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1、主要学习内容,Swan-Ganz导管简介 概念 原理 作用 适应症、禁忌症 血管选择及操作步骤 术后并发症 Swan-Ganz导管的护理,2,血流动力学的监测,肺动脉压监测 中心静脉压监测 动脉压监测,3,概 念,Swan-Ganz导管监测血流动力学：是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题的方法，即流量、阻力、压力之间关系。,4,原 理,在心室舒张末期 肺动脉舒张期压力=左心室舒张末期压力=左心房平均压力 =肺动脉嵌压 可间接监测左心功能,我能得到什么?,压力数据:CVP PAP PAWP 容量数据:CO 混合氧饱和度 每搏量 右室舒张末期容量 右室收缩末期容量 间接信息:心指数 SV
2、R PVR 左右心作功指数 全身氧供和氧耗 肺内分流等 Swan-Ganz导管是创伤性血流动力学监测的主要手段，根据其所测指标，可以对患者心脏的前、后负荷、心肌的收缩和舒张功能作出客观的评价，结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测,6,Swan-Ganz导管的作用,测量肺动脉压 气囊充气时测量肺动脉嵌压 测量右心房压力（中心静脉压 ） 通过温度稀释法测量心输出量 通过光纤法测量混合血氧饱和度,Swan-Ganz导管,由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而 SwanGanz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X
3、光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.51.5ml。 蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。,lumeishan,12,认识 PAC（肺动脉导管）,13,适 应 症,诊断适应症：明确诊断 监护的适应症：指导治疗、判断疗效 治疗的适应症：通过SwanGanz导管进行心脏起搏等。,14,诊断适应症,瓣膜损害，如急性
4、二尖瓣返流； 右室功能不全 心室间隔缺损 慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等） 心包填塞 休克的鉴别 低心排血量综合征 评价心室功能 鉴别肺水肿（心源性或渗透性） 肺动脉高压和肺栓塞 评价机体对氧的运输能力,监护的适应症,判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药、调整左室的前后负荷和血容量等） 通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力 监护心脏病情的变化（如心肌缺血） 严重心脏病患者术前、术中和术后的监测,16,绝对禁忌症,*右心室流出道梗阻 *肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 *肺动脉严重畸形 *法洛氏四联症,lumeishan,17,相对禁忌症,急性感染性疾病 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 心脏
5、束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压 活动性风湿病 各种原因所致的严重缺氧 严重出血倾向 心脏及大血管内有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者,18,S-G导管的插入技术和途径,常用的穿刺部位 穿刺途径 基本设备 插管步骤,19,穿刺部位,颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 贵要静脉 股静脉,lumeishan,20,21,穿刺途径,颈内V (约40-50cm) 上 腔V 右心房 右心室 肺A 肺A主干 下 股 V (约70cm),22,基本设备,管道部分 传感部分 监测部分,23,管道部分,热稀释漂浮导管（成人7 F, 小儿5 F,
6、婴儿4 F） 经皮穿刺鞘组（与漂浮导管相配套）,lumeishan,24,传感部分,传感器套件（包括：高压连接管/三通/压力帽/冲洗装置） 输液加压袋（或输液泵）,lumeishan,25,监测部分,具有有创压力和心排量监测指标的监护仪,26,插管步骤 （一）,插管前准备工作 准备好压力传感器，冲洗加压器，并连接好 打开包装，取出Swan-Ganz导管，把肺动脉，中心静脉管腔注入肝素盐水，并用液体气泡法检查气囊的完整性,27,插管步骤 （二）,经皮做中心静脉穿刺，放置好皮鞘管,28,插管步骤 （三）,在冲洗中心静脉和肺动脉腔时，令导管尖端向下，在测试小壶中多充些水,29,插管步骤 （四）,球囊
7、充气，检查有无气泡冒出 将棕黄色端（PA）连接至压力传导组上，监测压力信号,30,插管步骤 （五）,握住导管两端，把导管保护套向下拉，使得导管的尖端缩回到无菌保护套里,31,插管步骤 （六）,取下导管上端的小壶，并把两压力腔接好压力传感器,32,插管步骤 （七）,按照飘浮导管的自然弯曲度理顺导管 导管尖端送入深静脉的方向为心尖方向，左上45角。一边向下插入导管，一边把无菌保护套攒起来,33,插管步骤 （八）,导管进入右心房后就把球囊充气，球囊将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方面是为了使导管能漂起来，另一方面可以减少导管尖端对心内膜的刺激，避免引发心律失常,lu
8、meishan,34,导管置入15-20CM时可出现低平的静脉波形,气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。,继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。,在继续前进，可嵌入肺小动脉分支，标志是：细小的坎顿波。放气后迅速恢复肺动脉波形，充气后再次出现嵌入波。,lumeishan,39,lumeishan,40,插管步骤 （九）,将“锁”放在“I”位置，松开气囊，固定好,41,最主要并发症,心律失常 导管打结、扭曲 肺动脉破裂、肺出血 感染 血栓形成和栓塞 其它：
9、房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡胶材料过敏,42,血流动力学监测数据的测定,直接测定指标： 间接测定指标: （通过计算）,43,直接测定指标,RAP （右房压） RVP （右室压） PASP （肺动脉收缩压）,PADP （肺动脉舒张压） PAP （肺动脉压） PAWP （肺动脉嵌压） CO （心输出量）,44,间接测定指标: （通过计算）,SVI （每搏功指数） CI （心功指数） TPR（体循环阻力） PVR（肺循环阻力） LvSwL（左室功） RvSwL（右室功）,正常值 (mmHg),右心房: 右心房压RAP： -1-7 平均值（MRAP）： 4 右
10、心室： 收缩压（RVSP） 15-25 舒张压（RVDP） 0-8,正常值 (mmHg),肺动脉： 收缩压 （PASP） 15-25 舒张压 （PADP） 8-15 平均压 （MPAP） 10-20 嵌顿压 (PAWP） 6-12 左心房压 (LAP） 6-12,47,监测数据的测定（1）, 校对零点： 病人取平卧位，使压力换能器与病人右心房在同一水平（平卧位时腋中线第四肋间），将换能器与导管相连的通路关闭，并打开换能器另一开口使之与大气相通，按监护仪压力数值显示为“0”时，表示完成测压参考零点的校对，然后关闭换能器与大气相通的开口打开另一开口，使换能器与导管相连的通路开放。 每次测压前均要校
11、对零点 测压前用肝素盐水冲洗各管腔，以保证测定数值的准确性 测定心搏出量： 用10ml注射器反复抽吸无菌冰生理盐水10ml，在4秒内将10ml生理盐水迅速注入右心房管腔内。,48,监测数据的测定（2）, 同步记录PAP. PAWP. RAP. BP. HR.将换能器与导管的某一管腔相通即可测压。PAP将换能器与肺动脉管腔相通测得；PAWP在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺动脉入口处即可测得。RAP将换能器与右心房管腔相通测得。 用肝素盐水冲洗导管各管腔，不测压时将换能器与肺动脉管腔相通，持续监测PAP 注意事项： 导管定位；导管要通畅，每半小时到1小时冲洗一次，先冲肺动脉腔再冲心房腔；注
12、射速度要快而均匀，在4秒内完成；,49,心输出量（CO）测定,成人7F导管，用10ml与体温相差15以上测量用盐水 （0度：冰水混合体） 心排量仪与白色接头连接，并将温度探头放入被测盐水中，予输入指示剂温度信号 心排量仪上显示出被测温度，并显示“ready”即可推盐水 向蓝色导管中推入被测盐水10ml，在4秒内推完 心排量仪上显示出心排量曲线和心排量值,50,护理重点,插管前的准备 插管后的护理 插管过程中的配合及护理,51,插管前的准备,物品的准备 药品的准备 病人的准备,52,物品的准备,治疗车：碘酒、酒精、棉签、持物钳、纱块、棉球 无菌手套2副、5cc空针1、10cc空针1、20cc空针
13、1 无菌导管包1：48寸包布1、大单或中单1、手术衣2、治疗碗2、治疗巾5、托盘1、巾钳4、艾丽斯2、Coker钳2、止血钳2、针持1、文氏钳1、镊子1、刀柄1、刀片1、麻醉长针头1、缝针缝线1、纱布若干 S-G导管及导管外鞘各一套、三通板1、三通2 与心电监护仪配套的测有创动脉压力熟知的插件、测压导线及压力套装 心电监护用物、吸氧用物、负压吸引器、麻醉机、除颤仪等,53,药品的准备,肝素盐水2瓶、2%普鲁卡因3支、抢救药品（肾上腺素、阿托品、利多卡因、地米、安定、西地兰、多巴胺等,54,病人的准备,对清醒病人做好解释工作，以取得病人的配合。 测量并记录病人的身高体重 插管部位备皮，清洁皮肤。
14、插管部位多选择颈内静脉和锁骨下静脉 建立静脉通路，连接好心电监护仪，对病人进行心电监护 摆好病人体位去枕平卧位，头偏向一侧，肩下垫一薄枕，躁动病人要适当约束双手。 向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合,55,插管过程中的配合及护理,按插管步骤与医生密切配合 监测病人的生命体征变化，注意患者面色、神志，做好护理记录，发现问题时及时处理 心理护理,56,插管后的护理,伤口护理 导管护理 术后将所有物品、器械、仪器等整理有序，物归原处,57,伤口护理,密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换。严格无菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒，更换无菌敷料。同时观察穿刺
15、点有无红、肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反应,58,导管护理,导管外冲洗装置应连接紧密，否则易致管腔内回血，导致导管阻塞 导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲洗各管腔一次，每次5ml，采用脉冲式冲洗（或加压袋持续冲洗） 导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异时、每次测量全套血流动力学指标前后,导管护理,4、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素盐水将管腔冲洗干净 5、一般导管留置时间为3-5日，最佳48-72H。若患者出现高热、寒颤等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。 6、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸（可能损坏气囊）,导管护理,置管前应对气囊充气，检查气囊是否完整，有无偏心、漏气，置入前及拔管前将气囊排空。 确认整个管路和压力传感器已排尽气体。,导管护理,3、不能使导管持续维持在嵌顿状态，而且气囊在嵌顿位置时不可长时间保持充气状态，否则可能导致肺梗死。操作时间为个呼吸周期，气囊充气不能持续超过30，对于肺动脉高压者则不超过个呼吸周期或10-15S，避免反复进行气囊充气以免导致肺动脉缺血和肺梗死,导管护理,4、不要在气囊充气或时嵌顿时冲洗管道 5、如果存在阻力，不可以强制性将导管向前推进；管道不通畅，不能通过冲洗纠正时，需立即拔除导管。,63,谢谢！,