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1、二 病因及发病机理 病因病因 高血压高血压和和动脉硬化动脉硬化是脑出血的主要因素是脑出血的主要因素 ， 还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形 、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、感染、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、感染 、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中 毒等所致。毒等所致。 发病机理 脑内小动脉的病变脑内小动脉的病变 由于高血压的机械作用产生血由于高血压的机械作用产生血 管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、 使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有大量纤维使血管渗透性增高，血浆渗过内

2、膜，可有大量纤维 蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维 性坏死（性坏死（内膜玻璃样变内膜玻璃样变）。）。 微小动脉瘤微小动脉瘤 绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第 一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（ 如壳核、丘脑、尾状核）。如壳核、丘脑、尾状核）。 高血压致远端血管痉挛高血压致远端血管痉挛 当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、 体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血

3、管 壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑 内大小不同的出血灶。内大小不同的出血灶。 持续的持续的 高血压高血压 脑内小脑内小 动脉硬化动脉硬化 玻璃玻璃 样变样变 微动脉瘤微动脉瘤 脑动脉外膜不发达无外弹力层脑动脉外膜不发达无外弹力层 中层肌细胞少中层肌细胞少, ,管壁较薄管壁较薄 出血出血 发病机制发病机制 三 病 理 1.1.好发部位好发部位: : 70-80% 70-80%发生于内囊底节区发生于内囊底节区, ,其次发生于脑叶、桥其次发生于脑叶、桥 脑、小脑脑、小脑. . 2.2.病理过程病理过程: : 血肿压迫血肿压迫 周围组织水肿周围

4、组织水肿 颅内压升高 颅内压升高 脑组织移位脑组织移位 脑疝脑疝 死亡死亡 急性期后血块溶解急性期后血块溶解 吸收吸收 胶质增生瘢痕胶质增生瘢痕 3.脑水肿产生机制 血肿形成占位效应血肿形成占位效应 血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑 幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。 脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上 部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊 液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。 血

5、肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿 破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上 矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液 回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。 四 临床表现 1. 1. 一般特点：一般特点： 年龄：年龄：50705070岁岁 性别：性别：男性略多于女性男性略多于女性 病史：病史：多有高血压病多有高血压病 起病情况：起病情况：多在激动或活动时发生多在激动或活动时发生 病情缓急：病情缓急：数分钟至数小时达高峰数分钟至数小时达高峰 一般

6、状况：一般状况：多有头昏头痛、呕吐或意识障碍多有头昏头痛、呕吐或意识障碍 2.各部位脑出血特点： 基底节区出血：占全部脑出血的70,又 称内囊区出血。 （1 1）壳核出血）壳核出血：典型三偏征、失语等。：典型三偏征、失语等。 （2 2）丘脑出血：）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征典型三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。 （3 3）尾状核头出血：）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。呕吐、中枢面舌瘫等。 脑桥出血 占脑出血占脑出血1010左右左右 小量出血小量出血( (轻型轻型): ):意识清楚，面、展神意识

7、清楚，面、展神 经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视； 出血量大于出血量大于5ml5ml即为即为大出血大出血，病情极其，病情极其 危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖 大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕 吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。 中脑出血 轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或 WeberWeber综合征；重者昏迷、四肢弛瘫，综合征；重者昏迷、四肢弛瘫， 可迅速死亡。可迅速死亡。 小脑出血小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧主要表

8、现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧 烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪 。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象 。 脑叶出血 多由非动脉硬化因素引起，主要有头多由非动脉硬化因素引起，主要有头 痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症 状表现。部分患者可有抽搐表现。状表现。部分患者可有抽搐表现。 脑室出血（原发性）脑室出血（原发性） 轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征 ；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样 瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直，瞳孔、眼球浮

9、动、四肢瘫或去脑强直， 多迅速死亡。多迅速死亡。 五 辅助检查 头颅头颅CTCT检查：检查：可显示出血部位、血肿大可显示出血部位、血肿大 小和形状、脑室有无移位受压和积血，以小和形状、脑室有无移位受压和积血，以 及出血性周围脑组织水肿等。（及出血性周围脑组织水肿等。（见图见图） DSADSA脑血管造影检查：脑血管造影检查：寻找出血原因寻找出血原因 MRI MRI 检查：检查： 脑脊液检查：脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血颅内压力多数增高，并呈血 性，但约性，但约25%25%的局限性脑出血脑脊液外观的局限性脑出血脑脊液外观 也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使

10、病情 加重，故须慎重考虑。加重，故须慎重考虑。 六 诊断与鉴别诊断 脑出血的诊断要点：脑出血的诊断要点： 大多数发生在大多数发生在5050岁以上高血压病患者岁以上高血压病患者 常在情绪激动或体力活动时突然发病常在情绪激动或体力活动时突然发病 病情进展迅速，具有典型的全脑症状或病情进展迅速，具有典型的全脑症状或 和局限性神经体征。和局限性神经体征。 脑脊液压力增高，多数为血性。脑脊液压力增高，多数为血性。 头颅头颅CTCT扫描可确诊。扫描可确诊。 鉴别诊断鉴别诊断（见后）。见后）。 七 治疗 1 1内科治疗内科治疗 （ 1 1 ）一般治疗：）一般治疗： 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定安静

11、卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定 时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和 止痛药。止痛药。 头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度， 降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅 内高压内高压。 （ 2 2 ）血压紧急处理）血压紧急处理 : : 舒张压舒张压10ml:10ml 脑室出血：继发梗阻性脑积水脑室出血：继发梗阻性脑积水 基底区及脑叶出血：基底区及脑叶出血：3050ml3050ml 颅内压增高及脑干受压明显颅内压增高及

12、脑干受压明显 手术治疗手术治疗 : : 以血肿穿刺疗法简便易行。以血肿穿刺疗法简便易行。 3.康复治疗 (1)(1)防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。 (2)(2)功能锻炼：功能锻炼： (3)(3)药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素 、维生素、维生素B B类、维生素类、维生素E E及扩张血管药物等，及扩张血管药物等， 也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂。也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂。 (4)(4)理疗、体疗及针灸等。理疗、体疗及针灸等。 八 预后 血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重。血肿较大，预后不

13、良。破入脑室者更严重。 并发上消化道出血者。并发上消化道出血者。 并发呼吸道感染者。并发呼吸道感染者。 复发出血。复发出血。 血压过高或过低及心功能不全。血压过高或过低及心功能不全。 死亡率死亡率:3552%:3552%，脑干、丘脑及大量脑室出，脑干、丘脑及大量脑室出 血者更高。血者更高。 蛛网膜下腔出血(SAH) 定义: 是指脑底部动脉或脑动静脉畸形破裂 ，血液直接进入蛛网膜下腔所致。 分自发性SAH和继发性SAH,占急性脑 卒中20%,出血急性脑卒中10%. 病因及发病机理 病因：病因： 常见常见: : 粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤, ,占占75%75% 其次其次: : 动静脉畸形动静脉畸形,

14、 ,占占10%10% 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 脑底异常血管网（脑底异常血管网（moya-moyamoya-moya病）病） 动脉炎动脉炎 血液病等。血液病等。 发病机制 l l 动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损 l l 胚胎期发育异常形成畸形血管团胚胎期发育异常形成畸形血管团 l l 颅内炎症及肿瘤侵犯血管颅内炎症及肿瘤侵犯血管 3.病理 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可 激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引 起起无菌性脑膜炎症反应无菌性脑膜炎症反应。脑表面常有薄层。脑表面常有薄层 凝块掩盖，

15、其中有时可找到破裂的动脉瘤凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤 或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶 解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈 色关有不同程度的粘连。脑白质广泛水肿色关有不同程度的粘连。脑白质广泛水肿, , 皮质有斑快状缺血。皮质有斑快状缺血。 4.病理生理 l l 颅内压增高颅内压增高 l l 急性阻塞性脑积水急性阻塞性脑积水 l l 急性交通性脑积水急性交通性脑积水 l l 化学性脑膜炎症反应化学性脑膜炎症反应 l l 丘脑下部功能紊乱丘脑下部功能紊乱 l l 脑血管痉挛脑血管痉挛, ,脑梗塞脑梗塞 l l

16、 局灶性症状不明显局灶性症状不明显 临床表现 年龄：年龄：各年龄均可发病，以青壮年多见。各年龄均可发病，以青壮年多见。 主要表现：主要表现：突发异常剧烈全头痛突发异常剧烈全头痛 诱因：诱因：激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等 先驱症状先驱症状: :为反复发作头痛史为反复发作头痛史 老年患者：老年患者：早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征。早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征。 其它临床症状：其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏 瘫瘫, ,视力障碍，第视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网等颅神经麻痹，视网 膜片状出血和视乳头水肿等。膜片状出

17、血和视乳头水肿等。 并发症：并发症：复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内的复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内的 出血、脑积水、癫痫发作。出血、脑积水、癫痫发作。 辅助检查 1 1、颅脑、颅脑CTCT：是确诊的首选诊断方法。是确诊的首选诊断方法。 2 2、CSFCSF检查：检查：是诊断的的重要依据，多为是诊断的的重要依据，多为 均匀一致的血性液体。均匀一致的血性液体。 3 3、DSADSA检查：检查：可确定动脉瘤位置及发现血可确定动脉瘤位置及发现血 管破裂的病因。（管破裂的病因。（见图见图） 4 4、MRIMRI和和MRAMRA：急性期多不选用。急性期多不选用。 5 5、TCD: TCD: 监

18、测监测SAHSAH后脑血管痉挛后脑血管痉挛 诊断及鉴别诊断 1 1 、诊断：、诊断：突发突发剧烈头痛剧烈头痛及及呕吐呕吐，面色苍白，面色苍白 ，冷汗，冷汗，脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液以及血性脑脊液 或头颅或头颅CTCT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中 积血等。积血等。 老年人头痛等临床症状不明显，应注意老年人头痛等临床症状不明显，应注意 避免漏诊。避免漏诊。 2 2 、鉴别诊断：、鉴别诊断：（见表）（见表） 治疗 原则：控制继续出血、防治血管痉挛、去除原则：控制继续出血、防治血管痉挛、去除 病因和防治复发。病因和防治复发。 1 1、内科处理：、内科处理：

19、 （1 1）一般处理：）一般处理： 绝对卧床绝对卧床4646周周 避免诱因避免诱因 给予镇静剂调控血压：给予镇静剂调控血压：160/100mmHg160/100mmHg 控制精神症状控制精神症状 抗抽搐抗抽搐 纠正低血钠纠正低血钠 给予大便软化剂给予大便软化剂 （2）降颅压治疗：可给予甘露醇、速尿、 白蛋白等，必要时可行脑室引流。 （3 3）防治再出血：）防治再出血：常用常用EACAEACA、PAMBAPAMBA等等 ，还，还 可用立止血、止血敏、维生素可用立止血、止血敏、维生素K K 3 3 等。等。 （4 4）防治血管痉挛：）防治血管痉挛：给予钙通道拮抗剂如给予钙通道拮抗剂如 尼莫地平、西

20、比灵等。尼莫地平、西比灵等。 （5 5）脑脊液置换疗法：）脑脊液置换疗法：每次缓慢置换出每次缓慢置换出 1020ml 1020ml，每周，每周2 2次。次。 2、手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血是去除病因、及时止血、预防再出血 及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在 24722472小时内进行。小时内进行。 预后预后 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预 后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出 血常较易于恢复。原因不明者预后较好，血常较易于恢复。原因不明者预后较好， 复发机会较少。复发机会

21、较少。 左侧壳核出血 脑池脑室内高密影脑池脑室内高密影后交通动脉的动脉瘤后交通动脉的动脉瘤 CTCTDSADSA CTCT ICHICH SAHSAH 脑出血的概念及发病原因 指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性 脑血管病的20%30%。常见于高血压并发细小 动脉硬化、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形等。 发病机制 主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上 ，用力和情绪改变等外加因素使血压骤升所致 。 与以下因素有关： a 、血管壁病变在血流冲击下会导致小动脉形 成微动脉瘤，微动脉瘤可在血压波动时破裂出血 ； b、脑动脉的外膜及中层在结构上远比其他器 官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，是脑 出血较

22、其他内脏出血多见的一个原因； c、高血压脑出血的发病部位以基底节区最多 见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉 呈直角发出，在原有病变的基础上受压力较高的 血液冲击后容易导致血管破裂。 临床表现 1、高血压性脑出血发生于5070岁，男性略 多。 2、发病前无预感，多在情绪紧张、兴奋、排 便、用力时发病。 3、起病突然，往往数分钟至数小时发展至高 峰。 4、出血部位和出血量不同，临床表现各异： 壳核出血（50%60%）常累及内囊而出现“三 偏”即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，优势半球出 血可有失语。 何为肌力，肌力分为几级 肌力是指肌肉运动时的最大收缩力 。 分6级； 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1级 仅测到肌肉收缩，但不能运动 2级 肢体在床上能水平移动，但不能抬离 床面 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力 巴宾斯基征 患者仰卧 ，髋、膝关节伸直，检查者 左手握踝上部固定小腿，右 手持钝尖的金属棒自足底外 侧从后向前快速轻划至小指 根部，再转向拇趾侧。 戈登征 用手以一定力量捏压腓肠肌 。