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1、主要内容 一、国家基本药物临床应用指南概念与意义 二、国家基本药物临床应用指南的价值与不足 三、国家基本药物临床应用指南的制定与实行 四、WHO基本药物 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法； 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益; 如果使用错误药物,处方集管理的价值将有限; 专业分科细化的弥补. 2019/1/19 3 STG 促进优质服务使病人得到最好的治疗; 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只 需要提供指南中的这些药物; 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的 ，提供帮助; 使从业医生能够专注于做出正确诊断. 2019/1/19 5 对医疗机构管理者的价值 评价医护专业人员
2、服务质量提供基础依据; 依据质量标准提供有效的治疗; 提供控制费用系统; 向病人提供所在医疗机构服务标准信息; 对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案 . 2019/1/19 6 对药品供应的价值 使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物, 简化处方集药物或利于基本药物推广; 为药品预计和订购提供信息; 为购买预包装药品提供信息. 2019/1/19 7 对患者的价值 病人可接受最佳药物治疗; 病人能获得各级各地医疗人员提供的持续 性的、可预测的治疗; 通过指南持续使用,可提高药品的可及性; 由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病 人获得良好的治疗结果; 降低费用(优秀的性价比,cost/
3、effective) 2019/1/19 8 STG的不足 不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基 于现行做法,而不是循证医学证据; 指南的制订及维护需要大量时间和努力; 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰; 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻 性独立思维(医务人员懈怠). 2019/1/19 9 指南制定的流程 2019/1/19 10 指南的制订(1) n建立STG委员会 n制定综合发展规划 n选择发展模式 n组织书写人员和审核人员 n确定STG所针对的疾病 n决定正确的治疗手段 n使用尽量少的药物 n选择经济有效的治疗 n使用处方集药物 n有二线，三线药物可供选择时使用一线
4、药物 n提供剂量、疗程、禁忌症和副作用 2019/1/19 11 指南的制定 (2) STGs中应该包含哪些信息 临床状况 诊断标准和排除标准 治疗的目标 非药物治疗 药物选择 重要的处方信息 参照标准 病人教育信息 临床反应不佳时的处理 2019/1/19 12 指南的制定（3） 起草STG大纲 广泛征求意见 选择进行试点 出版宣传 官方发布 培训 监测和评价 修订和更新 2019/1/19 13 指南的制定 (4) 指南的重要特性 简易性:易于理解使用; 可信性:编写专家,引用信息与数据来源; 所有层次的医疗机构使用相同标准; 依据标准供应药物; 可用于培训学生 动态性与定时更新 提供耐用
5、的手册 2019/1/19 14 指南的制定 (5) 确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案 应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据 选用经济有效的治疗(Cost/effective) 仅使用处方药物 请名医或专家参与 2019/1/19 15 指南的发布 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要 的帮助； 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证 医学的概念;指南制定必须严谨、科学。 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)； 只使用处方药物(
6、医疗卫生系统只需要提供指南中提到 的这些药物)； 2019/1/19 17 WHO基本药物 药物应用指南与疾病治疗指南有区别; 编写难度较大. p基于2009版的修订 2019/1/19 20 主要内容 p基本药物可以治疗的疾病或临床情况; p非基本药物内容写在”注意事项”中; p重要提示写在”注意事项”中. p临床医师可以根据该指南使用基本药物进 行治疗用药. p基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写。 2019/1/19 21 主要内容 p作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、 深浅、格式等取得一致； l部分内容写的繁简程度； l药物的用法用量； l药物使用范围限于基本药物； p编写具有极
7、大挑战 药物限制, l基本药物的目标决定； l基本药物不能解决所有问题 l以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中。 读者对象：基层医师&全部医师 编写质量：零差错的高要求 2019/1/19 22 指南的特点 p 权威性： 政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责； 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿； p 高质量：编写过程与要求，专家团队组成 p 简略&全面： 药物治疗为主：集中关注基本药物 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占120mmHg或收缩压血压180mmHg ，可在密切监测血压的情况下使用短效降压药，保持血压 稳定在正常或起病前水平，避免血压突然降得过快。 2再出血是
8、蛛网膜下腔出血致命性的并发症，在1个月内 的危险性最大，原因多为动脉瘤破裂，尽可能转往有条件 医院进行外科治疗。 3预防脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血治疗的关键步骤之 一，使用钙离子拮抗剂时注意避免低血压等副作用。 4注意防治急性脑积水，可用乙酰唑胺0.25g，每日3次 ；还可选用甘露醇、呋塞米等。 感染性疾病 掌握内容 上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化 脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性 支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急 性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、 细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、 肠道寄生虫病； 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎 、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿
9、 米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病 、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病； 2019/1/19 77 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜 炎、布氏菌病、新型隐球菌脑膜炎、结核 性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血 热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包 虫病。 急性膀胱炎 概况 膀胱炎可以分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎 ，复发性膀胱炎每次发作的临床表现和治疗与急 性膀胱炎相同；膀胱炎是最为常见的尿路感染， 多见于女性，特别是生育期与老年女性发病率高 。引起急性膀胱炎的微生物以细菌为主，常见细 菌有大肠埃希菌、葡萄球菌；膀胱炎多因细菌经 尿道上行感染而致。复发性膀胱炎与尿路畸形、 结石、膀胱返流
10、、糖尿病、雌激素水平低下等有 关。 2019/1/19 79 诊断要点 p临床表现 急性起病的尿路刺激症状，即尿频、尿 急、尿痛，严重者甚至出现尿失禁；尿液浑浊、 血尿，甚至尿血现象也比较普遍；急性膀胱炎多 伴有下腹部疼痛与压痛，发热少见；新婚期女性 发生的急性膀胱炎称为蜜月综合征。 p小便检查 尿液混浊或肉眼血尿，显微镜检查可发 现大量红白细胞。 急性膀胱炎药物治疗 p 多饮水。 p 抗菌治疗 一般口服3天下列药物之一即可：复方磺胺甲 噁唑（2片，每日2次）、诺氟沙星（0.2g, 每日2次）、 呋喃妥因（0.1g，每日3次）；对复发性膀胱炎需要消除 导致复发的原因，可用阿莫西林/克拉维酸钾(
11、5:1)625mg 口服，每日3次；复发频率过高患者，可采用每晚睡前口 服一次上述药物预防复发。 注意事项 p 复发性膀胱炎患者需要积极寻找复发原因，积极治疗相 关基础疾病。 p 对上述治疗无效者，需要进行小便培养，根据细菌种类 与药物敏感性选择药物. 2019/1/19 81 细菌性食物中毒 概述 由于进食被细菌及其毒素污染食物而 引起的急性感染性疾病。这类疾病常常急 性起病，潜伏期短，容易集体发病，发病 者多有共同进餐史；引起细菌性食物中毒 污染菌种比较多，常见如沙门菌、副溶血 弧菌、葡萄球菌、腊样芽胞杆菌、变形杆 菌等。 2019/1/19 82 诊断要点 1.流行病学史 多在夏秋季节，
12、有进食不洁饮食史，同餐者有类似发病， 潜伏期大多在数小时之内。 2.典型临床表现 急性起病，以胃肠道症状为主，部分患者有发热表现， 由于污染细菌不同，临床表现有所差异；葡萄球菌引起的食物中毒以 恶心、呕吐、腹痛腹泻为主，剧烈腹泻可导致严重脱水、肌肉痉挛等 ，一般不发热；副溶血弧菌食物中毒多因进食海产品而致，腹部阵发 性绞痛、典型大便为洗肉水样、可有发热；沙门菌食物中毒多在进食 皮蛋后发生，除腹痛腹泻外，发热较为明显。 3.实验室检查 血常规大多白细胞轻中度增加；水样大便为主，显微镜检 查可能有少量红白细胞。 细菌性食物中毒药物治疗 细菌性食物中毒以对症治疗为主，一般少用抗菌药物。 1.对症治疗
13、 呕吐腹泻明显、脱水严重者，可静脉或口服补 液，可选用口服补液盐、静脉滴注生理盐水、葡萄糖盐水 等，注意纠正电解质与酸碱平衡紊乱。 2.抗菌治疗 轻症患者一般不用抗菌药物，腹泻严重、大便 为黏液血便者，可选择复方新诺明1g, 每日2次；或诺氟 沙星0.2g, 每日2次，或左氧氟沙星0.4g，每日1次，疗程 35天。 2019/1/19 84 注意事项 1.细菌性食物中毒多为集体发病，为我国法 定丙类传染病，需要报告疫情，并寻找污 染源，进行处理。 2.细菌性食物中毒需要注意与其他腹泻相鉴 别，包括细菌性痢疾、霍乱等。 指南的推广 p提高认识： 管理部门 专业机构和人员 p加强宣传： 国家基本药
14、物制度的价值与地位 p提高专业人员的配备率（拥有率）： p跟踪随访，调查研究，不断改进： p主动推广，提升价值： 理论培训 现场指导 问题解答 2019/1/19 86 指南(STG)的推广 Family Pract 1998，15：99 p目的：不同推广方式效果 p对象：社区医师（192名医师，66个执业地点） p分组：分层随机分组，减少不同组间差别 p组别： 对照组 不介绍介绍指南 被动组 分发指南，1月内以会议介绍指南 主动组分发指南，3月内以讨论、分析、参观等方式介绍指南 p考察：推荐指南前3月问卷调查，之后12月复查，包括 用药情况、对指南的认识等内容 指南（STG）的推广 疾病首选
15、对照组被动组主动组 前后差 值 前后差 值 前后差 值 支气管肺炎AMO/CLA51671652608317140 大叶肺炎AMO/CLA5150-1485810386628 蜂窝织炎氟氯西林20422240444497728 窦炎AMO/CLA2714-1318361863125 急性中耳炎阿莫西林5550-558624517423 膀胱炎TMP698112768711719423 支气管炎AMO/CLA2028836382335421 扁桃炎青霉素V8086680844698617 胃肠炎不用抗生素9286-69073-1789912 脓疱疮莫匹罗星、氟氯西林1814-4121422723-4 变化均值 2.5 423 *对照组与被动组无差异,被动组与主动组有差异 thanks 2019/1/19 89