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1、病 史,男性，62岁 发作性胸闷、气短半年，加重伴端坐呼吸不能平卧1周，一直在外院住院治疗，效果差。 高血压病史，糖尿病病史，控制较差 当地医院诊断: 冠心病 高血压病 糖尿病,入院查体,神志清楚，精神状态差，端坐呼吸，口唇紫绀。 血压150/90mmHg，呼吸26次 /分 双肺呼吸音粗，双肺野满布干湿性罗音，心率104-130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。,ECG（2008-11-11）,ECG（2008-11-11）,胸片（2008-11-13）,两肺纹理增粗，紊乱，肺淤血，肺部感染，心影大,实验室检查（11-13）,白细胞计数16.45*10E9, 中性粒细
2、胞12.45*10E9 血红蛋白73g/L CK 1966 IU/L, CK-MB125 IU/L, AST282 IU/L, LDH 763 IU/L，肌钙蛋白I 77.55 ng/ml 总蛋白53g/L，白蛋白34.2g/L B型前脑钠尿肽 16307 pg/mL 随机血糖 13.0 mmol/L, HbA1c 7.0% Cr 123 umol/L 电解质、血凝、血脂大致正常,初步诊断,1. 急性前间壁心肌梗死 窦性心动过速 KILLIP III级 2. 肺部感染 3. 高血压病3级 4. 2型糖尿病 5. 中度贫血 6. 低蛋白血症,处理策略,先纠正急性左心衰 抗血小板治疗 抗感染治疗
3、纠正低蛋白血症和贫血 病情稳定后择期冠脉造影,强化治疗措施,持续面罩吸氧：酒精湿化 严格控制血压100/60mmHg：硝普钠 加强利尿: 适当输注血浆、浓缩红细胞，优化利尿效果 减轻前后负荷：硝普钠、重组人脑利钠肽 强化控制血糖：胰岛素泵 加强扩冠：持续硝酸酯静滴 胃肠道支持：胃动力、抗酸、止吐、灌肠 纠正电解质酸碱平衡紊乱 后期适当强心：西地兰,10天后UCG（2008-11-21）,急性前间隔、前壁及心尖部各壁心肌梗死，室间隔及左室壁增厚，双房大，左室大小正常高限，左室舒张、收缩功能减低，EF值45,胸片（2008-11-20）,右下肺斑片状模糊影，感染待排 左心室增大,ECG（2008-
4、11-21）,对该患者疾病状态的认识逐步深入,1. 急性心肌梗死可能合并左主干病变 2. 呼吸功能障碍 3. 应激性高血糖 4. 胃肠道功能障碍 5. 意识障碍 6. 全身炎症反应综合征 7. MODS,术前充分准备,充分手术前评估 透彻的谈话，讲明手术风险 充分水化?,真的是一个左主干病变吗？,CAG（2008-11-25）,CAG（2008-11-25）,PCI,GC: 6F JL3.5 GW: Rinato 预扩张 2.5*15mm in LMT 5 支架置入： LAD6段3.5*15mm Partner LAD5-6 段4.5*16mmTaxus 造影剂: 碘普罗安（Iopromide
5、, 优维显） 共 250 mL,术后治疗策略,强化抗血小板治疗: 三联抗血小板 继续改善心功能 抗感染 预防对比剂肾病的发生： 平衡盐250ml静滴，嘱多饮水，加速造影剂排泄，术后当日下午尿量1150ml,CIN发生,术前Cr 151umol/L 术后Cr 376umol/L 进入少尿期： 术后 015h: 尿量 200 ml 术后1625h： 尿量 300 ml 术后2641h: 尿量 0 ml 术后4251h: 尿量 200 ml,149,治疗措施,量出为入 改善肾脏灌注 利尿 避免电解质紊乱 必要时血液透析治疗,进入多尿期,术后第二天 晚 550 mL 术后的三天 全天 5400 mL
6、术后第四天 全天 6750 mL 术后第五天 全天 6500 mL,治疗措施,停用利尿剂 注意补充血容量 补充电解质 避免感染,术后第五天复查 Cr 126umol/L,尿量逐渐减少，趋于正常,术后第6天 全天 3750 mL 术后第7天 全天 3550 mL 术后第8天 全天 2500 mL 术后第8天复查血常规、肝肾功、电解 质均正常。,出院前胸片（2008-12-3）,双肺纹理清晰 较前明显好转,出院前ECG,随 访,术后第十天患者病情平稳出院 生活方式改善，规律服药 术后10天、30天随访，患者一般状况良好，无特殊不适，复查肾功正常。,思 考,心脏疾病,肾脏疾病,急性肾衰，死亡,急性心
7、梗 心衰 心律失常 心脏性死亡,造影剂肾病的定义,在使用对比剂后24-48h内，血清肌酐急性升高25% 或0.5 mg/dL。 发生率大约为2-10% 是院内急性肾功不全的第三大原因 增加住院日期与死亡率,自然病程,通常比较轻，可逆性的，持续时间短。 血清肌酐在使用对比剂后24h升高，在2-4 天达到高峰，在7-10天恢复到基线水平。,术后24h发生,危险因素,Patient-related Risk Factors Renal insufficiency Diabetes mellitus with renal insufficiency Age Volume depletion Hypot
8、ension Low cardiac output Class IV CHF Other nephrotoxins Renal transplant Hypoalbuminemia (35 g/l),Procedure-related Risk Factors Multiple contrast media injection within 72 hrs Intra-arterial injection site High volume of contrast media High osmolality of contrast media,CIN危险评分,Mehran et al. JACC
9、2004;44:1393-1399.,Hypotension,IABP,CHF,Age 75 years,Anemia,Diabetes,Contrast media volume,Risk Factors,5,5,5,4,3,3,Integer Score,1 for each 100 cc3,Serum creatinine 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,2 for 40 60 4 for 20 40 6 for 20,eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if
10、female) x (1.210 if African American),Calculate,OR,总分 15 分,eGFR= 43 ml/min/1.73m2,防治措施,充分评估CIN发生的危险因素 术前术后充分水化 停用肾毒性药物 稳定和优化术前血流动力学状态，改善肾灌注 纠正电解质紊乱 术中尽量减少造影剂用量,其它预防措施，结论尚不确定 乙酰半胱氨酸 NaHCO3 0.45% NaCl 维生素C 非诺多泮 血液透析,问 题,经历从少尿期到多尿期进程的对比剂肾病的患者比例是多少，其预后是否更差。 对于心衰患者，术前充分水化是否又会加重心衰症状，应如何把握速度和用量。 该患者使用了低渗对比剂碘普罗安是否增加了对比剂肾病的发生比率，是否使用等渗对比剂更好。,旋转造影 （Rotational Angiography）,对比剂用量减少25%,(Midei et al, 2003),Thank You !,