生物学检测过程分析中-培养法 弧 菌 微生物学检测过程分析中-培养法 VITEK-2自动化细菌鉴定和药敏仪 微生物学检测过程分析中-培养法 K-B法 微量肉汤稀释法 琼脂稀释法E-test法 内容提要 实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指征 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药 血培养 微生物学检测结果的解读 诊断重要性 阳性结果：确定病原+优化抗菌药物治疗 预后重要性 血培养分离到的病原菌：表明宿主原发
11、感染部位的抵抗 力下降或机体不能清除病原菌或根除感染灶。 分离的病原菌种类，对预后有重要意义。 血培养几个定义 微生物学检测结果的解读 菌血症：血流中出现细菌。 注意：分离自血液的细菌可能是败血症的原因，也可能不是或是污染 菌。 贯穿性菌血症：用抗菌药物治疗后仍持续存在的菌血症。 注释1：早发贯穿性菌血症通常是由于不适当或不充足的抗菌药物治 疗导致； 注释2：晚发贯穿性菌血症通常是由于病灶（如脓肿）没有彻底引流 败血症：由感染引起的全身炎症反应综合征。 败血症事件：不管是败血症、严重败血症或感染性休克，都 必须进行血培养。 注释：根据血培养有无得到细菌，来决定败血症、严重败血症或感染 性休克。
12、 全身炎症反应综合征（SIRS） 血培养时间 微生物学检测结果的解读 实际临床操作：血培养应该立即进行（或短时间 内） 实验数据表明：细菌进入血流时间是在间歇热发生前 大约1h。 通常每30-60min进行一次血培养。但Li等研究表明： 血标本抽取后立即或间隔24h再进行培养是没有区别 的 Thompson等观察到血培养的阳性率与病人发热波峰 并不相关。 血培养次数 微生物学检测结果的解读 推荐：每次血流感染事件进行2-3次血培养。 注1：血培养后2-5天不必重复进行。 注2：重症监护、移植或血管内置导管，或经验性治疗的患者 ，提倡使用监测性血培养作为早期败血症检测指标。 注3：大多数具有细菌
13、血症或真菌血症患者进行随访，并不需 要再次进行血培养来证明血流感染是否清除。（例外：感染性 心内膜炎患者；具有金葡菌血症的非感染性心内膜炎患者，在 48-96h血培养再次阳性，有力预测存在复杂性金葡菌血症） 血培养次数1次阳性率2次阳性率3次阳性率 1975年Washington 80例（20ml）80%88%99% 1983年Weinstein等 282例（15ml）91%99% (281/282)/ 2004年Cockerill 163例（20ml） 不含感染心内膜炎患者 65%80%96% 研究表明：感染心内膜炎患者90% 血培养血量、血量分布和采集 微生物学检测结果的解读 血量血量分布
14、 成人每次血培养（每次静脉穿 刺）推荐20-30ml 配对需氧和厌氧血培养瓶 注：抽血量少于推荐量， 优先接种到需氧瓶中 婴幼儿抽血量不超过患者总血量 1% 24h内收集2-3瓶 推荐需氧瓶 注：厌氧培养仅限母亲有 高风险因素的新生儿：分 娩时延迟破膜、绒毛膜羊 膜炎、慢性口或鼻窦炎、 蜂窝组织炎等 采集严格执行无菌操作（含碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面 ，碘酒需要30s），推荐采集静脉血。 血培养培养方法 微生物学检测结果的解读 传统肉汤培养法 双相培养 裂解-离心：用于真菌和分枝杆菌培养 血培养三级报告制度 标本核收、信息录入 血培养瓶标记 上机、振荡培养 血培养阳性血培养阴性 细菌涂片
15、 电话联系主管医生 转种 3天培养后发中间报告： “72h培养阴性” 7天培养后仍为阴性 盲传培养为阴性，发最终报 告：“血培养未生长” 鉴定、药敏 微生物学检测结果的解读 必要时 血培养初级报告：革兰染色结果 血培养二级报告：初步药敏纸片法结果 微生物学检测结果的解读 呼吸道标本检测 标准报告单内容 痰标本质量的实验室评价 正常菌群的菌属、菌量（半定量） 致病菌的种属、菌量及药敏 实验室建议 “无致病菌生长” “普通培养未生长” 微生物学检测结果的解读 分级 100镜下1个视野中的细胞数和白细胞数 扁平上皮细胞白细胞 A B10 C 微生物学检测结果的解读 国外 微生物学检测结果的解读 Ge
16、kler分级 （国外） 100镜下1个视野中的细胞数和白细胞数 扁平上皮细胞白细胞 光学显微镜（100） A 级(标本质量好) 微生物学检测结果的解读 光学显微镜（1000） 微生物学检测结果的解读 C级（标本不可接受） 光学显微镜（100） 微生物学检测结果的解读 尿细菌计数 取1ul尿量接种到培养基。 判断标准： 中段尿 105cfu/ml 导尿 103cfu/ml（3种以内） 膀胱穿刺尿 任意数 注：中段尿和导尿中若有3种以上细菌生长均报告标 本污染。重新送检。 微生物学检测结果的解读 L型菌培养 不局限于尿液 高度怀疑泌尿系统的L型菌感染 普通培养+L型菌培养+普通肉汤增菌培养 明确为
17、L型菌培养阳性者 药敏为非L型菌的药敏，作用于细胞壁的抗菌药 物无效。 微生物学检测结果的解读 便标本培养 “便培养” 一般主要是指沙门菌属和志贺菌属检测 便培养（？） 结合临床病情，高度怀疑致病菌，有针对性进行培养 微生物学检测结果的解读 2010年7-10月的332例腹泻患者病原菌筛查 微生物学检测结果的解读 患者数 病原菌数 分离率% 气单胞菌属弯曲杆菌属 类志贺邻单胞菌 沙门菌属 志贺菌属 弧菌属 耶尔森菌属 7月30516.71202000 8月1743017.232414511 9月1112119.02217900 10月1710.10010000 合计3325717.266623
18、1411 患者数 病原菌数 分离率% 气单胞菌属弯曲杆菌属 类志贺邻单胞菌 沙门菌属 志贺菌属 弧菌属 耶尔森菌属 成人2374619.4666141211 儿童951111.60009200 合计3325717.2666231411 缺失致病性大肠杆菌的资料 便涂片查菌群 球杆比 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌比 菌群紊乱 正常菌群 二重感染 艰难梭菌 金黄色葡萄球菌？ 白色念珠菌 微生物学检测结果的解读 微生物学检测结果的解读 依据552例腹泻患者的就诊类型、年龄或病区进行分类， 最高产毒性艰难梭菌分离率分别是：住院患者为11.7%（ 24/206）、60岁患者为12.5%（19/152），外
19、科患者为 25.0%（3/12）。初步表明，长期住院、高龄、抗菌药物应 用是引起CDI危险因素；门诊腹泻患者中产毒性艰难梭菌 分离率为1.6%（4/251），证实存在一定比例的社区获得 性CDI。 内容提要 实验室管理模式转变 微生物学检测的临床指证 微生物学检测过程 微生物学检测结果的解读 细菌耐药 细菌耐药 细菌耐药机制 一、产生抗菌药物灭活酶 二、抗菌药物作用靶位改变 三、细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入 四、细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外 五、其他机制（生物膜等） 小结 传统培养、特殊涂片法仍然是“金标准” 开展快速微生物学检测为大势所趋 免疫学检测 分子生物学检测(Real-Time PCR) 建立规范沟通模式和定期参与临床感染病 例讨论势在必行 建立实验室药敏试验种类与医院在用药物 种类相适应的协调模式 谢 谢