《2018年介入放射学在妇产科疾病中应用-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年介入放射学在妇产科疾病中应用-文档资料.ppt（139页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、介入放射学简介,介入放射学是指在医学影像设备（如X线、CT、超声、MRI）的监控指导下，经皮或经腔道插入穿刺针或引入导丝、导管做抽吸注射、引流、造瘘或对管腔、血管等做成形、灌注、栓塞等诊断与治疗的微创技术。,常用器械,导管,导丝,鞘,球囊,支架,栓塞剂,可吸收：自体血凝块、明胶海棉等,不可吸收：可脱球囊、弹簧栓子、聚乙烯醇（PVA）、碘化油、IBCA、无水酒精等,介入放射学的应用,血管性介入,非血管性介入,肿瘤消融术,化学性消融术：无水酒精、冰醋酸经射等 物理性消融术：射频、微波、冷冻、激光、超声等 射频消融（RFA）：是一种微创性原位治疗技术，治疗过程中借助于超声或CT等影像设备引导，将电极
2、针直接插入肿瘤组织内,通过射频能量（高温）使病灶局部组织产生气泡、干燥，最终凝固和灭活癌组织。 RFA疗效：国外研究认为，部分实体肿瘤的RFA疗效与手术相当，且副作用小，是一种根治性治疗手段。,RFA设备,RFA示意图,RFA示意图（续）,放射性粒子内照射治疗 简介：是指通过影像学引导技术（超声、CT、MRI）将具有放射性的核素直接植入到肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤，达到治疗肿瘤的目的。,放射性粒子,介入技术精华,通：狭窄闭塞的管腔的开通及恢复； 堵：异常管腔封堵闭塞； 注：药物灌注； 取：活检、引流等。,介入放射学在妇产科的应用,恶性肿瘤：宫颈癌、子宫
3、内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢癌等 良性病变：子宫肌瘤、子宫腺肌症 异位妊娠：输卵管妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、瘢痕妊娠等 妇科大出血：产后大出血、肿瘤出血等 不孕症，输卵管积水：输卵管造影、再通术，栓塞术 盆腔淤血综合征 盆腔血管畸形 其他,女性盆腔血管解剖,动脉,腹主动脉,髂总动脉,髂外动脉,髂内动脉,壁支,脏支,子宫动脉,卵巢动脉,左肾动脉,吻合,子宫动脉,子宫动脉,下支,上支,宫体支,宫颈-阴道支,宫底支,卵巢支,输卵管支,盆部动脉模式图,髂内动脉及子宫动脉造影,子宫动脉分支,静脉 与同名动脉伴行，并在相应器官周围形成静脉丛，且相互吻合。 卵巢静脉,右侧卵巢静脉,左侧卵巢静脉,左肾静脉,下腔
4、静脉,女性盆腔静脉模式图,输卵管解剖,间质部：通入子宫壁内的部分，狭窄而长，长约1cm； 峡部：管腔狭窄，长23cm； 壶腹部：峡部外侧，管腔宽大，长58cm； 伞部：开口于腹腔，游离端呈漏斗状，长11.5cm。,输卵管解剖模式图,宫颈癌的介入治疗,适用证,局部进展期宫颈癌（FIGOb2-a期 ）的新辅助化疗：目的是缩小瘤体、降低分期，为b2期以上患者创造手术条件； 合并大出血； 术后或放疗后复发； 无手术机会者。,相对禁忌证,严重心、肺、肝、肾功能不全； 白细胞低下（3109/L） 全身极度衰竭； 严重碘过敏。,治疗原理及优势,经髂内或子宫动脉灌注化疗 局部药物浓度高，作用集中。 主要化疗药
5、顺铂以游离型发挥作用，动脉给药时大部分药物以游离型到达局部，而静脉给药到达目标区域的药物7590%为结合型。 副作用小：避免了静脉化疗时肝、肾等脏器的首过消除作用。,经子宫动脉栓塞（UAE） 延长了药物的局部滞留时间。 肿瘤血供减少或消失肿瘤细胞缺氧细胞膜通透性增高药物易进入细胞内。 减少回流静脉中潜在癌栓的扩散,TAE前后髂内动脉及子宫动脉DSA表现,UAE,TAE前后髂内动脉及子宫动脉DSA表现（续）,TAE前后髂内动脉及子宫动脉DSA表现（续）,药物及材料,化疗药物 铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂等。有研究认为，顺铂单药与顺铂与他药联合的疗效无显著差别； 紫杉醇 拓扑替康,栓塞剂 明胶海绵条
6、、颗粒； PVA,介入治疗的疗效,多项研究结果显示：介入治疗（单纯动脉化疗及动脉化疗动脉栓塞）的近期疗效明显优于静脉化疗，但远期疗效尚有待观察。 O. Ikeda等人研究示：顺铂单药动脉化疗栓塞的疗效与多药静脉化疗相当。 北大人民医院的研究显示：50例b2-b期宫颈鳞癌患者，其中静脉化疗13例，单纯动脉化疗19例，动脉化疗栓塞18例，治疗1-3疗程后手术，结果如下：,化疗后肿瘤缓解情况,*(CR+PR)%=有效率,肿瘤缩小率,36.3%,68.5%,63.5%,术中出血量,1525 ml,935 ml,875 ml,预后不良因素,A：53岁IIb期宫颈癌，静脉化疗前后MR比较,A,B：40岁I
7、Ib期宫颈癌，TACE前后MR比较,B,介入治疗与静脉化疗的疗效比较（1）,介入治疗与静脉化疗的疗效比较（2）,术前,术后第2天,术后第10天,术后第19天,结论,介入治疗的肿瘤缩小率与肿瘤缓解情况明显优于静脉化疗； 与静脉化疗相比，术前介入治疗有助于减少预后不良因素（如脉管癌栓、淋巴结转移、宫旁浸润、阴道切缘阳性、卵巢转移）的发生率； 部分研究认为， 术前介入治疗能够减少术中出血量； 介入治疗的不良反应发生率低于静脉化疗。,并发症,栓塞后综合征：发热、下腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等； 化疗药物不良反应：脱发、白细胞减少、血小板减少、贫血等。,其他恶性肿瘤的介入治疗,动脉早期,动脉晚期,实质期
8、,子宫内膜癌并出血,子宫内膜癌,右侧髂内术前,右侧子宫术前,右侧髂内术后,子宫内膜癌（续）,滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎，腹主造影,右髂内造影,左髂内造影,滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎，腹主造影,右髂内造影,左髂内造影,阴道肉瘤,阴道肉瘤肺转移,阴道肉瘤骨转移,阴道肉瘤骨转移介入前后对照,肺转移瘤射频消融前后对照,子宫肌瘤的介入治疗,概述,1995年Ravina首先在Lancet上报道了子宫肌瘤栓塞治疗； 2004年美国妇产科学会认可子宫肌瘤栓塞的作用； 2007年，两个随机对照研究结果最终确立栓塞在子宫肌瘤治疗手段的地位。,2007年的两个随机对照研究结果,REST trial Edwards
9、RD, Moss JG, Lumsden MA et al. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 2007; 356: 360370. EMMY trial Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years o
10、utcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(6): 519. e1e11.,适用证,月经过多、继发贫血、压迫症状； 肌瘤数目1的粘膜下、肌间或浆膜下肌瘤； 保守治疗（药物、肌瘤切除术）无效或复发； 拒绝手术，要求保留子宫及生育功能者； 无症状肌瘤，直径4cm； 不能耐受手术； 巨大肌瘤，减少术中出血。,禁忌证,无症状； 带蒂浆膜下肌瘤； 寄生性肌瘤； 凝血机制异常； 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变,诊疗方法,髂内动脉及子宫动脉造影 超选择性子宫动脉栓塞（UAE）：PVA、平阳霉素超液化碘油、明胶海绵颗粒 经
11、子宫动脉局部注射平阳霉素或博莱霉素,各种肌瘤的DSA表现,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,粘膜下肌瘤,宫颈肌瘤,多发肌瘤,多发肌瘤,巨大肌瘤，宫体受压移位,子宫肌瘤患者UAE前后DSA比较,子宫肌瘤患者UAE前后DSA比较（续）,子宫肌瘤患者UAE前后DSA比较（续）,近期疗效,术前,术后6小时,术后18小时,术后24小时,术后96小时,切除标本,远期疗效,术前,术后6个月残存肌瘤,术后16个月，肌瘤消失,远期疗效（续）,Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F et al. Long-term outcome of uterine artery emboliza
12、tion of leiomyomata. Obstet Gynecol 2005; 106: 933939.,Katsumori T, Kasahara T 186: 848854.,影响疗效的因素,栓塞不完全 子宫动脉主干栓塞不完全 仅作单侧子宫动脉栓塞 自动动脉栓塞不完全 其他供血动脉（如卵巢动脉、子宫动脉变异） 肌瘤过大 诊断问题（月经量过多或经期延长！） 插管技术,并发症,中山大学附一院资料,轻微并发症 腹痛（5.4%） 27/500 发热（82%） 410/500 阴道出血（86.4%） 432/500 血尿（2.2%） 11/500 严重并发症 膀胱误栓（0.2%） 1/500 短
13、暂性闭经（0.6%） 3/500 卵巢衰竭（0.6%） 3/500 栓塞失败（0.2%） 1/500 栓塞后肌瘤脱落（0.8%） 4/500 栓塞后盆腔感染（0.2%） 1/500 术后复发（2%） 10/500,对卵巢和生育的影响,目前的研究： 栓塞治疗对卵巢功能的影响尚无定论。 栓塞治疗对生育的益处缺乏更有力的证据。,子宫腺肌症的介入治疗,简介,子宫腺肌症 由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变，主要发生在30岁以上的经产妇。 症状：痛经、月经增多，不孕 传统治疗：激素疗法（副作用大，停药后复发）；子宫切除 介入治疗,介入治疗机理 异位内膜和增生之结缔组织缺血缺氧坏死溶解吸收病灶
14、缩小、消失释放的前列腺素等减少子宫收缩痛经症状改善月经恢复 异位内膜坏死子宫肌层体积缩小关闭内膜深入肌层的微小通道减低复发。 正常内膜坏死血管复通、侧支循环形成恢复正常功能。（可逆）,适应证,典型临床症状和体征，诊断明确。 药物治疗无效 ，副作用大。 拒绝手术，要求保留子宫或生育功能者。 盆腔手术史或盆腔粘连。 体弱或合并严重内科疾病。,治疗效果,沈阳242医院介入科经验,并发症,栓塞后综合征：发热、下腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等； 一过性月经紊乱：24个月可恢复正常。 闭经：发生几率小。 泌尿系统损伤：超选择性插管可降低发生率。,子宫腺肌症栓塞病例,子宫腺肌症栓塞病例（续）,异位妊娠的介入治
15、疗,输卵管妊娠,介入适应症： 有强烈生育要求及未婚者； 停经70天； 未破裂型输卵管妊娠； 破裂型或流产型输卵管妊娠伴腹腔出血，生命体征稳； 血-HCG 3000IU/L或T-HCG 10000IU/L； 超声示附件混合包快直径8cm，未见胎心搏动。,禁忌证： 凝血异常； 严重肝肾功能不全； 碘过敏； 大量腹腔内出血伴失血性休克。,治疗机制： 输卵管85%血供源于子宫动脉； 经子宫动脉灌注甲氨蝶呤（MTX），杀灭滋养细胞，终止怀孕； 子宫动脉栓塞，减少或停止内出血，促进绒毛及胚胎组织发生急性缺血、坏死。,输卵管妊娠DSA表现,子宫动脉输卵管支显影,孕囊显影,介入的相对优势： 止血迅速； 提高疗
16、效：据研究，局部灌注MTX的药物效价可提高2-22倍； 胚胎发生急性缺血、坏死； 提供相对安全的观察期：栓塞剂明胶海绵3周后吸收； DSA提供了形态学意义。,宫颈妊娠,宫角妊娠,妊娠囊显影,栓塞剂在宫体内的沉积,瘢痕妊娠,妇产科大出血的介入治疗,妇产科大出血病因,异位妊娠破裂出血 人流后出血 产后大出血 肿瘤出血,方法及优势,方法：子宫动脉或髂内动脉脏支栓塞术，栓塞材料多使用明胶海绵。 优势 迅速止血； 创伤小，避免再次手术打击； 保留子宫，保留生育功能； 对凝血功能障碍患者有意想不到的效果,各种大出血DSA表现,子宫动脉栓塞后,病例-葡萄胎出血,病例-产后大出血,病例-瘢痕妊娠出血,病例-宫
17、颈癌出血,选择性输卵管造影及再通术,简介,女性不孕症：输卵管因素占3040%，其中又以输卵管堵塞最为常见； 选择性输卵管造影：可明确或排除输卵管堵塞； 输卵管再通术：输卵管近端（间质部、峡部及壶腹部近端）堵塞的首选治疗方法。,适用证,各段输卵管阻塞均可行输卵管造影和药物灌注术； 间质部、峡部及壶腹部近端阻塞可行再通术； 常规子宫输卵管造影因宫颈口松弛而未完成者。,禁忌证,壶腹远段、伞端阻塞者不宜行再通术； 重度盆腔粘连、严重子宫角部闭塞者、结核性输卵管阻塞者、结扎输卵管吻合术后阻塞者； 子宫及输卵管先天发育畸形、子宫肌瘤、息肉者； 发热、生殖道炎症，活动性结核、严重心衰； 月经期、子宫阴道出血
18、者。,器械双球囊导管,球囊导管导向法操作步骤,操作步骤（续）,操作步骤（续）,介入输卵管再通术的疗效,既往研究示： 操作成功率：7695%； 1年内宫内受孕率：50%； 1年内异位受孕率：10%左右； 1年内再次堵塞率：30%。,并发症,输卵管穿孔 肌壁、临本显影 静脉逆流 腹痛、出血：轻度症状在25天内消失； 感染：预防用抗生素。,输卵管积水的介入治疗,简介,输卵管积水：急、慢性输卵管炎输卵管管腔粘连闭锁 输卵管积脓 脓液吸收，形成积水； 症状：阴道间断排液，不孕等，后者常为唯一症状； 后果：试管婴儿成功率下降50%，流产率升高2倍。 目前处理方式：输卵管切除术；造口术；近端结扎术；积水抽吸
19、。均存在一定缺陷。 输卵管近端栓塞术：一种新的预处理手段。,适用证和禁忌证,适应证 凡有输卵管积水的患者，预行试管婴儿需要进行输卵管积水预处理的患者，均适合行输卵管栓塞。 禁忌证 生殖道炎症急性发作； 月经期； 发热； 严重心、肝、肾衰竭； 活动性肺结核； 碘过敏。,操作方法及并发症,操作方法 输卵管间质部及峡部栓塞，栓塞材料为弹簧圈； 插管方法同输卵管造影。 并发症 下腹痛； 感染：预防用抗生素； 输卵管穿孔； 放射损伤。,栓塞病例,盆腔淤血综合征,简介,盆腔淤血综合征 又称卵巢静脉综合征，是引起女性盆腔疼痛的重要原因之一；患者症状与体征常不相符，易误诊为慢性盆腔炎或附件炎；主要病理变化是盆
20、腔静脉增多。 病因 解剖学因素：女性盆腔静脉数量多，构造薄弱；盆腔各脏器静脉相互吻合； 力学因素：如子宫后位、早婚早育、孕产频繁、久立、长期便秘、扩韧带损伤等； 自主神经功能紊乱,影像学表现,CT、MRI、US：卵巢静脉扩张、逆流，侧枝静脉； 卵巢静脉造影：卵巢静脉瓣功能不全、扩张、侧枝静脉大量形成。,介入治疗机制与方法,治疗机制 通过对卵巢静脉进行栓塞，消除逆流的因素，使盆腔静脉通过其他侧支静脉回流，从而改善淤血症状。 栓塞治疗 股静脉或颈静脉入路； 卵巢静脉栓塞节段要足够长，下方起于卵巢静脉起始部，上方至于肾静脉开口下方，以避免侧枝形成； 栓塞材料：弹簧圈，不推荐使用液体栓塞剂。,栓塞前卵
21、巢静脉,栓塞后,栓塞前卵巢静脉出口,栓塞后,疗效评估,技术成功率：96100%； 有效率： 75100%； 疗效不佳的原因 栓塞不彻底； 伴有髂静脉或下腔静脉堵塞，术前未发现； 病变为双侧性，仅处理一侧； 栓塞剂选用不当,盆腔脉管瘤和脉管畸形 的介入治疗,分类,脉管瘤：婴幼儿血管瘤、先天性血管瘤等 脉管畸形 低流量：毛细血管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形 高流量：动脉畸形、动静脉畸形（AVM）、动静脉瘘,医学干预的目标,消灭异常血管团 控制病变的发展 缓解表面皮肤和粘膜的“盗血” 阻止静脉动脉化的进程 减轻对心脏的压力,干预的手段,手术 激光 平阳霉素注射 放射治疗 铜针电化学 介入栓塞是目前的首选治疗方法,栓塞材料的选择,明胶海绵、PVA：基本不用 组织胶（NBCA）、Oneyx 弹簧圈 无水酒精：通过细胞脱水和脱髓鞘改变直接破坏血管内皮，导致畸形组织的快速坏死和血栓形成，从而达到根治目的,病例-右侧盆壁AVM,病例-子宫AVM并出血,病例-外阴部静脉畸形,其他妇产科疾病的介入治疗,经阴道活检或引流术； 卵巢输卵管脓肿抽吸引流； 盆腔囊肿介入硬化治疗； 子宫颈支架引流宫腔积液 下肢深静脉血栓（DVT） 髂动脉瘤,病例-下肢DVT,病例-下肢DVT（续）,病例-下肢DVT（续）,病例-取栓器,病例-下腔静脉滤器放置,病例-髂动脉瘤,谢谢大家！,