2018年临床营养的应用-文档资料.ppt

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1、临床营养的发展史,现代临床营养的研究和应用有30余年 19701971年，AIO临床前动物实验。 1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床。 1988年，ASPEN，将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)。 1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及。,临床营养的发展史,临床营养的价值被充分重视和接受 维持和纠正营养状态，增强抗病能力 提高治愈率、缩短住院时间 挽救生命、提高生活质量,临床营养的目的,保持机体蛋白不被消耗 使已消耗的组织蛋白得到补充 过度到肠内营养 要达到以上目的，临床营养

2、必须提供足够的外源性氮源并补充足量的非氮白热卡，才能使负氮平衡逐步过渡到氮平衡或正氮平衡,热卡和氮的生理需要量,热卡：13001800Kcal/天 氮：911克/天,食物（淀粉、双糖）,糊精、麦芽糖,淀粉酶,远端空肠,低聚糖酶,绒毛膜内,单糖,吸收,肝脏,门静脉,合成肝糖元,肝静脉,组织细胞,碳水化合物的代谢,合成糖原、,供能,转变成脂肪、合成氨基酸,占人体干重2，是体内主要供能物质,糖原的合成与转化,体内主要的储能形式 肝糖原100g 饥饿时调节血糖 肌糖原150400g 肌肉活动时直接利用 过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组织器官中,糖的分解代谢,有氧氧化机体的主要获能方式 糖酵解缺氧和肌

3、肉运动局部血流不畅也是糖、脂肪、氨基酸代谢的初步途径,葡萄糖,二氧化碳、水36或38ATP,葡萄糖,丙酮酸2ATP,糖代谢的调节,正常血糖 4.55.5mmol/L 激素调节 胰岛素和胰高血糖素 儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应激时发挥作用 糖的利用率 56mg/kg*min,病态时糖代谢的变化,血糖下降,糖异生,维持血糖稳定,适应性代谢反应,代谢率下降,中枢神经利用酮体,饥饿或禁食24小时，体内糖原全部耗尽 感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生作用增强,葡萄糖的特点,廉价易得 绝大多数组织细胞可以利用葡萄糖 热卡少 呼

4、吸商大 大量使用有副作用,碳水化合物,主要功能：供能、供给生物合成的碳原子 供能4kcal/g 高浓度制剂应中心静脉输注 过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器(如肝脏),碳水化合物,机体利用葡萄糖的能力：56g/kg*min，最大利用率750g/d，实际300400g/d， 过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷 大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，810g/1u 目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能源系统,蛋白质的特点,任何蛋白质都有功能 大多数蛋白质在肝脏合成,蛋白质和氨基酸代谢,食物蛋白,多肽,小分子肽、氨基酸,吸收,胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶,寡太酶,占机体的45， 每日最低生理需要量3540g

5、氨基酸是蛋白质的基本组成单位,氨基酸的代谢,机体通过中心法则合成蛋白质 分解：转氨、脱氨、生酮、生 糖、 经三羧酸循环氧化 转变：非蛋白质含氮物质,氨基酸的脱氨基作用,氧化脱氨基作用 肝、脑、肾 L谷氨酸脱氢酶作用 转氨基作用 转氨酶的作用 ALT、AST最重要 联合脱氨基作用 非氧化脱氨基作用,酮酸代谢,经氨基化生成非必需氨基酸 在体内转变成糖和脂类 氧化供能,必需氨基酸,亮 异 亮 蛋 苯丙 苏 赖 色 缬 半必需氨基酸：蛋氨酸 苯丙氨酸 婴幼儿：组氨酸 条件必需氨基酸：精氨酸,特殊氨基酸,芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸 支链氨基酸：亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸,氨基酸的一般代谢,氨基

6、酸,尿素 谷氨酰胺酸,NH3a酮酸,葡萄糖 酮体或脂肪,CO2H2O能量,必需的含氮化合物,非必需氨基酸,氨的代谢,三羧酸循环 完整的代谢体系,糖,脂肪,氨基酸,三羧酸循环,血氨的来源,血氨的三个来源： 组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨 肠道吸收的氨 肾小管上皮细胞分泌的氨,氨的去路,氨的三个去路： 肝脏内合成尿素 谷氨酰胺的合成 是氨的解毒产物 氨的储存及运输形式 合成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱,尿素的形成,氨、CO2,氨基甲酰磷,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素、鸟氨酸,ATP、H2O,NH3,在肝脏线粒体内合成,病态时蛋白质和氨基酸的代谢,饥饿初期分解加快合成减少 蛋白质分解是最终阶段，只

7、能持续几天 分解利用的顺序：消化食物的蛋白 肌肉蛋白 脏器蛋白 应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周左右达负氮平衡 重度应激时，营养摄入减少，肝脏利用氨基酸能力下降,氨基酸,生理需要量1000毫升/天（911克氮） 合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源 直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点: (1)不经济 (2)不符合生理特点 (3)半衰期长 (4)利用缓慢而不充分 (5)可能诱发一些疾病,复方氨基酸液,三种模式：鸡蛋白模式、人乳模式、WHO/FAO提供的人乳全蛋白模式 应含有多种EAA和NEAA EAA和NEAA的比值1:13为宜 含氨量低，可预防高氨血症 常用制剂:乐凡命（含氮量高）,乐

8、凡命 -优质平衡型18种氨基酸注射液,乐凡命,配方科学合理： 必需氨基酸含量45，适合最佳蛋白合成需要 E/T比值2.8，与人体蛋白极其相似，生物利用度高,乐凡命,配方科学合理： 甘氨酸含量低：避免了高氨血症的危险 谷氨酸、天门冬氨酸含量低：减少了临床输注过 程中恶心，呕吐的不良反应的发生,特殊复方氨基酸制剂,肝病用氨基酸制剂：15氨基酸注射液-800 肾病用氨基酸制剂：氨复命15-HBC 谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰-谷氨酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性不伴有任何副反应，20g/100ml/支，每日剂量1.52ml/kg,重要氨基酸谷氨酰胺,体内最丰富的氨基酸细胞外液中占25%骨骼肌中占

9、60%（体内游离氨基酸库） 是蛋白质合成的前体，代谢途径的中介物 体内各组织中转运氮源 肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位 是免疫细胞的能量来源,力 肽 的 组 成,20%的高浓度输液 100ml含： 20g N-(2) -L-丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g 丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺 渗透压 921 mosmol/L pH 5.4 - 6.0 滴定酸度 90-105 mmol NaOH/L,维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度 促进机体蛋白质合成,力肽 /谷氨酰胺与机体蛋白合成,谷氨酰胺是肠道重要的能量来源 分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加 补充足够的谷氨酰胺/力肽 能保持或修复 肠道的形

10、态结构 维持肠道的功能 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位 对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的,力肽/谷氨酰胺的作用,谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免 疫功能的前提 补充足够的谷氨酰胺/力肽 能提高免疫功能，从而 有利于改善病人的预后,力肽/谷氨酰胺的作用,力肽/谷氨酰胺的作用,谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必要的 补充力肽 使肌肉蛋白质的合成增加2倍,力肽 /谷氨酰胺 的临床益处,维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平 改善创伤后病人的氮平衡，提

11、高蛋白质合成率 维持危重病人的肠道功能 维持机体正常的免疫功能 减少手术后并发症，降低手术风险 缩短病人的住院时间,应接受力肽 /谷氨酰胺的病人,严重的分解代谢状况； 如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植 肠道功能损害； 如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、 放疗和化疗时的肠粘膜损害 免疫缺陷综合征； 如：危重病时的免疫功能障碍 进展期肿瘤病人； 如：在癌症恶病质时有谷氨酰胺水平下降,( Ziegler, 1993 ),脂肪的吸收和合成,食物中的脂肪,脂肪微粒,游离胆固醇、脂肪酸,胆汁酸盐,消化酶,小肠内消化 十二指肠下段、空肠上段吸收 脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪酸和甘油一

12、酯经淋巴管入血,脂肪的吸收和合成,肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯的主要场所,脂肪和脂肪酸的分解代谢,脂肪的动员 脂肪酸的氧化 酮体的生成和利用,脂肪的动员,饥饿、进食、交感神经兴奋,激活cAMP蛋白激酶,甘油三酯脂肪酶磷酸化,分解脂肪,甘油二酯、游离脂肪酸,儿茶酚胺胰高血糖素,血液,脂肪酸,脂酰辅酶A,ATP、CoA、Mg+,肉毒碱,氧化多酶体,线粒体,反复脱氢、加水、再脱氢、硫解,CO2H2OATP,1分子软脂酸彻底氧化可生成129分子ATP,脂肪酸的氧化,酮体的生成和利用,乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮 肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的形式 是肌肉尤其是脑组织的重要能源 酮体产生过多 会引起

13、酮症酸中毒,脂肪乳剂,主要功能：供能、生物合成的碳原子、必需脂肪乳 主要特点（1）含热量高9.1kcal/g（2）渗透压小，可外周静脉输入（3）提供必需脂肪酸，预防必需脂肪乳缺乏症（4）静脉输注后利用度高（5）创伤、手术等应激状态下利用度提高（6）呼吸商低于糖和蛋白质，,脂肪乳剂,LCT：1418碳的长链甘油三酯 MCT：612碳的中链甘油三酯 英脱利匹特(Intralipid）（LCT） 力能MCT（Lipovenos LCT/MCT各50) 安全、无毒，可长期使用 注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性,脂肪乳剂,MCT特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血清廓清快，氧化利用快，不在器官组织中沉积，

14、但可产生神经系统毒性作用，且不含必需脂肪酸,力能MCT/LCT的组成成分,MCT 的结构和生化特征,612个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较LCT高100倍,水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统 较少与白蛋白结合,血中半衰期短 肠外给予MCT时,其不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润 MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱,MCT 的结构和生化特征,MCT在所有组织中较LCT氧化快而完全 MCT的生酮作用要高于LCT 中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少 中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少,MCT 的代谢特点,MCT/LCT水解快速、容易 LPL的活性依赖载脂蛋白C-II和白蛋白 白蛋白缺乏时，LCT

15、水解3-5%，MCT水解40-50% MCT的水解不需要载脂蛋白C-II,MCT代谢生成较多的酮体, 对机体的酸碱平衡影响小,生酮作用 胰岛素水平降低时，生酮作用加强 由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用进一步加强 中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体,酮体的作用: 酮体能在肝外的组织细胞内氧化 在饥饿状态, 酮体替代葡萄糖供能 减少蛋白质的糖异生,节省氮源,MCT代谢生成较多的酮体, 对机体的酸碱平衡影响小,MCT/LCT 体内代谢小结,MCT 在血中的水解速率显著大于 LCT MCFA 细胞内氧化代谢过程简单, 氧化率高, 避免产生细胞内脂肪沉积 与LCT相比,MCT代谢过程中能

16、产生更多的酮体,可为组织利用,节省氮源 MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小,MCT在血中的水解速度显著大于LCT,水解速度,Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 54,400 200 0,0 20 40 min,脂蛋白脂酶,脂肪酸释放 (nmol/l),MCT,LCT,800 400 0,0 20 40 min,肝脂酶,脂肪酸释放 (nmol/l),A,B,MCT,LCT,维生素代谢,机体维持正常代谢的必需营养素 调节物质代谢 促进生长发育 维持机体生理功能,维生素,参与物质代谢及某些生理、生化功能 危重病人的每日需要量明显增加 维他利匹特：含有A、D、E、K

17、 水乐维他：含有九种水溶性维生素 长期持续大量给予脂溶性维生素可致过量蓄积中毒,水溶性维生素代谢,VB1 VB2 VB4 VB6 VB11 VB12 生物素 VC . 叶酸,脂溶性维生素代谢,VA VD VE VK,无机盐的代谢,钠 钾 钙 磷 镁,电解质,维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定,水,人体重要组成部分、占体重的60 成人需水30ml/kg/day、每天约 20003000ml 供给1kcal能量需水1ml 疾病时根据病情确定补液量,微量元素,安达美 格利福斯,安达美的组成：,安达美(Addamel),安达美 Addamel N(10ml/安瓶) 铬Cr3+ 0.2mmol 铜C

18、u2+ 20mmol 铁Fe3+ 20mmol 锰Mn2+ 5mmol 钼McO42- 0.2mmol 硒SeO32- 0.4mmol 锌Zn2+ 100mmol 氟F- 50mmol 碘I- 1mmol 山梨醇 3g 渗透压 1900mosm/kgH2O pH 2.2,微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营养素。 微量元素的基本生理作用：,酶的催化活性 蛋白质的合成及功能的稳定 神经传导 肌肉运动 营养物质代谢,微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需,安达美(Addamel),国内唯一的静脉用磷制剂：,格利福斯(Glycophos),格利福斯,电解质： 电解质在机体内环境稳定及营养

19、代谢中起着重要作用。 主要功能如下： 维持体液渗透平衡和酸减平衡 维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与动作电位的形成 参与新陈代谢和生理功能活动,格利福斯,格利福斯,脏器功能不全时的营养支持,肝功能不全 急性肾衰 心功能不全,肝功能不全时的营养支持,苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高 异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸浓度降低 血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生假性神经递质的主要机制,肝功能不全时的营养支持,进行营养支持的目的有二： （1）纠正营养不良 （2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷 提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸,急性肾衰,常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不

20、支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成 营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源 必须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸,心功能不全时的营养支持,严格限制液体量 葡萄糖耐受性差 补充足量的胰岛素,呼吸功能不全时的营养支持,充足的蛋白质 降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌负荷 使用脂肪乳剂作为能源物质,肠外营养制剂的特点,是人体所需营养素按一定比例和输注速度以静脉滴注的方式直接输入 提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素 维持良好的营养状态、增强机体免疫力 渡过危重病程，加速康复,肠外营养制剂,水 碳水化合物：葡萄糖 脂肪乳剂

21、:10、20、30脂肪乳、力能MCT 复方氨基酸：乐凡命（8.5、11.4） 维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美、格利福斯： 电解质：KCl、NaCl等,肠内营养制剂,肠内营养用的分类(Classification of EN) 要素制剂（Elemental Diet) 非要素制剂(Non-elemental Diet) 组件制剂（Module Diet) 特殊应用制剂,肠内营养用的分类 (Classification of EN),要素制剂的组成 蛋白质 1)标准含氮量（STD：热量比例8 2)高含氮量（HN：热量比例大于17 脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油 1)

22、低脂肪型：热量比例0.9-2% 2)高脂肪型：热量比例9-31% 3)中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型 糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱,肠内营养用的分类 (Classification of EN),要素制剂的特点 营养全面 无需消化即可直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或残渣极少 不含乳糖 适口性差,肠内营养用的分类 (Classification of EN),匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成 1)商品匀浆制剂 2)自制匀浆制剂,肠内营养用的分类 (Classifica

23、tion of EN),匀浆制剂的特点 适用于肠道功能正常的病人 残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人 营养成分不易调整 维生素和矿物质的含量不明确 固体成分易于沉降黏度高，易堵塞,肠内营养用的分类 (Classification of EN),整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成 1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成 2.脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等 3.糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等 4.维生素及矿物质：按国际标准 5.渗透压：接近等渗（300450mOsm/L),营养支持的方法 (Method for Nu

24、trition),临床营养支持 CLINICAL NUTRITION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,营养支持的方法 (Method for Nutrition),3. TPN/TEN的定义 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成

25、分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle,正确的给予营养支持： 1.发现已经/将出现营养不良的病人 2.计算营养不良病人对营养的需求 3.选择合适的临床营养支持路途 4.监测每天的摄入量 5.用客观指标监测营养支持的效果 6.观查副反应及并发症 7.如需要调整用量/方法,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),基本原则-Nutrition therapy

26、 should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单/最实际的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法由病人的情况决定,营养支持途径的选择 ROUTE SELECTION OF NUTRITIONAL SUPPORT,继续保持病人

27、的营 养状态，定期检查,肠内营养,长期营养支持 （中心静脉）,短期营养支持 （周围静脉）,肠外营养,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),EN 路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),联合营养(Combined Nutriti

28、on )-举例,PN EN 经口,能量 Kcal,术后天数,2000 1500 1000 500,全营养混合液的配制,全营养混合液的优点： 简化了肠外营养的步骤，减少了输注管道，减轻了监护工作 输液时无空气进入容器，可减少污染，避免气栓发生 各种营养液相互稀释，减少了并发症 各种营养物质同时输入利用率更高,全营养混合液的配制,按无菌技术操作 在层流台上进行或在紫外线消毒的洁净室内进行 注意事项 配制好的溶液在24小时内使用暂不使用应置4C下保存,混合液的配制,混合配制推荐程序 RECOMMENDED ADMIXING PROCEDURES,1. 将安达美及无磷酸盐的电解质加 入凡命(乐凡命)内

29、。,2. 将磷酸盐格利福斯加入 葡萄糖溶液。,3. 将上述溶液灌注入塑料袋内(如有 另外的凡命命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中。,4. 用维他利匹特溶解水乐维他 ， 然后一起加入英脱利匹特内。,5. 将含有复合维生素的英 脱利匹特加入袋中。,6. 用轻摇的方法混匀袋中内容物。,注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。,混合液的配制标准,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1或2:1:0.6 总容量大于1.6升 混合液中葡萄糖的最终浓度为1020%,肠外营养支持的适应症,各种原因引起的营养物质不足和/或分解代谢亢进导致的负氮平衡 各种原因引起的禁食 严重呕吐 手术前后的支持治疗,营养不良

30、的分类,低蛋白血症型 成人消瘦型 混合型,短肠综合征,预后与是否营养支持有关 静脉营养时注意：水、电解质平衡 静脉营养时适当饮食，以刺激小肠的代偿作用,肠外瘘,营养支持是治疗的主要措施之一，其优点： 经静脉补充营养，可减少肠液分泌量，咱助于纠正水、电解质紊乱 可减少瘘口溢出的肠液量，有助于控制感染，并在营养改善的情况下瘘口可自行愈合 营养改善后手术可提高成功率,炎性肠道疾病(IBD),治疗措施之一是使肠道完全处于静止状态，无机械性或化学性刺激 IBD病人常伴有营养不良，尤其是重症患者 TPN可使肠道完全休息，使病变静止，进入缓解期，并改善营养状况 因此IBD病人的营养支持尤为重要,胰腺疾病,病

31、程长、消耗大 使用TPN的目的：营养支持、减少胰腺的分泌量,肝功能不全,进行营养支持的目的有二： （1）纠正营养不良 （2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷 提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸,急性肾衰,常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不 支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成 营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源 须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸,围手术期,手术前后应用可纠正负氮平衡和促进组织修复、愈合,烧伤,适应症有： 颈部烧伤无法吞咽者 重症吸入性损伤，气管切开长期应用人工呼吸机者 烧伤合并意识障碍

32、者 其他不能进食或拒食者 烧伤并发应激性溃疡，消化道出血者,烧伤,上消化道化学烧伤病人 严重烧伤分解代谢亢进者,肿瘤,早中期肿瘤病人支持治疗时应联合手术合化疗 晚期病人改善营养状况和减轻病人痛苦,营养评价,AMC=AC（mm)-3.14 TSF(mn) AMA=AC（mm)-3.14 TSF(mn) 4 3.14 正常AMC 237mm 缺乏237mm 正常AMA4490mm2 缺乏 4490mm2 误差 10%,营养评价,TSF 正常 男11.313.7 女14.918.1 mm 体重损失率平时-实际/平时体重100% 1个月5% 3 7.5% 6 10%,营养评价,理想体重=身高(cm)2

33、105 不良 轻20% 体重指数（BMI）=体重/身高2 正常值18.523 超重23 肥胖2330 极度肥胖30 消瘦18.5,营养评价,蛋白质 半寿期 白蛋白ALB 20d 转铁蛋白TFN 8 d 前白蛋白PA 2 d 纤连蛋白FN 1520h 视黄醇结合蛋白RBP 1012h,营养评价,肌酐身高指数 蛋平衡摄入氮/d排出氮/d 排出氮BUN /d4g,肠外营养支持的并发症,静脉炎 感柒、空气栓塞 脂肪栓塞,肠外营养支持的并发症,糖代谢异常 蛋白质代谢异常 脂肪代谢异常 电解质紊乱和微量元素缺乏或过多 肝脏和胆道并发症 消化液分泌减少,谢 谢,Intralipid 的组成,每1000毫升含

34、 Intralipid 10% Intralipid 20% Intralipid 30% 大豆油 100 g 200 g 300 g 卵黄磷脂 12 g 12 g 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至) 1000 ml 1000 ml 1000 ml PH (约) 8.0 8.0 7.5 渗透压mosm/kg.H2O 300 350 310 能量 千卡/毫升(千焦/毫升) 1.1(4.5) 2.0(8.4) 3.0(12.6),磷脂/甘油三酯比值,天然乳糜微粒 0.03-0.08 Intralipid 10% 0.12 Intralipid 20% 0.0

35、6 Intralipid 30% 0.04,Intralipid 从血液中清除情况,0.3g/kg脂肪乳 0.3g/kg乳糜微粒,0 50 100(分) 输注后,血甘油三脂浓度(mmol.L),4 3 2 1,(Hallberg et al, 1976),Intralipid 的特性（1）,最理想的能量来源 提供必需脂肪酸 脂肪粒径类似于天然乳糜 高能量密度 与血浆等渗 不依赖胰岛素 促进蛋白合成,不会从尿液或粪便中排出 提供磷和维生素E 不增加呼吸负荷 保护静脉 与其它静脉营养产品具有良好的相容性 丰富的临床应用经验,Intralipid 的特性（2）,Intralipid 保护静脉,Int

36、ralipid因具有几乎与血浆相等的渗透压，而且能保护血管内皮，因而允许同时与其它营养物一起经外周静脉输注。 中心静脉导管的并发症常引起严重的问题，而在外周静脉导管则很少见。在一组2721次的Intralipid的输注中只记载有一例血栓性静脉炎。其它一些研究也证实了Intralipid对静脉的保护作用。,Intralipid 的临床应用,ICU 围手术期 癌症 烧伤,败血症,创伤 肝病 肾功能衰竭 爱滋病,胃肠道疾病 胰腺炎 长期PN 儿科 外周PN 孕妇 家庭PN,MCT/LCT 对蛋白质代谢的影响,与LCT相比，MCT能： 减少蛋白质的糖异生 促进机体获得更多的净蛋白 更好地改善氮平衡,使

37、用方法,剂 量： 1-2g/kg/d 起始速度: 0.05g/kg/h 最大速度: 0.125g/kg/h 20% 力能 MCT 0.625ml/kg/h 输入途径: 外周静脉或中心静脉 All in One 或 Y 型管,乐凡命,配方科学合理： 胱氨酸含量较高 有利于谷胱甘肽，为机体提高重要的抗氧化剂 提供机体牛磺酸的水平,乐凡命,配方科学合理： 精氨酸含量较高 通过提高巨噬细胞的吞噬功能，增加手术创伤和营 良患者的免疫功能,华瑞小针剂产品（S.V.P ),华瑞S.V.P.,华瑞公司的小针剂（S.V.P.）系列产品： 水乐维他 -水溶性复合维生素制剂 维他利匹特 （成人）、（儿童）-脂溶性复

38、合维生素制剂 格利福斯 -电解质（有机磷酸盐制剂） 安达美 - 中国唯一提供全套静脉微营养素产品的公司,复合微量元素制剂,水乐维他(Soluvit)和维他利匹特(Vitalipid),水乐维他 （Soluvit )的组分：（每瓶含：）,维他利匹特 （Vitalipid )的组分: （每支10ml, 含：）,水乐维他和维他利匹特,维他利匹特 (成人) 维他利匹特 (儿童) 维生素A 99微克(330IU) 68微克(230IU) 维生素D2 0.5微克(20IU) 1.0微克(40IU) 维生素E 0.91毫克(1IU) 0.64毫克(0.7IU) 维生素K1 15微克 20微克 精制大豆油 1

39、00毫克 100毫克 精制卵黄磷脂 12毫克 12毫克 甘油 22.5毫克 22.5毫克 氢氧化钠 适量 适量 注射用水 加至1毫升 加至1毫升,水乐维他和维他利匹特的优点 两种制剂均可加入Intralipid内使用，使用一瓶混合液即可提供所有的维生素。大量实验证明可与所有的华瑞(T)PN系列制剂同时混合使用。水乐维他含有全部九种水溶性维生素，符合AMA推荐处方剂量。维他利匹特根据AMA推荐剂量要求，含有四种人体必需的脂溶性维生素。加入英脱利匹特后，用塑料输注器输注时不产生或很少产生维生素A损失，减少患者特别是儿科病人及长期静脉营养治疗的患者出现的维生素A缺乏症。,水乐维他和维他利匹特的优点

40、使用简便,水乐维他(Soluvit)和维他利匹特(Vitalipid),步骤1： 确保无菌条件下用注射器吸满维他利匹特 （或其它溶剂）,步骤2： 将维他利匹特 （或其它溶剂）注入水乐维他粉剂中，摇匀后使用。,机体的电解质： 钠、钾、氯、钙、镁和磷 与营养代谢关系最为密切的是磷和钾,格利福斯,磷缺乏和低磷血症的原因： 尿磷丢失增加； 肠道磷吸收减少； 磷从细胞外转移到细胞内； 此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。,格利福斯,磷缺乏和低磷血症的原因,Knochol Arch intern Med 1977,137:216,格利福斯,低磷血症的临床和生化改变 神经系统脑电图广泛异常，传导

41、速度减慢等。 呼吸循环系统呼吸衰竭，心脏收缩压减低，舒张压增高。 血液系统红细胞、白细胞及血小板功能障碍，溶血，白细胞 趋化性、吞噬作用降低50%。 骨骼系统骨质吸收增加、骨痛、骨软化等。 物质代谢异常的葡萄糖代谢如糖耐量下降。 酸碱平衡轻度酸中毒、尿酸化作用的损害等。,Zalman S et al Hypophosphatema Med Clin N Am 1981.65(2):393 张兴亚等 全静脉营养并发低磷酸盐血症11例临床分析 中华外科杂志1985.20(4):196 Swaminathan R et al Hypophosphatemia in surgical patient.

42、 Surg Gynobste 1981;148(3):448,格利福斯,低磷血症的治疗： 静脉用磷制剂：能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症。,格利福斯,格利福斯,能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症 为维持机体正常的生理代谢需要，美国AMA建议成人每天磷需要量为800mg(25mmol).,(Aubier M et al. N Engl J Med 1985.313:420,急性呼吸衰竭伴低血磷患者补磷前后血磷、经膈压变化。,格利福斯,能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症。,(Aubier M et al. N Engl J Med 1985.313:420,急性呼吸衰竭伴低血磷

43、患者补磷后 经膈压增加，表示呼吸肌收缩力增强。,格利福斯,安达美(Addamel),目前国内唯一的静脉用复方微量元素制剂： 安达美 （Addamel ),安达美(Addamel),微量元素的基本生理作用、缺乏症和每日基本需要量：,安达美是在AMA提出的建议和对某些手术病人进行研究的基础上研制的含九种微量元素的制剂。它同其他营养制剂同时使用可形成完全的，平衡良好的混合液，可满足成年患者对于必需微量元素的基础需要量,安达美的特点：,安达美(Addamel),适用于成年患者，每日一支即可同时补充包括铬、铜、锰、铁、钼、锌、氟、碘和硒在内的所有必需微量元素，减少分别注射的麻烦及污染机会。 只补充微量元素，可加入含有电解质的营养液或不含电解质的营养液内使用。 可避免产生铬、钼、硒缺乏症，有报道表明进行肠外营养的患者可出现这三种微量元素缺乏症。 安达美与其他所有华瑞(T)PN营养液和葡萄糖溶液相混合后，符合Fresenius Kabi 营养混合液的稳定标准，可同时使用。,安达美的特点,安达美(Addamel),