2018年医学内科-特耐应用体会 余可谊 2-文档资料.ppt

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1、孟继懋 教授 第一任 骨科主任 创办积水潭医院,王桂生 教授 第二任 骨科主任 骨科手术学第一版主编,吴之康 教授 第三任 骨科主任 中国脊柱外科主要奠基人,目前学科带头人,邱贵兴院士 中国工程院院士 教授/主任医师 博士生导师 中华医学会骨科学分会前任主任委员 中华骨科杂志主编 提出特发性脊柱侧凸PUMC分型 ,严重僵硬性脊柱侧后凸畸形 术前FEV1 仅占预计值的31%,F 12岁,术后畸形明显改善 身高增长11cm,特色病例 1,后路T5 T6椎体切除矫形内固定术后,130,128,75,53,28,42,150,后路T5 T6椎体切除矫形内固定术后,教育部重点学科 卫生部临床重点专科,1

2、30床位 包括7个亚专业 脊柱 关节 创伤 颈椎 骨肿瘤 关节镜 足踝 设有实验室2个 生物力学实验室 分子生物学实验室,学科发展概况,术后疼痛-临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,疼痛按时程分类2,3个月,3个月,3个月,如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展 为慢性疼痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,Wa

3、rfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术后疼痛为术前患者最关心的问题,术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗 增加,深静脉栓塞 肺动脉栓塞,交感神经兴 奋性增强,肺不张 肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,水电解质 代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛常见且重要的临床难题,早期康复受阻，功能恢复不满意 卧床并发症增加 DVT、PE、感染等 冠脉缺血、心肌梗死 对心理的影响： 情绪低落、失眠、焦虑等,延长住院时间 患者对医疗不满意,术后

4、急性疼痛控制不佳 是术后慢性疼痛的危险因素之一,Kehlet H, et al. Lancet 2006; 367: 161825,普通手术后慢性持续疼痛的发生率为10%50%,脊柱融合术的供骨区疼痛,术后疼痛有效管理的障碍,传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药 术后疼痛有效管理的障碍 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心对镇痛药物产生依赖性 担心药物的不良反应 按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 疼痛管理并非是病房中最关注的问题 ,Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21S31

5、.,无痛手术已经成为 1、患者追求的基本权力 2、外科医生的追求目标,Google：约有2,940,000(2006) 6,420,000(2009)项符合无痛手术的查询结果 （无痛人流、无痛胃镜） 目前举行的许多人工关节研讨会：无痛手术已成为其中一个重要的话题,无痛病房创建的背景,骨科常见疼痛专家处理建议（中华医学会骨科学分会 2008）。,重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,骨科无痛病房创建的背景,辉瑞在全国进行“骨科无痛病房”理念的推广。,无痛病房的理念 更少疼痛，带来更多满意,更加关注疼痛，根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，制定个体化的

6、镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内,最大程度的镇痛,最小的不良反应,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和病人满意度,术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛； 避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛,无难以耐受的副作用,不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,目标,目 标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,疼痛处理的目标,降低术后并发症,6,仅限医学交流使用,优化术后疼痛管理的五要素,健康宣教,合理评估疼痛,多模

7、式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,优化术后疼痛管理,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,骨科常见疼痛的处理专家建议,无痛病房中的“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,我们的初步经验,无痛病房,多模式镇痛 个体化镇痛 充分镇痛,理念的更新,按需给药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如特耐每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药（疼了才给） 保证疼痛

8、连续缓解,理念的更新,按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 但不是一律从第一阶梯开始用药，根据疼痛程度可一开始即联合用药或应用强效镇痛药,理念的更新,个体化给药 对疼痛感受个体差异很大，所以镇痛药物并没有绝对标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 对儿童、老年人应特别关注药物不良反应,具体举措,（一）组织、建立疼痛管理人员体系 科主任带组主任主管医师 护士长责任组长责任护士,（二）全员培训 医生、护士全面系统培训 普及疼痛相关知识，提高疼痛管理技能 定期开展研讨会和疼痛讲座,（二）全员培训 患者及家属疼痛教育 消除疼痛是患者的权利，如何享有无痛,（三）完善硬件设施

9、，加强宣传 使无痛理念深入人心,（四）疼痛评估,1、数字分级法 (NRS) 数字分级法用010代表不同程度的疼痛， 0为无痛，10为剧痛。,（四）疼痛评估,2、面部表情量表法 对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，可运用Wong-Baker 面部表情量表进行评估。,一点也不疼,有一点疼,明显感觉疼,感觉挺痛,特别疼，快忍不了了,无法忍受，疼死了,1-3分 轻度疼痛,4-6分 中度疼痛,7-10分 重度疼痛,评估工具,疼痛评分表,列为交接班时重要内容，巡查患者反馈,术前给药,术中镇痛,术后给药,制定疼痛管理模式,（五） 疼痛评估-流程,入院8小时内，

10、护士对患者进行疼痛评估并记录在评估表，给予无痛病房宣教。 护士每日对患者进行2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)。若患者主诉疼痛，护士及时进行评估，反馈医生处，并记录入疼痛评估表中。 医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。制定相应的围术期无痛治疗方案。此后每日查房时对患者疼痛评估和治疗效果的评估，并根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整。 对于护士报告患者主诉疼痛，并且评估疼痛评分3分，医生应进行详细的疼痛评估，必要时进行相关的体格检查和辅助检查。疼痛评估结果记

11、录入病程记录中。 对于疼痛评估4分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分4分，特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。 进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果，并反馈到医生处。,（五） 疼痛评估-流程,首次护理及评估疼痛记录,护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,入院8小时内， 护士给予患教和疼痛评分培训。 完成疼痛筛查，医生制定镇痛方案,疼痛管理在 骨科的应用,每日1次评估 如：查体/输液,护理观察,疼痛3分，通知医生密

12、切观察 （2小时内再评估） 疼痛4分，给药。 Q4H评估至4分 护士追踪评估镇痛疗效 (肌肉注射后30分钟/ 口服药后1小时)，记录评估结果，并反馈到医生处,围手术疼痛评估,疼痛评估记录表 姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断,疼痛处理流程,无痛病房开展的理论基础-JAMA术后疼痛三阶梯,Crews JC. JAMA. 2002;288:629-632.,多模式镇痛,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(如西乐葆) 非药物治疗*（心理疏导） 等,弱阿片类药物+NSAIDs(如西乐葆/特耐) 非药物治疗 等,强阿片类药物 +NSAIDs(如特耐)

13、 /+-辅助药物 非药物治疗 等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。,疼痛评估,辉瑞提供完善的流程和工具,无痛病房患教展板 患者教育卡（床边）,无痛病房海报,疼痛管理规范 疼痛评估记录表,疼痛评估尺,建立“无痛病房”的好

14、处,患者层面：医护人员主动评估、治疗疼痛， 患者疼痛减少，生活质量提高 患者更加配合功能康复锻炼 提高手术预后效果 患者感受到医护人员的关心 使医患关系更加和谐 提高满意度 将自己良好的体验分享给其他患者 减少恐惧 提高手术的顺应性 科室建设层面 镇痛水平整体提高 引领新的医学理念 增加科室对于患者的吸引力 通过 “骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度,骨科无痛病房创建前后的主要变化,骨科无痛病房创建前后的主要变化,进一步提高医务人员的威信 - 减少医患矛盾,提高病床周转率 - 平均住院日缩短1.7天,增加病房收益 - 科室收入较上一年度增加,术后镇痛治疗常用药物及给药方式,吗啡PO/IV

15、/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA,塞来昔布PO2,布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4,阿片类药物1,非选择性 NSAIDs,选择性COX-2 抑制剂,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:102-113;161 2.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:142-144;154 3.氟比洛芬酯注射液说明书 4.注射用氯诺昔康说明书 5.特耐TM产品说明书,特耐TMIV/IM5,Question?,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导,有效抑制重度疼痛1 不会增加出血风险1 无封顶效应2,1M

16、oreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,作用机制 临床优势 主要限制,阿片类相关不良反应严重 无抗炎作用，对运动性疼痛效果差 不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源 疗效维持时间短 毒麻药红处方，无法实现按时给药,Question?,围手术期安全镇痛,注射用非选

17、择性NSAIDs药物能否实现?,服用阿司匹林16分钟和30分钟后的胃粘膜变化,图示服用阿司匹林16分钟和30分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之间出现了凹凸不平的蜂巢状损伤，以及粘膜表面的空心状改变,Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303.,1. Goldstein JL et al. Presented at: American College of Rheumatology 68th Annual Scientific Meeting; October 17-21, 2004; S

18、an Antonio, Tex. Abstract L12.,与非选择性NSAIDs合用PPI的比较： 下消化道安全性，塞来昔布非选择性NSAIDs+PPI 1,2,小肠损伤平均数（个/人）,塞来昔布 200mg Bid (n=109),布洛芬800mg Tid +奥美拉唑20mg Qd (n=112),安慰剂 (n=113),较布洛芬+奥美拉唑低71%1,低 71%,健康志愿者服用塞来昔布2周，小肠损伤发生率,408例健康志愿者参加的一项随机双盲、安慰剂对照的前瞻性研究。 分别接受塞来昔布、布洛芬合用奥美拉唑、安慰剂治疗2周。 比较各组间小肠粘膜损伤情况。,P.001,P=0.914,注射用

19、非选择性NSAIDs(酮咯酸) 增加胃肠道不良事件发生率,安慰剂 (n = 41),酮咯酸30mg qid IV (n = 40),*P 0.001酮咯酸vs安慰剂,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,注射用非选择性NSAIDs(酮咯酸) 影响血小板功能,Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2001; 21(7):465-476,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,

20、第8天,*,*,*,*P0.001酮咯酸vs安慰剂,*,安慰剂(n=15),酮咯酸 30mg qid IV (n=15),平均血小板聚集百分率(%),0,25,50,75,100,125,150,175,200,*,酮咯酸30mg qid IV (n=15),安慰剂 (n=15),*P0.05vs安慰剂,给药后2小时出血时间平均变化(秒),抑制血小板聚集,延长出血时间,术后镇痛的安全性思考,围手术期出血1 任何大手术都存在对止血系统的挑战 围手术期大出血仍是外科手术的主要并发症，常导致发病率和死亡率的升高 应激性溃疡2 在我国，应激性溃疡列上消化道出血原因的第三位, 尤其以外科手术后发生的较为

21、多见 调查显示，危重病人合并出血的死亡率可高达64%, 不合并出血者死亡率为9% 与手术相关的应激性溃疡发生的高危因素 大手术和多发性创伤 多器官功能衰竭 颅脑手术 休克患者 机械通气患者 凝血机制障碍和呼吸功能不全是与应激性溃疡相关性最大的因素，可分别使应激性溃疡的发病率增加15倍和4倍,Koh M B，Hunt BI.国外医学输血及血液学分册2004年第27卷第2期 张在兴等,临床外科杂志. 1997(3):163-165,围手术期镇痛新理念及治疗新选择,西乐葆/特耐 TM 全球第一种口服/注射用选择性 COX-2抑制剂,选择性COX2抑制剂独特作用机制,前列腺素,抗炎镇痛,主要为病理性,

22、花生四烯酸,主要为生理性,主要为病理性,消化道损伤 血小板功能抑制,抗炎镇痛,花生四烯酸,COX-1,主要为生理性,保护胃肠道粘膜 调节血小板聚集,选择性COX-2抑制剂(治疗剂量),COX-2,前列腺素,非选择性NSAIDs(治疗剂量),前列腺素,前列腺素,特耐对COX2的选择性强度比对COX1的选择性抑制作用强2.8万倍,术前7-10天必须停药,术前无需停药,仅限医学交流使用,使用NSAIDs发生GI并发症的危险因素1,1. Lanza FL. Am J Gastroenterol. 1998 Nov;93(11):2037-46.,非选择性NSAIDs or 选择性COX-2抑制剂？,骨

23、科手术患者可能存在的临床情况 高龄 -e.g. 关节置换术患者 使用激素 -e.g. 脊髓损伤，脊柱术后患者 使用抗凝药物-e.g. 关节置换术患者 应激性溃疡- e.g. 急性创伤，大型骨科手术患者 恶心、呕吐等胃肠道不良反应-e.g.使用阿片类药物 可能出现的胃肠道不良反应,使用传统NSAID的 胃肠道高危人群,选择性COX-2抑制剂用于术后疼痛的优势 -与阿片类药物比较,疗效接近或相当于阿片类药物 节省阿片类用量（降低阿片类相关不良反应的发生风险） 肠梗阻 嗜睡 低血压 呼吸抑制 恶心、呕吐 药物依赖,Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;

24、25S:S21S31.,选择性COX-2抑制剂用于术后疼痛的优势 -与非选择性NSAIDS药物比较,3、减少术后出血的风险（尤其是使用抗凝药物患者） 4、明显减少胃肠道（GI）不良事件 GI高危因素： 使用糖皮质激素 阿司匹林患者 高龄65岁 长期或大剂量使用非选择性NSAIDS药物的患者,Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21S31.,选择性COX-2抑制剂在围术期的应用方案,术前3天/8小时，塞来昔布 200mg，BID po； 术后，静注 帕瑞昔布 40mg BID 静注 3天 继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po 2

25、-3周 手术镇痛3阶段：超前镇痛+急性期+康复期,特点一： 超前镇痛,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈,正常疼痛感受曲线,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉超敏,COX-2抑制剂,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,痛觉敏化,抑制痛觉超敏,疼痛强度,赛来昔布/帕瑞昔布唯一有证据证实可以透过血脑屏

26、障，迅速抑制COX-2在中枢的表达的NSAIDS药物，可有效抑制中枢痛觉敏化,静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达 脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时,V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007,脑脊液浓度 (ng/ml),时间 (分钟),特耐：有效抑制中枢痛觉过敏,脑脊液 PGE2 (pg/ml),Time from start of surgery (min),Rueben S. et al, Anesthesiology 2006, inj

27、ection,酮硌酸,帕瑞昔布钠（特耐）,安慰剂,Vascular surgery,研究设计 一项随机、对照试验，评估围手术期使用塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的影响 纳入人群及给药方案 60例因OA/RA需行单侧全膝关节置换术患者 围手术期塞来昔布镇痛组：术前3 d开始口服塞来昔布，200 mg BID，持续至术后第5天，n=30； 术后塞来昔布镇痛组：术后2 h开始口服塞来昔布， 200 mg BID ，持续至术后第5天，n=30； 疗效评估 术后早期疼痛评分 术后阿片类药物用量 术后关节功能恢复时间,沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,塞来昔布超

28、前镇痛最新研究介绍-1,VAS评分变化,4h,8h,12h,1d,2d,3d,4d,5d,术后时间,围手术期塞来昔布组,术后塞来昔布组,*,*,*,*,*,*P0.05 围手术期塞来昔布组 VS. 术后塞来昔布组,VAS: 视觉模拟评分 0分-无痛；13分-轻度疼痛；46分-中度疼痛；710分-重度疼痛,围手术期使用塞来昔布 显著降低术后早期疼痛评分,沈彬等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,术后VAS疼痛评分,术后48h内平均PCA用量(mL),围手术期塞来昔布组,术后塞来昔布组,P0.05,沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,43,5

29、3,围手术期使用塞来昔布 显著降低术后阿片类药物用量,术后PCA用量,围手术期塞来昔布镇痛组,术后塞来昔布镇痛组,P0.05,术后主动屈膝90平均时间(天),沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.,围手术期使用塞来昔布 显著缩短术后关节功能恢复时间,术后关节功能恢复时间,具有超前镇痛作用 较单纯术后使用可明显减轻术后早期疼痛 减少阿片类药物用量 加快关节功能康复 增加患者对手术的满意度,塞来昔布超前镇痛小结,塞来昔布200mg BID术前3天开始使用，配合术后200mg BID,超前镇痛,术前镇痛： 塞来昔布胶囊 200mg 口服 q12h1-3d,保持手术后的无痛

30、或轻度疼痛状态,在疼痛出现前给药以提高痛阈,特点二： 镇痛快速、强效持久,特耐 起效更快，作用更持久,数据取自各产品说明书,更快起效 起效速度接近阿片类 快于传统NSAIDS,作用更持久 维持时间超过常用现有镇痛药物,P0.05,P=NS,妇科经腹术模型研究显示： 特耐TM单支剂量 40mg肌注镇痛疗效优于吗啡 6mg肌注,相当于12mg吗啡,T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454-60,帕瑞昔布钠40mg IM(n=62),安慰剂(n=70),吗啡6mg IM(n=70),吗啡12mg IM(n=62),P0.01,P=NS,给药后4h

31、,给药后6h,疼痛缓解评分总和(TOTPAR),临床研究证据 疗效研究解读 特耐TM PK 阿片类药物,术后3天应用特耐的理由 （帕瑞昔布 肌注）,1.全麻、椎管内麻醉术后病人常规术后禁食（6小时） 2.起效快（713分钟） 3.持久有效6-12小时 4.按时给药的依从性好（由护士按时肌注药物）,塞来昔布用于急性疼痛治疗28min快速起效,塞来昔布说明书 Cheung R et al. Clin Ther 2007;29 Suppl:2498-2510.,快速起效,急性疼痛适应症： 首剂 400mg, 必要时可再服200mg； 随后根据需要，200mg ,BID,塞来昔布平均起效中位时间为 2

32、8 min2,24 Hour,p0.05 vs 安慰剂 p0.05 vs 布洛芬,658 Min,600 Min,500 Min,111 Min,100 Min,安慰剂 (n=57),布洛芬 400 mg (n=57),塞来昔布 400 mg (n=57),塞来昔布应用解救药物时间 24 h,作用更持久,Cheung R et al. Clin Ther 2007;29 Suppl:2498-2510.,塞来昔布用于急性疼痛治疗持久镇痛,一项单剂量、双中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评估口腔外科术后应用塞来昔布，布洛芬与安慰剂的镇痛疗效与耐受性，纳入171例第三磨牙拔除术后中重度疼痛患者，随

33、机分为3组，塞来昔布400mg 组(n=57) ：布洛芬400mg 组(n=57)；安慰剂组(n=57)。,塞来昔布抑制术后炎症反应,血清中PGE2 浓度(pg/ml),P0.05,P0.01,围手术期全程使用塞来昔布，没有非选择性NSAIDs的副作用，不增加术中出血，耐受性良好,塞来昔布组(n=40),对照组(n=40),徐建国等，临床麻醉学杂志 2006;22(1):19-21,前瞻性、随机、观察者盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组(n=40)。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗

34、啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛，随访7天。,Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77):1-6.,塞来昔布显著增加术后关节活动范围,术后时间,塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围,*,*,平均活动范围,*,*p0.05,塞来昔布组(n=40),对照组(n=40),1天,2天,3天,4天,特点3： 安全性高，舒适镇痛,不影响血小板聚集,Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,0,20,40,60,80,100,基线

35、,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,*P0.001酮洛酸vs安慰剂,*,P=NS帕瑞昔布钠vs安慰剂,平均血小板聚集百分率(%),0,25,50,75,100,125,150,175,200,*,*,帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15),酮咯酸 30mg qid IV (n=15),安慰剂 (n=15),*P0.05vs酮咯酸,*P0.05vs安慰剂,Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,不影响出血时间,给药后2小时出血时间平均变化(秒),胃肠道溃疡发生率显著低于非选

36、择性NSAIDs(酮咯酸),帕瑞昔布钠 40mg bid IV (n = 41),安慰剂 (n = 41),酮咯酸 30mg qid IV (n = 40),*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580, P =NS帕瑞昔布钠vs安慰剂,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,西乐葆/特耐与阿片类以及非选择性NSAIDs药物的区分要点是什么？,特耐研究-入选病例,女性，双膝OA，无用药禁忌 一期双侧TKA 全麻 止血带：切皮-加压包扎 无引流 术后6小时开始VT

37、E预防（IPC+LMWH） 预防应激性溃疡（法莫替丁） 术后36小时拆包 术后第7天出院,镇痛方案及分组,基础镇痛： PCA 双氯芬酸二乙胺乳剂 补充镇痛： 哌替啶（按需） A组：帕瑞昔布40mg Q12h*5天 B组：帕瑞昔布40mg Qd/Qn*5天(3例) C组（对照）：空白,初步结果,初步结果,初步印象,抗炎、镇痛效果明显 更快实现早期康复 减少阿片类药物用量,有待改进,病例数量 NSAIDs安全性,脊柱微创理念,微创理念 对正常结构的损伤减小 同时达到治疗目的 强调 Minimally 而不是 Micro 小切口不一定就是微创 Patient Education 强调对正常结构的保护

38、而非单纯小切口 不是无痛 而是早期恢复 尽早正常生活 良好的远期功能,显微外科技术 经皮介入技术 小切口微创技术 内镜外科技术,脊柱微创手术分类,脊柱微创技术方法,微创入路-经皮、内镜、腔镜、小切口 微创减压-显微镜、放大镜、内镜辅助 微创固定-前路、后路、短节段、长节段 微创融合-小切口TLIF、XLIF、腔镜辅助 微创复位-腰椎滑脱、胸腰椎骨折,Whiltse入路腰椎管减压,Whiltse入路 经肌间隙入路 Quadrant 撑开器 适应证 腰椎管狭窄 腰椎滑脱 不稳 腰椎骨折 腰椎管减压 椎弓根螺钉 TLIF,与开放手术相近 学习曲线较短,病例介绍,F 54ys,L4-5椎管狭窄,L4-5椎管狭窄 症状位于右侧,F 54ys,骶骨螺钉 导航定位,伤口 34cm 9个套筒 逐级扩开,放置撑开器 固定,叶片可内部撑开30,微创TLIF,切除间盘 透视确认深度,通道下置入椎弓根螺钉,对侧经皮椎弓根螺钉固定,经皮穿内固定棒,L4-5 右侧Whistle入路椎管减压 CDH内固定 TLIF 左侧经皮椎弓根螺钉固定,Quadrant撑开系统辅助下椎间盘切除术,适应证更广 学习曲线较短,特耐用于脊柱微创术后镇痛思考,减少或避免 PCA 的使用 有望做到真正的无痛 促进康复 加快周转,学习 运用理念,谢 谢 ！,