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1、掌握严重创伤病人的特点和麻醉特点 掌握严重创伤病人的麻醉处理原则 熟悉几种常见创伤病人的麻醉处理 了解严重创伤病人病情严重程度的评估 了解严重创伤病人的麻醉前急救及治疗 了解术后并发症的防治,目的与要求,欧美国家创伤救治概况,创伤是美国45岁以前年龄段死亡的首要原因 在总死亡人口中位于第三位 世界卫生组织（WH0）的资料表明：在全世界范围内的15-44岁的男性和女性中，创伤将成为其死亡的首位因素，到2020年之前，创伤将成为所有年龄组人口死亡或残疾的第三位原因,麻醉医师在创伤救治中的作用,在创伤救治中心，麻醉科医师的工作包括在急诊科（ED）开始的气道管理和复苏处理，以及贯穿手术室（OR）到重症
2、治疗病房（ICU）的全部治疗过程 在美国，所有麻醉医师都有机会参与创伤病人治疗，但很少的麻醉医师将创伤作为他们的主要专业,这种情况与欧洲形成明显区别，在欧洲麻醉医师工作在院前急救并作为急救部领导，或者医院创伤救治队领导的现象十分常见 正是这种特点，在国际创伤麻醉和重症治疗学会中欧洲麻醉医师占了较大的比例,以公共社会为基础的预防措施发挥了显著的作用,如在汽车内安装气囊 对摩托车手强制性佩戴头盔 敦促市民使用安全带 惩处酒后驾驶者 建立有责任的枪支拥有制度等,严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容,首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增
3、强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药 麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常 积极防治术后并发症,第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点,病 例,入院前4小时，深夜骑摩托车上，突然被一辆身后开过来的货车撞倒在地 病人被送来医院的路上诉说口渴、心悸、呼吸困难，但神志一直清楚,入院查体：体温36度，脉搏140次/min，呼吸26次/min，血压70/50mmHg。神志清楚，言语正常，被动体位查体不能完全合作 一般状态较差，四肢湿冷 胸廓表面看上去对称，听诊两肺呼吸音清晰,心率140次/min，节律整齐，心音正常，无杂音和心包摩擦音 腹部膨隆，有轻度压痛无反跳痛，后背痛拒绝
4、肾区扣诊检查 胸部X线片见左7-9肋骨骨折，腹部超声见腹腔积液改变,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,ASA病情评估分级：分5级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,评估（ASA分级）,1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对般麻醉和手术可以耐受，风险较小 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险,4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有
5、危险，风险很大 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注掷。麻醉和手术异常危险 急诊：E,格拉斯哥昏迷记分法（GCS）,检查项目 反 应 评 分,睁眼反应 自动睁眼 4 对呼唤有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1 言语对答 正常 5 时有混淆 4 不确切 3 不理解 2 无反应 1 运动反应 能听指挥 6 能觉出疼痛部位 5 对痛有收缩 4 刺激时肢体屈曲 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1,2、伤情分型,轻型：13-15分，意识障碍在20 min以内 中型：9-12分，意识障碍20min至6h 重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再迷者,判定昏迷的标准为：,不能睁眼
6、 不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语） 病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属 于昏迷,创伤评分（TS）,评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+E A昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS：14-15为5分， 11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分 B呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25-35为3分，35为2分， 90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg 为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分 E毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上） 为1分，无
7、反应为0分,TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达96% 1-3分者，生理变化很大，死亡率超过96% 4-13分者，生理变化明显，救治效果显著,CRAMS评分,Gormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动（motor）和语言（speech）五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分 分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15 % 6者为重伤，死亡率为62%,严重创伤病人失血量的评估,严重创伤、烧伤和急腹症等病人可因大量失血、失液导致低血容量甚至休克 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创
8、伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml5000ml,对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据，必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计,1、病情紧急,凡创伤病人全都属急诊病例 对严重内出血者，须抓紧手术时机 须在手术的同时边了解边处理，如保护肾，纠正低血容量和酸中毒,二、严重创伤病人的特点,2、病情严重,严重创伤常出现失血性休克，发生率达95% 强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理,3、病情复杂,胸部损伤病人中80%的患者合并头部损伤，26%合并四肢骨损伤 老年创伤病
9、人并发症和死亡率增高,4、疼痛剧烈,疼痛不仅病人痛苦，更可增加并发症和影响康复 胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染,5、饱胃,都有呕吐误吸的危险，即便受伤后24小时内（可能经过了麻醉手术）还存在呕吐误吸的危险，一定不能疏忽大意,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,1、对麻醉药物耐受性差 合理选用全身麻醉药及剂量 2、难以配合麻醉 采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作,3、难以避免呕吐误吸 胃肠道多处于饱胃状态，任何镇痛药及机械性刺激，均可引起呕吐、误吸 4、麻醉药作用时间明显延长 由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损,5、常伴有不同程度脱水、酸中毒
10、使机体耐受麻醉能力明显减低 6、常需支持循环功能 除液体复苏外，常需即时应用血管活性药及正性肌力药以维持灌注压,第三节 麻醉前急救及治疗,麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节 过分强调术前准备，会丧失手术时机，导致严重后果,时间概念与绿色通道 严重创伤病人后期并发症的救治十分困难 救治重点应更关注其初期阶段 从许多临床抢救实例的经验或教训来看 这的确是一个观念和意识的问题 而并非仅仅是医疗条件的问题 所有参与人员与相关环节均有必要优化,创伤救治中不容忽略的问题 之一,黄金1小时 观念更新,极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU开始创伤复苏的时间； 指到达手术室的创
11、伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；,现场-OR/ICU,现场 - 手术室 -“三联征”,New,Mikhail. J, ACCN, 1999, 10:85-94,争分夺秒 十分必要,创伤救治任务较多的医疗机构 至少预留一个24h随时可用的手术间 供急诊手术展开 预留一组富有经验并反应迅速的医护人员 负责应急救治 预先配制一套压力测定传感器及管路 带加压冲洗装置，排气完毕，随时备用 制定一套紧急救治绿色通道实施预案 包括科室之间的协调方案 院前救治、急救部、放射与影像、检验、输血与血液回收等 定期培训、演练、总结，优化流程与人员,1、确保气道通畅及供氧,严重创
12、伤病人常伴有神志不清，呕吐物误吸 多发伤病人假定存在颈椎损伤 脑疝病人颌面部严重创伤病人，紧急气管插管,气道管理 饱胃与误吸风险 防范措施 诱导和气管插管前应用制酸药物 引流 持续实施环状软骨压迫法,潜在的不稳定颈椎 呼吸抑制 术前用药 麻醉诱导药物 镇痛或镇静药 困难插管 ASA困难气道处理流程 喉罩 食管气管联合导管,创伤救治中不容忽略的问题 之二,慎,喉罩,食道气管联合导气管,2.确保静脉路通畅及迅速补足血容量,开放静脉通路是及时补足血容量的可靠保障 如不及时补充血容量，难以争取以手术救治的机会,建立可靠的静脉通道 值得认真考虑和对待的重要策略之一 容量复苏的前提 尽早建立 可靠、有效、
13、大口径 尽量不要使用低流量、易渗漏的金属“头皮针” 外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入,创伤救治中不容忽略的问题 之三,液体治疗 积极 延迟 液体治疗 开始时机 液体种类,容量治疗,创伤救治中不容忽略的问题 之四,近20年来麻醉专业领域讨论较为透彻并取得共识的问题，但在相关领域（包括外科、急救等）尚需引起重视与深入合作。,创伤救治中不容忽略的问题 之五,血液成分的合理利用 熟悉各类血液制品的特点与适应证 依据缺失及时补充 动态监测： Hct Hb 凝血指标（PT，INR，PTT，Fib） 纠正凝血障碍 PT15s，血小板10万 纤维蛋白原1000mg/L（冷沉淀，1次/4h）,3.纠正
14、代谢性酸中毒,应根据血气检测结果及时补给5%NaHCO3液治疗,4.解除病人疼痛,严重创伤病人，常疼痛难忍 采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛,镇痛 人类第五大生命体征 呼吸 脉搏 体温 血压 疼痛 疼痛对机体的伤害应给予高度重视 包括战时创伤 从受伤开始,创伤救治中不容忽略的问题 之六,5.监测,监测严重创伤病人的呼吸功能、循环功能、体温、出凝血功能 切莫为完成某项监测而延误病人抢救 监测能随时了解病人生命器官功能状况，对及时调整治疗计划有指导作用，并能对病人预后作出估计,有创动脉监测 动脉置管 方便实验室分析 动态监测血压 应尽可能采用 平时多用多实践 需时得心应手,创伤救治中不容
15、忽略的问题 之七,麻醉处理原则,第四节,严重创伤病人，术前给适量止痛、镇静药 对垂危病人只应用抗胆碱药 对休克状态病人，小量、分次静脉给药,一、麻醉药与麻醉方法选择,（一）部位麻醉,局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少 局部浸润麻醉对休克病人是一种安全、简便的方法 对病变复杂或脏器大出血的病人，不宜选用局部麻醉,从原则上讲，在休克好转前，禁用椎管内麻醉,（二）椎管内麻醉,（三）全身麻醉,严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术 避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术,吸入全麻 氟烷、安氟醚抑制循环较轻 异氟醚在2MAC
16、时才使心排出量降低 氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法,静脉全麻 依托咪酯对交感神经和压力感受器没有影响 氯胺酮因神经末梢去甲肾上腺素释放引起收缩压增高和心率增快 对高交感神经活性的患者，因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加 CMRO2、CBF、ICP,吸入麻醉药一般用于全身麻醉维持 N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，因此不适用急性多发伤患者 近年来对术中“知觉”问题进一步重视，可用安定、咪唑安定或异丙酚辅助,麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流，可采取下列措施： 放置粗胃管吸引 H2受体阻滞药西咪替丁，有降低胃酸酸度 表面麻醉清醒插管是保证呼吸道通畅、避免
17、误吸最安全的方法,3、麻醉诱导,环状软骨压迫法（Sellick),静脉诱导,抽吸胃管 吸纯氧去氮 给抗胆碱药 给小剂量非去极化肌松药 静注静脉麻醉药 压迫环状软骨 插管,必须等待病人咳嗽、吞咽发射恢复、呼之能应答后再谨慎拔管,低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉 低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响较小，可选用 异氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，适用于创伤休克病人 氧化亚氮-氧-镇痛药-肌松药复合麻醉对循环影响轻微，但禁用于气腹、皮下及纵隔气肿、或气栓等病人,麻醉维持,多种麻醉药复合的平衡麻醉原则 长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉
18、药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症 长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉,二、肌肉松弛药的应用,休克病人的循环功能低下，肝肾功能有一定程度削弱，肌松药的选择和使用剂量均有别于一般病人 琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱导插管的常用药物。应警惕高钾血症,二、肌肉松弛药的应用,对已有高钾血症病人，为避免发生心脏停搏，避免使用琥珀胆碱 琥珀胆碱升高胃内压作用，胃饱满病人能促使发生反流误吸。这类病人使用肌松药，宜选用非去极化类,三、麻醉过程监测,1、脉率与动脉压 严重休克时，由于外周血管极度收缩，袖带血压计难以测出血压 根据直接动脉压并参照中心静脉压值
19、，决定继续补液抑或是使用血管扩张药 放置桡动脉导管后，还可提供动脉血气分析的采血通道,2、尿 量 当每小时尿量低于20ml时，提示应继续加强抗休克措施 若经大量输液后加之采取利尿措施，尿量仍保持在较低水平时，应警惕肾功能不全并发症,3、中心静脉压与肺毛细血管血管楔压 当中心静脉压和动脉压均在低值时，常提示血容量不足，应继续加快补液 动脉压仍在较低水平而中心静脉压已上升至较高水平，提示右心功能障碍，应减慢输液速度和使用心肌正性变力性药物支持心脏功能 左心功能受损时，左室舒张末期压将明显上升，但中心静脉压仍可保持正常,肺毛细血管楔压能准确反映左室舒张末期压，压力低于8mmHg，提示有相对血容量不足
20、 若超过20mmHg，说明左心室功能异常；超过30mmHg，提示已存在左心功能不全 4、体温监测,体温保持 围术期五个基本生命体征 体温 脉搏 血压 呼吸 疼痛 体温是最容易被忽略的监测项目之一 在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在。,创伤救治中不容忽略的问题 之八,5、血细胞比容 血细胞比容达30%时，组织的供氧最好，若低于25%，提示应补充全血或含红细胞的血液制品 6、动脉血乳酸盐 了解疗效和判断预后的重要指标。若病人呈现乳酸盐持续性升高，常提示预后不良 7、动脉血气 当病人PaCO265mmHg或PaO2=50
21、mmHg时，需行气管插管和行机械通气治疗,四、麻醉期间循环、呼吸管理,循环管理 1、维持良好血压水平 良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常,2、控制心率失常 严重心律失常可致心排量降低，血压下降。治疗心律失常的首要措施是去除诱因，保证充分通气和供氧，然后根据ECG的诊断给予针对性抗心律失常药治疗,3、支持心泵功能 酸中毒与电解质紊乱；大量快速输血的低体温；外周血管阻力增加所致的后负荷加大；应根据情况努力去除病因,4、改善微循环 当循环容量补足后，如反映组织灌流状态的各项指标未能恢复正常，应立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子右旋糖酐疏通微循环，改善血液流变
22、状态,循环容量明显欠缺，其生理无效腔将倍增 呼吸浅快，由于通气/灌流比例失常，可使肺内分流增加两倍 保持呼吸道畅通与充分供氧是支持呼吸的根本措施。应行SPO2及PETCO2监测,呼吸管理,SPO2监测 由于SPO2与PaO2在60100mmHg范围内相关性很好，目前临床广泛采用SPO2监测代替SaO2监测 PETCO2监测 严重创伤病人，应使PETCO2维持在30-35mmHg。PETCO2急剧降低，常表示肺泡无血流灌流,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症 气胸是胸部创伤常见的
23、并存症，麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位，甚至猝死,一、胸部创伤病人的麻醉处理,如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增宽变大、CVP增高时，需想到有心脏压塞 心包腔积血越多，心排量越少，麻醉诱导后越易出现严重低血压或心脏停搏 对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫喷妥钠，可用氯胺酮,胸部创伤麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N2O，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻 对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。并应连续监测中心静脉压、S
24、pO2和ECG,腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见 当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时，提示失血量已达1000-2000ml。在出血尚未止住前，应尽量输平衡盐液，当出血止住后再输全血，以节省血液,二、腹部创伤病人的麻醉处理,低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升且趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：正确判断循环功能 根据手术要求选择最低穿刺点，如T11-12或T12-L1椎间隙穿刺，头端置管 置管后应平卧位，测血压、脉搏无明显变化时在注射试验量，一般给23ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握
25、分次、小量用药,脊柱骨折脱位致脊髓损伤较常见，有的需手术解除脊髓压迫和稳定脊柱,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,临床上除表现为皮肤肿胀、变硬、张力增加、水泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢体缺血 因坏死组织释出毒素吸收后出现严重全身中毒症状和肾功能不全，表现为神志恍惚，呼吸深快，躁动，恶心，少尿或尿闭，脉快，高热，心律失常等 化验检查有肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒和氮质血症,四、挤压综合征病人的麻醉处理,为阻止积压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗 对肢体感染坏死、全身中毒严重者，需行截肢手术。因常并存肾功能不全，麻醉处理需极谨慎 如果不存在休克，下肢截肢可选用硬膜外阻滞,可用
26、静注依托咪酯或异丙酚诱导，氯胺酮复合神经安定镇痛合剂、安氟醚或异氟醚吸入维持 伴高血钾者避免用琥珀胆碱 合理掌握输液量，维持出入量相等，尽量不予输血，必需时应输新鲜血。对有高血钾者，可输高张葡萄糖液加胰岛素（按34g加1U计算）,对有代谢性酸中毒者，用5%碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，防止肌红蛋白沉积堵塞肾小管 要维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保护肾功能,第六节 术后并发症防治,弥散性血管内凝血 急性呼吸综合征 急性肾功能,小 结,由于严重创伤病人数量的增加以及外科手术适应症的不断扩大，创伤病人的麻醉已成为临床麻醉工作中重要的内容 麻醉医师在创伤病人的救治中的作用体现在创伤后的急救、术中呼吸和循环的管理以及术后并发症的防治等多个环节，而术中麻醉药物的选择更具有一定的特殊性，需要围绕上述几方面进行有针对性的学习,不容 忽略,时间概念与绿色通道 气道管理 饱胃与误吸的防范 建立静脉通道（右） 容量治疗 血液成分的合理应用 镇痛 有创动脉监测（左） 保温,复习思考题，作业题,1、简述严重创伤病人的特点？ 2、简述严重创伤病人的麻醉特点？ 3、简述严重创伤病人的麻醉处理原则？,谢谢！,