2018年内科护理学3心律失常-文档资料.ppt

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1、常用护理诊断、措施常用护理诊断、措施 1. 活动动无耐力与与心律失常致心排血量减减少有关关 （1）休息：有症状卧状卧 床休息，避免左侧卧侧卧 位， 心理的安慰情绪稳绪稳 定 （2）吸氧氧 （3）制定活动计划动计划 （4）用药护药护 理 口服药应药应 按时时按量服用，静脉注射药药物(如普罗罗帕酮酮、维维 拉帕米)时时速度应缓应缓 慢，静滴速度严严格按医嘱执执行,必要时监时监 测测ECG 1)利多卡因: 神经经系统统毒性反应应:嗜睡、眩晕晕、感觉觉 异异常、视视物不清清，重者可有谵谵妄、昏迷 心血管不良反应应:窦窦房结结抑制、传导传导 阻滞滞、低血压压等 2)普罗罗帕酮酮 副作用较较小。 可有胃肠

2、肠道反应应和神经经系统统:眩晕晕、眼闪闪光, 个别个别 出现现手指震颤颤、窦窦停、AVB和低血压压，可加 重心衰、支气管痉挛痉挛 3)普萘萘洛尔 低血压压、心动过缓动过缓 、心衰,哮喘与与慢性阻塞性 肺病禁用 糖尿病可能引起低血糖、乏力 4)胺碘酮酮: 肺纤维纤维 化是其最严严重的不良反应应,转转 氨氨酶升高、光过过敏、角膜色素沉着，甲亢或减退， 胃肠肠道反应应如恶恶心、呕吐 心脏脏反应应:心动过缓动过缓 、AVB、QT间间期延长长尖端扭扭 转转室速 5)维维拉帕米: 负负性肌力作用与与延缓缓房室传导传导 ,偶有肝毒性，增 加地高辛血浓浓度，低血压压 2.潜在并发并发 症：心衰、猝死 猝死的护

3、护理： （1）严严重的卧卧床、加强生活护护理 （2）心电监护电监护 ：频发频发 、多源、成对对、RonT、 度型、度AVB报报告，协协助处处理 （3）建立V通道，备备好药药物、除颤颤器、起搏器 （4）密切观观察：P、R、BP、HR、意识识，一旦意 识丧识丧 失、抽、大A搏动动消失，立即抢抢救叩击击、 按压压、人工呼吸、电复电复 律、配合临时临时 起搏心脏脏 其他护护理诊断诊断 1焦虑虑 与与心律失常反复发复发 作、疗疗效 欠佳有关关 2潜在并发并发 症 心力衰竭 3有受伤伤的危险险 与心律失常引起晕晕 厥有关 保健指导导 1向病人及家属讲属讲 解心律失常的常见见病因、 诱诱因及防治知识识 2注

4、意休息与与睡眠、乐观乐观 、戒烟酒，避免刺 激性食物如咖啡啡、浓浓茶等，避免饱饱餐。避免 劳劳累、情绪绪激动动、感染 3晕晕厥史的避免驾驶驾驶 、高空作业业等危险险工作，头头昏、黑朦 时时立即平卧卧 4大便通畅畅，心动过缓动过缓 病人避免排便屏气屏气 ， 以免兴奋兴奋 迷走神经经而加重心动过缓动过缓 5按医嘱医嘱 服抗心律失常药药物，不可自行减减量、停药药或擅自 改药药。教教病人观观察药药物疗疗效和不良反应应，异异常时时及时时就 诊诊 6教教病人自测测脉搏的方法，自我监测监测 病情. 反复发复发 生严严重心律失常，危及生命者，教会教会 家属属心肺复复 苏术苏术 返回目录 Coronary at

5、herosclerotic heart disease 冠心病 概 述 教学内容 教学目的 临床分型 病因 叙述冠心病定 义和分型 掌握冠心病的 病因 概念 概 念 定 义 流行病学 病因 （危险因素） 主要危险因素： 1.年龄与性别：不可改变的危险因素 2.血脂异常：最危险因素 3.高血压：60%冠心患者有高血压， 高血压患者患本病较血压正常者高3-4 倍 4. 吸烟：比不吸烟高2-6倍，与与每日吸烟支数数呈正比 5. 糖尿病：较较非糖尿病高2倍 次要因素： 肥胖 、体力活动动少、 西方的饮饮食习惯习惯 ； 遗传遗传 因素（家族中有在较较年轻时轻时 患本病， 近亲亲患病高出5倍） A型性格：

6、性情急躁，好胜胜心和竟争争性强， 不善于劳劳逸结结合的 临临床分型 1. 隐隐匿型冠心病（无症状状性心肌缺血） 2. 心绞绞痛型冠心病 3. 心肌梗死型 4. 缺血性心肌病型 5. 猝死型 心绞痛病人的护理 教学内容 教学目的 病因、发病机制 临床表现、分型 实验室及其他检查 其他护理诊断 常用护理诊断、 措施 健康教育 掌握心绞痛的 临床表现 说出心绞痛的护理 诊断和护理措施 简述心绞痛的健 康教育 诊断、治疗要点 熟悉治疗要点 病因及发病机制 临床表现 1.症状: 主要表现为发作性胸痛 疼痛特点： （1）部位 （2）性质 （3）诱因 （4）持续时间 （5）缓解方式 2.体征 临床分型 稳稳

7、定型心绞绞痛 不稳稳定型心绞绞痛： 目前将劳将劳 力性心绞绞痛以外的缺血性 胸痛统称统称 之为为不稳稳定型心绞绞痛 具有以下特点之一称称之： 原为稳为稳 定型心绞绞痛，在1个个月内恶内恶 化 1个个月之内内新发发生的心绞绞痛，并并因较轻较轻 的负负荷所 诱发诱发 休息状态状态 下发发作心绞绞痛或较轻较轻 微活动动即可诱发诱发 ， 发发作时时表现现有ST段抬高的变异变异 型心绞绞痛也属属此列 实验室及其他检查 实验实验 室检查检查 : 血脂、血糖 心电图检查电图检查 静静息时时 发发作时时 （见见下图图） 心电图负电图负 荷试验试验 心电图连续监测电图连续监测 (Holter心电图电图 ) 心绞

8、痛发作时心电图 变异 型心绞痛图 变异 型心绞痛图 返前 心脏脏x线检查线检查 放射性核素检查检查 :心肌显显像 冠状动状动 脉造影 其他检查检查 ：二维维超声声心动图动图 可探测测缺血室 壁运动异运动异 常，冠脉内内超声显声显 示血管壁的 粥样样硬化病变变 （见下图） 冠脉内超声 图为心绞痛 患者冠脉内 超声显像 示向心性斑 块累及整根 血管使血管 腔变小。自 2点至6点钟 部位有钙化 病变，表现 反射强回声 箭头所指为 血管内超声 导管探头 诊断诊断 要点 治疗疗要点 心绞痛发作期 休息 药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯酯 缓解期 一般治疗： 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体

9、力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死 应用预防心绞痛的药物 1. 硝酸酯酯制剂剂： 硝酸异山梨酯酯5-10mg 3/d 5-单单硝酸异异山梨酯酯20-40mg 2/d 硝酸甘油2.5mg q.8.h 2%硝酸甘油油膏或橡皮膏 2. 受体阻滞剂滞剂 美托洛尔 25-50mg 2/d 阿替洛尔 12.5-25mg 1/d 卡维维地洛 25mg 2/d 3. 钙钙通道阻滞剂滞剂 硝苯苯地平1020mg 3次d 氨氯氨氯 地平510mg 1次d 地尔硫卓（合心爽）3090mg 3次d 4. 血小板抑制药药 阿司匹林 、噻氯噻氯 匹啶啶250mg 1-2次d、 氯吡氯吡 格雷75mgd 5.

10、中医医中药药 冠脉介入治疗：符合适应症经经皮 腔内内冠状动状动 脉成形术术（PTCA） 冠脉内支架术 外科治疗：左冠状动状动 脉主干病变变；严严重心 绞绞痛病人，内内科治疗疗效果不理想适应证应证 者及时时做冠脉搭桥术桥术 常用护护理诊断诊断 、措施 1疼痛 与与心肌缺血、缺氧氧有关关 (1)活动与动与 休息 发发作时时立即停止活动动， 卧卧床休息，采取舒适的体，解开开衣领领 (2)心理护护理 (3)给给氧 (4)疼痛的观观察 部位、性质质、程度、持续时间续时间 ，观观察 血压压、心率、心律变变，面色改变变、大汗、恶恶心、呕呕吐 等。嘱嘱病人疼痛发发作或加重时时告诉护诉护 士，警惕心肌梗 死 (

11、5)用药护药护 理 硝酸甘油或硝酸异异山梨酯酯舌下含服。效果差 的，静静滴硝酸油监测监测 血压压及心率，滴速，病人及家属属不可 擅自调节调节 副作用：面部潮红红、头头部胀胀痛、头头昏、心动过动过 速、悸 等不适，第一次用药药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时压时 忌 用 (6)减少或避免诱诱因：避免过劳过劳 、过过分激动动悲伤伤、寒风风刺激 ；进进食不应过饱应过饱 ；大便通畅畅；禁烟酒；心境平和，改变变急 躁易怒、争争强好胜胜的性格等 2活动动无耐力 与与心肌氧氧的供需失调调有关关 (1)评评估活动动受限的程度：评评估心绞绞痛的发发作 过过程，找出诱发诱发 疼痛的体力活动类动类 型与与活 动动量

12、。 (2)制定活动动原则则：鼓励励病人参参加适当当的体力 劳动劳动 和体育锻炼锻炼 ，最大活动动量以不致发发生 疼痛症状为为度，一般不需卧床休息。疑为为 心肌梗死前奏的病人应应予以卧床休息 (3)活动动中不良反应应的观观察与处与处 理 活动动中有无呼吸困难难、胸痛、脉搏过过快等反应应，一旦出 现现上述症状状，应应立即停止活动动，给给予积极处积极处 理，如含服 硝酸甘油、吸氧氧。 其他护护理诊诊断 1知识识缺乏 缺乏控制诱发诱发 因素及预预 防性药药物应应用知识识。 2潜在并发并发 症 心肌梗死 保健指导导 1告诉诉病人应应注意饮饮食，保持大便通畅畅，戒烟酒，肥胖者 控制体重 2指导导病人避免诱

13、发诱发 心绞绞痛的因素及发发作时应时应 采取的方 法 3坚坚持按医嘱服药药自我监测药监测药 物副作用 硝酸甘油应应放在棕色瓶中，6个月更换换1次 外出时时随身携带带，平时时应应放在易取之处处 4定期进进行心电图电图 、血糖、血脂检查检查 ，积极积极 治疗疗高血压压 、糖尿病、高脂血症。 5告诉诉病人洗澡时应让时应让 家属属知道，且不宜 在饱饱餐或饥饿时进饥饿时进 行，水温温勿过过冷过热过热 ， 时间时间 不宜过长过长 ，门门不要上锁锁，以防发发生 意外。 6嘱嘱病人如疼痛比以往频频繁、程度加重、 服用硝酸甘油不易缓缓解，伴出冷汗等， 应应即刻由家属护属护 送到医医院就诊诊，警惕心 肌梗死的发发

14、生 复习思考题复习思考题 1. 1.什么是冠心病、心绞痛什么是冠心病、心绞痛? ? 2.2.简述冠心病、心绞痛分型简述冠心病、心绞痛分型 3.3.说出冠心病的病因说出冠心病的病因 4.4.说出心绞痛临床表现说出心绞痛临床表现 5.5.简述心绞痛的护理诊断及其相关因素简述心绞痛的护理诊断及其相关因素 6.6.叙述心绞痛护理措施及健康教育叙述心绞痛护理措施及健康教育 教 学 内 容 心肌死病人的护理 概述 病因及发病机制 病理 临床表现临床表现 护理诊断护理诊断护理措施护理措施 保健指导保健指导 辅助检查辅助检查 教学目的 掌握心肌梗死的临床表现 说出心肌梗死的护理诊断 识别心肌梗死与心绞痛的 临

15、床表现 简述心肌梗死的护理措施 诊断与治疗要点 定义 按病变分布范围分 心内膜下心肌梗死 按病变发展过程 急性 陈旧性 透壁性 分类 概 述 诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨 6时至12时或用力大便时发生 病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄 管腔内血栓形成 左心室负荷明显加重 病因及发病机制 心排血量急剧降低：休克、脱水 、出血、手术或严重心律失常 冠 状 动 脉 病 理 1.冠脉病变与变与 梗死部位 左冠脉前降支闭闭塞：左室前壁、心尖部、下侧侧壁、前间间隔和二尖瓣前 乳头头肌梗死 右冠脉闭闭塞：隔面、后间间隔、右室梗死、窦窦房结结、房室结结可受累 回旋支闭闭塞：左高侧侧壁、左室隔面、左房梗死、

16、可及房室结结 左冠脉主干闭闭塞：左室广泛梗死 2.大体标标本与与心肌病变变： 透壁性、心内内膜下、大片、灶灶性梗死 心肌病变变：缺血20-30分，心肌细细胞开开始坏死，6小时时，肉眼凝固性坏 死，1-2周，坏死组织组织 吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕 冠脉粥样硬化 临床表现 先兆:约50-81.2%病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状 （4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内 ，常见：室性心律失常；室颤的先兆有。下壁心梗 （5）休克：占20%，病后的数小时-1周内 （6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内 体征 （1）心脏体征 （2）血压 （3

17、）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的体征 并发症 辅助检查 心电图 特征性改变 心电图动态演变 梗死定位 ECG ECG 实验室检查 血液检查检查 ：WBC(10-20)109/L、N、血沉 血心肌坏死标记标记 物增高： 肌红红蛋白：病后2h内内、12h内达内达 高峰(5- 20倍）、24-48h内内恢复复正常 肌钙钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h达达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常诊断诊断 心梗敏感指标标 心肌酶CPK-MB：病后4h内内，16-24h 达达高峰，3-4d恢

18、复复正常增高程度能准 确反映梗死范围围，其高峰是否提前判断断 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 远远不如以上敏 感，但仍有一定参参考价值值 放射性核素检查检查 超声声心动图动图 诊断诊断 要点 临临床表现现 特征性的心电图电图 改变变 实验实验 室检查检查 的发现发现 诊断诊断 一般不难难 心绞绞痛和急性心肌梗死的鉴别鉴别 要点 鉴别诊断项鉴别诊断项 目 心绞绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较较低位置 或上腹部 2.性质质 压榨压榨 性或窒息性 相似。但更剧剧烈 3.诱诱因 劳劳力、激动动、受寒、饱饱食等 不常有 4.时时限 短，15分或15分以内内

19、长长，数数小时时或1-2天 5.频频率 频频繁发发作 不频频繁 6.硝酸甘油疗疗效 显显著缓缓解 作用较较差 气气喘或肺水肿肿 极极少 常有 血压压 升高或无显显著改变变 常降低，甚至休克 鉴别诊断项鉴别诊断项 目 心绞绞痛 急性心肌梗死 心心包摩擦音 无 可有 坏死物质质吸收的表 I发热发热 无 常有 2血白细细咆增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清清心肌酶增高 无 有 心电图变电图变 化 无变变化或暂时暂时 ST段 有特征性和 变变 和T波变变化 动态动态 性变变化 治疗要点 1 一般治疗疗 （1）休息 （2）吸氧氧 间断间断 或持续续吸氧氧2-3d （3）监测监测 ：监护监护 室

20、：心电图电图 、血压压、呼吸 监测监测 3-5d；严严重泵泵衰监测监测 肺毛细细血管 压压和静静脉压压 2 解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用 3再灌注心肌 （1）溶栓疗疗法 溶栓的时间时间 常用的溶栓剂剂 尿激酶(UK) 链链激酶(SK) 重组组织组组织 型纤纤溶酶原激活剂剂(rt-PA) （2）介入治疗疗(PCI)：见见下图图 直接PTCA 支架置入术术 PTCA 冠脉支架 PTCA方 法 PTCA前后 4消除心律失常：室性-利多卡因 室颤颤-非同步直流电复电复 律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时临时 起搏 5控制休克：在用药药同时时有条条件医医院主张张用主动动 脉内气内气 囊反搏

21、术进术进 行辅辅助循环环即可进进行急诊诊介入 治疗疗或手术术治疗疗，可挽救一些患者生命 6治疗疗心力衰竭：应应用：吗啡吗啡 、利尿剂剂、血管张剂张剂 外， 目前广泛使用ACEI,降低心衰发发生率和死亡率 24h内尽内尽 量避免使用洋地黄黄制剂剂 7其他： （1）抗凝疗疗法：溶栓后为为防止梗死面积积 扩扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血时间维时间维 持在正常的1.5-2倍，同时时或 其后应应用阿斯匹林 （2）受体阻滞剂剂钙钙通道阻滞剂剂早期使 用防止梗死范围扩围扩 大，改善预预后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢进进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、 （3）极极化液疗疗法+ 常用护护理诊

22、断诊断 1疼痛 与与心肌缺血坏死有关关 2活动动无耐力 与氧与氧 的供需失调调有关关。 3有便秘的危险险 与进与进 食少、活动动少、不 习惯习惯 床上排便有关关。 4潜在并发并发 症 心律失常。 5潜在并发并发 症 心力衰竭。 护理措施 1 疼痛 (1)休息 痛时绝对卧时绝对卧 床，环环境安静静，限制探视视 (2)给氧给氧 间断间断 或持续续吸氧氧 (3)心理护护理 痛剧剧烈时尽时尽 量保持有一名护护士陪伴，病人表 达达出内内心感受，接受病人的行为为反应应如呻吟、易激怒等 。介绍绍CCU环环境、监护仪监护仪 的作用等，帮帮助树树立战胜战胜 疾病 的信心。医护医护 人员应员应 有条条不紊的方式工

23、作，不要表现现出 慌张张而忙乱乱。更不要在病人面前讨论讨论 其病。 (4)止痛治疗疗的护护理 遵医嘱给吗啡医嘱给吗啡 或哌哌替啶啶 止痛，给给予硝酸甘油或硝酸异异山梨酯酯，烦烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应应，随时监测时监测 血压压 (5)溶栓治疗疗的护护理 迅速建立静静脉通道，心梗6h内内，遵医嘱溶 栓治疗疗 询问询问 近期有无溶栓禁忌证证 溶栓前先检查检查 血常规规、血小板、出凝血时间时间 和血型，配血备备用； 准确、迅速地配制并输输注溶栓药药物 用药药后观观察副反应应，并并定时时描记记心电图电图 、 抽血查查心肌酶，询问询问 病人胸痛有无缓缓解 溶栓后判断

24、溶栓是否成功指标标： 胸痛2h内内基本消失；抬高的ST段于2h 内内回降50；2h内内出现现再灌注性心律失 常；血清清CK-MB酶峰值值提前出现现(14h以 内内)，或根据冠状动状动 脉造影直接判断断冠脉是 否再通。 2活动动无耐力 (1)评评估康复复治疗疗的适应证应证 生命体征平稳稳，无心绞绞痛，安 静静心率低于110次分，无严严重心律失常、心衰和休克 (2)解释释合理活动动的意义义 (3)指导导病人进进行康复训练训练 根据病情和活动动中反应应，逐渐渐增加活动动量、活动动持续时续时 间间和次数 1周内：前3天绝对绝对 卧床，第4天起进进行关节关节 主动运动动运动 ，坐位 洗漱、进进餐，床上静

25、静坐，床边边使用坐便器 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边边、 过过渡到床边边步行、室内内行走、走廊散步、 做医疗医疗 体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕厕所，试试着上下 一层层楼梯 第4周起：若病情稳稳定，体力增进进，可考虑虑 出院，或考虑虑行冠状动状动 脉造影检查检查 ，进进一 步行PTCA及支架治疗疗或冠脉搭桥术桥术 (4)训练时训练时 的监测监测 开开始必在医务医务 人员员监测监测 下,最好有心电监护电监护 以不引起任何不适为为度 心率增加10-20次分钟钟为为正常反应应，心 率增加小于10次分可加大运动运动 量，进进入高 一阶阶段的训练训练 。若心率增加超过过20次分， 收缩压缩压

26、 降低超过过15mmHg，出现现心律失常或心 电图电图 ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应则应 退回 到前一运动运动 水平，若仍不能纠纠正，应应停止活 动动。 3.有便秘的危险 (1)评评估排便状况状况 排便次数数、性状状、难难易程度，有无习惯习惯 性便秘，是否已 服通便药药物，是否适应应上排便 (2)心理疏导导 (3)指导导病人采取通便措施 进进食清淡易消化含纤维纤维 素丰富的食物,每日清清晨给给蜂蜜 20ml加适量温开温开 水同饮饮；适当当 腹部按摩(按顺时针顺时针 方向)；遵医嘱医嘱 通便药药物 如麻仁丸、果导导等,必要时时含服硝酸甘油,使 用开塞露 4.潜在并发症 心律失常 急性

27、期持续续心电监护电监护 ，发现频发发现频发 ，多源性的、 成对对的、呈RonT现现象的室性期前收缩缩或严严 重的房室传导传导 阻滞时滞时 ，立即通知医师医师 ，遵 医嘱医嘱 使用利多卡因等 警惕室颤颤或心脏脏停搏的发发生 监测电监测电 解质质和酸碱碱平衡状况状况 准备备好急救药药物和抢抢救设备设备 如除颤颤器、起搏 器等，随时随时 准备抢备抢 救。 5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发发生病初几天内内，严严密观观察病人有无呼 吸困难难 避免情绪烦绪烦 躁、饱饱餐、用力排便等可加重心脏脏 负负担的因素 一旦发发生，则则按心力衰竭进进行护护理 保健指导导 除“心绞绞痛”病人的保健措施外 1调调整生活

28、方式 注意饮饮食、戒烟酒、保持乐观乐观 、 平和的心情；避免饱饱餐；防止便秘；坚坚持服药药，定 期复查复查 等 2告诉诉家属-家人要积积极配合与支持，给给病人创创造 一个良好的身心休养环环境 3建议议出院后继续继续 康复门诊门诊 随访访 进进行康复复治疗疗，经经24个个月锻炼锻炼 后，酌情恢复复部 分或轻轻工作，以后部分病人可恢复复全天工作 4指导导病人遵医嘱医嘱 服用受体阻滞剂滞剂 、血管扩张剂扩张剂 、 钙钙通道阻滞剂滞剂 、降血脂药药及抗血小板药药物等。 复习思考题 1.什么是心肌梗死? 2.简述心肌梗死临床表现 3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查? 4.说出心肌梗死的并发症 5.简述心

29、肌梗死的护理诊断及其相关因素 6.叙述急性心肌梗死护理措施 再见 心肌梗死康复 康复复目的 康复内容 心肌梗死康复的分期 住院期(1期) 中间期(期) 维持期(期) 表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动 项目 I期 期 期 健康人 康复时期 住院期 出院-3个月 出院3月以上 成年人 运动次数 23次/d 12次/d 35次/W 35次W 运动强度 HR20次 HR达最大 的70，感 有点疲乏 HR达最大 的75-80% HR达最 大的60- 90% 运动方式 室内活动 上二层楼 踏车、 踏车、散步 自行车、体 操、太极拳 步行、自行 车慢跑、体 同左 操耐力运动动 运动时间 520min

30、 2060min 3060min 1560min *75 心脏瓣膜病 (valvular heart disease) 二 尖 瓣 狭 窄 概 述 病因-主要风湿热，其他炎症、退行性变 、粘液性变、先天性、缺血性 易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣 二 尖 瓣 狭狭 窄 二 尖 瓣 狭 窄 病 理 生 理 左房失代偿期 右心受累期 左房代偿期 左房肥大 肺淤血 肺动脉高压 右室肥大及衰竭 二尖瓣面容 临临床表现现 1. 症状状 （1）呼吸困难难：为为最常见见的症状状。劳劳力性呼吸困难难，端 坐呼吸、阵发阵发 性夜间间呼吸困难难，甚至发发生急性肺水肿肿。 （2）咯血：突然咯大量鲜鲜血，粘膜下已

31、淤血扩张扩张 壁薄 的支气气管静静脉破裂出血。阵发阵发 性夜间间呼吸困难难或咳嗽 时时的血性痰，或带带血丝丝痰；急性肺水肿时肿时 咳大量粉红红 色泡沫状状痰。 （3）咳嗽：常见见，尤其在冬季明显显， 有的患者在平卧时卧时 干咳，可能与与支 气气管粘膜淤血水肿肿、易患支气气管炎 或左心房增大压压迫左主支气气管有关关 （4）声声嘶：较较少见见 2体征 重度二尖瓣狭狭窄 “二尖瓣面容”， （1）二尖瓣狭狭窄的心脏脏体征： （2）肺动动脉高压压和右心室扩扩大的心脏脏体征 肺动动脉高压压:胸骨左下缘缘可扪扪及收缩缩期搏动动，P2亢进进 肺动动脉瓣区区，闻闻及短的收缩缩期喷喷射杂杂音和递减递减 型高调调

32、叹气样叹气样 舒张张早期杂杂音（Graham-Steell杂杂音） 胸骨左缘缘第4、5肋间间有全收缩缩期吹风样杂风样杂 音 并并 发发 症 充血性心力衰竭 心律失常 栓塞 亚急性心内膜炎 肺部感染 急性肺水肿 辅辅助检查检查 胸部X线 左房右室大、梨形心、肺淤血 心电图 宽双峰P波、右室大、房颤颤 超声心动图 二尖瓣厚、运动动异常瓣口窄、 左房大、右室大 心导管检查 跨瓣压、左房压、肺毛细血 管嵌压 心搏出量 X线表现 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 前后位胸片 心影右缘扩大 左心耳扩大形成 左心缘的局部 膨隆 左房左房 X线表现 超声检查 彩超 诊断诊断 要点 病因诊断 病理解剖诊断：依据

33、杂音、左 房大 超声心动图 具有特异 的诊断价值 二尖瓣关闭闭不全病理生理 左房 左室血 肺血 肥大 左室 扩大肥厚 衰竭 肺动脉高压及右室 肥大衰竭 收缩 返流 临临床表现现 1症状状：轻轻度关闭关闭 不全可终终身无症状状。严严重 反流突出症状状是疲乏无力，肺淤血的症状状如 呼吸困难难出现较晚现较晚 2体征 心尖搏动动呈抬举举性，向左下移位 S1减减弱、第二心音分裂 典型杂杂音:心尖区闻区闻 及收缩缩期高调调吹风样杂风样杂 音，向左腋下 和左肩胛下区传导区传导 辅辅助检查检查 胸部X线 左房左室大、 心电图 左室肥大劳损.左房大.房颤颤 超声心动图左房左室大内经增大.二尖 瓣运动异常、彩超显

34、示左房测收缩期高 速射流-诊断价值 心导管检查 左房左室舒张压肺毛嵌 压 、 心搏出量 与二尖瓣狭窄相似，但心内膜炎发生 率高，栓塞发生率低 诊断诊断 要点 病因诊断诊断 病理解剖诊断诊断 ：依据杂杂音、X线 超声心动图具有特异 的诊断价值 并并 发发 症 主 动动 脉 瓣 狭狭 窄 主动脉血 左室血 左室肥大 左室衰竭 供血 收缩 病理生理 临临床表现现 头晕、晕厥 症 状 心绞痛 呼吸困难 体 征 心脏体征 周围血管体征 并发症： 心律失常：房颤、AVB、室 性心律失常 猝死 辅辅助检查检查 胸部X线 左室大、主A根部常见狭窄后的 扩张 心电图 左室肥大劳损.可有心律失常 超声心动图 左室

35、壁增厚.主A瓣口面积缩 小，跨瓣压差增大 心导管检查 可直接测出跨瓣压差 诊断诊断 要点 主A瓣区典型收缩期震颤和杂音+辅助检查 主动脉瓣关闭不全 肺血 主动脉血 左室 左室扩大 左室衰竭 舒张压 舒张 舒张期血容量收缩压 病理生理 临临床表现现 症状状 可多年无症状状 心悸、心前区区不适、头头部强烈搏 动动感 可有心绞绞痛 晚晚期始出现现左心衰竭的表现现 体 征 （1）血管征： 点头头征（Musset征） 颈动颈动 脉搏动动及水冲脉 股动动脉枪击枪击 音（Traube征） 听诊诊器轻压轻压 股动动脉闻闻及双双期杂杂音（ Duroziez征） 毛细细血管搏动动征 （2）心尖搏动动：向左下移位，

36、范围较围较 广呈有力 的抬举举性 （3）心脏杂脏杂 音：主动动脉瓣第二听诊区诊区 高调叹气调叹气 样递减样递减 型舒张张早期杂杂音，坐位并并前倾倾和深呼气气 时时易听到。重度反流者，常在心尖区区听到舒张张中 晚晚期隆隆样杂样杂 音（Austin-Flint杂杂音） 并发症 左心衰竭室主要的并发症、亚急性心内膜炎 、室性心律失常 辅辅助检查检查 胸部X线 左室大呈靴型心、主A扩张、主 A弓突出，搏动明显 心电图 左室肥大劳损.可有心律失常 超声心动图 左室内经及流出道、主A根 部内径增大.左室侧侧全舒张张期高速射流 主动脉造影 考虑手术时，造影可确诊 诊断诊断 要点 病因诊断 病理解剖诊断： 杂

37、音、周围血管征 X线、 超声心动图 主动脉造影可确诊 心脏脏瓣膜病病人的治疗疗和护护理 治疗疗要点： 1.内内科治疗疗 （1）预预防与与治疗风湿疗风湿 活动动 （2）并发并发 症的治疗疗 （3）抗凝治疗疗 2.外科治疗疗：瓣膜置换术换术 ；二尖瓣分离术术 3.介入疗疗法 球囊扩张 球囊扩张扩张 各种种人工心脏脏瓣膜 双双叶 机械 瓣 带带支架生物瓣 保留二尖瓣后瓣 的机械瓣置换换 常用护理诊断、措施 1体温过温过 高 与风湿与风湿 活动动或合并并感染有关关 （1）病情观观察 每4h测测体温温一次，注意热热 型，观观察有无风湿风湿 活动动的表现现 (2)饮饮食与休息 高热热量、高蛋白、高维维生

38、素易消化饮饮食，卧床休息，限制活动动量， 实验实验 室检查检查 正常后再逐渐渐增加活动动 (3)用药药及降温护温护 理 遵医嘱给医嘱给 予抗生素及抗 风湿药风湿药 物治疗疗，观观察其疗疗效和副作用，阿 司匹林可导导致胃肠肠道反应应、柏油样样便、牙 龈龈出血等副作用 体温温超过过3850C时给时给 物理降温温，半小时时 后测测量体温并记录温并记录 降温温效果。 (4)口腔与与皮肤护肤护 理 2潜在并发并发 症 心力衰竭 (1)观观察有无心力衰竭征象 (2)避免诱诱因 (3)心力衰竭的护护理 3潜在并发并发 症 栓塞 (1)评评估栓塞的危险险因素 阅读阅读 超声心动图报动图报 告有无心房、心室扩扩

39、大及附壁血栓，心电图电图 有无 异常(尤其是心房颤动颤动 ） (2)遵医嘱医嘱 用药药 抗心律失常、抗血小板聚集 药药物 (3)休息与活动动 左房内有巨大血栓应绝对应绝对 卧床-防血栓脱脱落造成栓塞，病情允许时许时 ， 鼓励并协励并协 助病人翻身、活动动下肢、按摩及用 温温水泡脚或下床活动动 (4)栓塞的观观察与处与处 理 密切观观察有无栓塞 征象，一旦发发生，立即报报告医师医师 ，给给予溶 栓、抗凝治疗疗，配合抢抢救 其他护护理诊断诊断 1.有感染的危险险 与与机体抵抗力下降有关关 2.疼痛 与与肥厚心肌耗氧氧量增加、冠脉血液 灌注量减减少有关关 3.家庭应对应对 无效：与与病人家属长属长

40、期照顾导顾导 致 体力、精神、经济经济 上负负担过过重有关关 4.焦虑虑 与与担心疾病预预后、工作、生活与与 前途有关关。 5.潜在并发并发 症 心房颤动颤动 、亚亚急性感染性 心内内膜炎、猝死等 保 健 指 导 1.告诉诉病因和病程进进展特点，做好长长期与与疾病 斗争争以控制病情进进展的思想准备备 有手术术适应证应证 者劝劝病人尽尽早择择期手术术，以免 失去最佳时时机 2.改善居住环环境，室内内空气气流通、温温暖、干 燥，阳阳光充足，防止风湿风湿 活动动 3.协调协调 好休息与活动动，适当锻炼当锻炼 ，避免重体力 劳动劳动 和剧剧烈运动动,加强营养营养 ， 避免与与上呼吸 道感染的病人接触触

41、。发发生感染，立即用药药 4.在拔牙、内镜检查内镜检查 、等手术术前，告诉医师诉医师 自 己有风风心病史，预预防性使用抗生素。扁桃体反 复发复发 炎者在风湿风湿 活动动控制后24个个月手术术摘除 扁桃体 5.育龄妇龄妇 女要根据心功能情况况在医师医师 指导导下控制好妊娠与与分 娩时时机。较较重不能妊娠与与分娩者，做好思想工作 6.坚坚持按医嘱服药药，定期门诊门诊 复查查，防止病情进进展 预预 后 各种风湿种风湿 性心脏脏瓣膜病病程长长 短不一，有的可长长期处处于代偿偿期而 无明显显症状状，有的则则病情进进展迅速 最常见见的死亡原因是心力衰竭 手术术治疗疗可显显著提高病人的生 活质质量和存活率

42、复习思考题 1.解释风湿性心瓣膜病 2.简述临床表现 3. 心瓣膜病的病人需做那些辅助检 查? 4.说出心瓣膜病的并发症 5.简述风湿性心瓣膜病主要护理诊 断和护理措施 （primary hypertension） 原 发 性 高 血 压 教学内教学内 容目的 教学内教学内 容 教学教学 目的 1.高血压压的概概念 1.熟悉高血压压的病因 2.病因及机 理 2.掌握临临床表现现 3.临临床表现现 3.说说出诊断与诊断与 治疗疗要点 4.辅辅助检查检查 4. 叙叙述常用护护理诊断诊断 、 5.诊断与诊断与 治疗疗要点 护护理措施 、保健指导导 6.常用护护理诊断诊断 、 措施及依据 7.保健指导

43、导 概概 述 1定义义 2高血压压的流行情况况 病因与与机制：主要遗传遗传 和环环境因素 1病因 （1）遗传遗传 因素（占40%）：父母有高血压压其子女 46%亦患高血压压；60%的高血压压病人有家族史 (2)环环境因素（占60%） 饮饮食 精神应应激:脑脑力劳动劳动 、过过度紧张紧张 （3）其他因素 体重:体重指数数（BMI）-体重/身高 （kg/m2）20-24位正常范围围，高血 压压者1/3肥胖 避孕药药 阻塞性睡眠呼吸暂暂停综综合症（OSAS） 50%有高血压压，血压压高度与与病程有关关 吸烟、过过量饮饮酒 机制 (血压压的调节调节 主要决定于心排血量和外周阻力) 交感神经系统活性亢进

44、 肾性水钠潴留 RAAS的影响 机制 细胞膜离子转 胰岛素抵抗 运异常 血管内皮功能异常 机 制 1.症状 2.体征：血压随季节、昼夜、情绪 有较大波动；体检：A2亢进,SM或 收缩早期喀喇音 3.并发症 （1）脑血管病 脑出血、脑血栓形成、腔隙性 脑梗塞、短暂脑缺血发作 临临床表现现及并发并发 症 （2）高血压压性心脏脏病、冠心病、心力 衰竭 （3）肾实质肾实质 受损损、肾动肾动 脉硬化慢性 肾肾功能衰竭 （4）主动动脉夹层夹层 :血液深入主动动脉壁中 层层形成的夹层夹层 血肿肿，并并沿主动动脉壁 延伸剥剥离的严严重心血管急症，也是 猝组组死的原因之一 4.临临床类类型 （1）恶恶性或急进进

45、性高血压压-少数数患者 起病急，多见见中青青年；舒张压张压 130mmHg； 头头痛、视视力模糊、眼底；急骤进骤进 展，不 及时时治疗疗可死于肾肾衰、脑脑卒中或心衰 （2）高血压压危重症 1）高血压压危象 2）高血压脑压脑 病 （3）老年人高血压压： 以上单纯单纯 收缩缩其高血压压；血压压易波动动； 心脑肾并发脑肾并发 症多见见 辅助检查 1.动态血压监测 2.心电图 3.X线检查 4.超声心动图 5.实验室检查： 血尿常规，血糖， 血脂，血尿素氮和肌酐 6.眼底 辅 助 检 查 诊诊 断断 1.判断断血压达压达 高血压标压标 准： 2.排出继发继发 性高血压压 3.诊断为诊断为 原发发性高血

46、压并压并 作心血管危险险分层层（低 危、中危、高危、极极高危险组险组 ） （1）分层层依据 血压压升高水平(1级级，2级级，3级级，单纯单纯 收缩缩期高血压压) 心血管疾病危险险因素： 男性55岁岁、女性65岁岁 吸烟 高脂（胆固醇5.72mmol/L即 220mmg/dl） 糖尿病 早发发心血管疾病家族史（发发病年龄龄 女性65，男性55） 靶靶器官损损害： 左室肥厚（心电图电图 或超声声心动图动图 ） 肾肾：蛋白尿和/或血肌酐轻酐轻 度升高（106- 177mol/L或2-2.0mg/dl) 超声声或线证实线证实 有动动脉粥样样斑块块（颈颈、 髂髂、股或主动动脉） 视网视网 膜动动脉局灶灶

47、或广泛狭狭窄 并发并发 症 心脏脏疾病 （心绞绞痛、心梗、曾接受冠脉血运运 重建手术术、心衰） 脑脑血管疾病（脑脑出血、缺血性脑脑卒中或短暂暂 脑脑缺血发发作） 肾脏肾脏 疾病（糖尿病肾肾病，血肌酐酐升高177 mol/L或1-2.0mg/dl） 血管疾病（主动动脉夹层夹层 ，外周血管病） 重度高血压压性视网视网 膜病变变（出血或渗出， 视视乳头头水肿肿） （2）高血压压患者心血管危险险分层标层标 准 其它它危险险因 血压压 素和病史 1级级 2级级 3级级 无其它它危险险因素 低危 中危 高危 1-2个个危险险因素 中危 中危 极极高危 3个个以上危险险因素 或糖尿病或靶靶 高危 高危 极极高危 器官损损害 有并发并发 症 极极高危 极极高危 极极高危 治疗疗要点 1非药药物治疗疗 减重（BMI25) 限盐盐6g/d 补补充钙钙和钾盐钾盐 ：新鲜鲜蔬菜400-500g，牛 奶500ml 减减少脂肪摄摄入:占总热总热 量的25%以下 限制饮饮酒（每日不超相当当于50酒精量） 戒烟 增加运动运动 ：慢跑跑、散步，每周3-5次 每次30-60分 控制