2018年妊娠滋养细胞疾病课件-文档资料.ppt

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1、学习目的要求,1.了解妊娠滋养细胞疾病的概念、病因及随访。 2.熟悉葡萄胎的病理、临床表现、自然转归、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表现、诊断、临床分期及治疗原则。 4.了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括： 葡萄胎 (Hydatidiform Mole) 侵蚀性葡萄胎(Invasive Mole) 绒毛膜癌(Choriocarcinoma) 胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见) 非妊娠性绒癌（原发性绒癌）： 少见，未婚及绝经后妇女，甚至男性，胚胎期 部分滋养细胞异常发展的结果。,Conc

2、eption,受精卵 足月妊娠 流产 异位妊娠 葡萄胎 绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎,Conception,Conception,妊娠滋养细胞疾病的特点： 病理和生物行为与其它肿瘤不同 良性葡萄胎绒毛有明显侵蚀力 侵蚀性生长，宫外转移 极其恶性的绒癌，可经化疗完全缓解,葡 萄 胎 Hydatidiform Mole，HM,妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛形成水泡状，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。 完全性葡萄胎（大多数） 部分性葡萄胎,葡萄胎 Conception,良性病变，但有恶变倾向,地域或种族因素 遗传学因素： 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体 部分性葡萄胎的染

3、色体核型为三倍体 营养因素 年龄因素 家族易感性及再发倾向 其他：胚胎早期死亡、病毒感染等,葡萄胎 Etiology,多余的父源基因,完全性葡萄胎 Etiology,部分性葡萄胎 Etiology,完全性葡萄胎 Pathology,大体观 形如葡萄串，水泡直径自数毫米至数厘米不等，水泡壁薄、透亮，内含粘性液体，水泡由纤细的纤维素相连，常混有血块及蜕膜碎片，无胎儿及其附属物。,完全性葡萄胎 Pathology,镜下观 滋养细胞增生 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消失,部分性葡萄胎 Pathology,大体观 仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常伴胎儿生长受限

4、或多发性畸形。,部分性葡萄胎 Pathology,镜下观 可见绒毛轮廓不规则，滋养层基质塌陷，滋养细胞增生程度较轻，部分间质水肿，间质内可见胎源性血管、胚胎和胎膜结构。,葡萄胎 Pathology,完全性葡萄胎 Clinical manifestations,停经后阴道流血（最常见） 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐：早、重、长 子痫前期征象：早、重 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象,部分性葡萄胎 Clinical manifestations,可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。 子宫大小与正常妊娠停经月份相符或小于停经月份 妊娠呕吐少见而且较轻 一般无腹痛、子痫前期征象及卵巢黄素

5、化囊肿 常被误诊为不全流产或过期流产,葡萄胎 Diagnosis,临床表现：症状+体征 辅助检查： 超声检查： B超：最重要 彩色多普勒 -hCG测定：诊断、随诊、评估 流式细胞仪测定 其他：胸片、血常规、凝血功能等,像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠， 像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪， 是冷酷的杀手！,卵巢黄素化囊肿,部分性葡萄胎,葡萄胎 Differential diagnosis,流产 (abortion) 双胎妊娠（twin pregnancy） 羊水过多( polyhydramnious),葡萄胎 Management,清宫吸刮术 围手术期准备充分 催产素的应用 子宫大于孕12周

6、者一周后行第二次刮宫 卵巢黄素化囊肿的处理 预防性化疗：高危因素且随访困难者 子宫切除术,葡萄胎 Spontaneous end-result,葡萄胎排空后-hCG的变化可反映自然转归 首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周。 -hCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。,葡萄胎 Spontaneous end-result,完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率 为15%，远处转移的发生率约为4%。 部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率 为2-4%，一般不发生远处转移。,局部侵犯和远处转移的高危因素： -hCG100000U/L 子宫明显大于孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 患者年龄40岁 重复

7、性葡萄胎,葡萄胎 Follow-up survey,-hCG测定 注意月经是否规则、有无阴道异常出血及有无转移灶症状 随访期必须严格避孕1年,葡萄胎排空后每周一次直至正常3次,每月一次 持续6个月,每半年一次 持续2年,妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia,病例分析,患者24岁，G2P0，因“药流后阴道持续少量流血2月，咳嗽、咯血1周” 就诊，查体：右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。腹平软，无压痛。妇检：外阴、阴道未见异常，子宫前位，增大如孕2月，质软，子宫左侧可及一包块约5cm4cm6cm，活动不良，与子宫分不开，双附件区未扪及异常。 1.

8、 该患者的诊断是什么？依据是什么？ 2. 为进一步诊断应行什么检查？ 3. 应如何治疗？,思考,葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移者，则为侵蚀性葡萄胎，又称为恶性葡萄胎。 仅继发于葡萄胎之后。 具有恶性行为， 但恶性程度不高。,侵蚀性葡萄胎 Conception,绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身，对化疗敏感。 可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠及 异位妊娠。 绒癌多发生于育龄 妇女，少数绝经后妇女 亦可发病。,绒癌 Conception,临床区分绒癌和侵蚀性葡萄胎示意图,侵蚀性葡萄胎 Pathology,大体观 子宫肌层内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有

9、或无原发病灶，子宫表面紫蓝色，伴出血坏死。,侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎 Pathology,镜下观 侵入子宫肌层的水泡状组织形态与葡萄胎相似，可见有绒毛结构，滋养细胞增生和分化不良，部分绒毛结构可退化，仅见绒毛阴影。,绒癌 Pathology,大体观 子宫肌层见瘤灶单个或多个，无固定形态，与周围组织分界清、暗红色、质脆，伴出血坏死,绒癌 Pathology,镜下观 细胞滋养细胞及合体滋养细胞不形成有绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，并广泛侵入子宫肌层及破坏血管，肿瘤不含间质及自身血管。,妊娠滋养细胞肿瘤 Pathology,原发灶表现 1.不规则阴道流血 2.子宫复旧不全或不均匀增大

10、3.卵巢黄素化囊肿 4.腹痛 5.假孕症状,妊娠滋养细胞肿瘤 Clinical menifestations,转移的一般规律: 1.主要为绒癌 2.主要经血行播散，转移发生早且广泛 3.最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑 4. 各转移部位症状的共同特点是局部出血,转移灶表现 1.肺转移（80%） 2.阴道转移（30%） 3.肝转移（10%） 4.脑转移（10%） 5.其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,妊娠滋养细胞肿瘤 Clinical menifestations,肺转移,阴道外阴转移,肝转移,脑转移,病例分析,该患者的诊断是什么 ？依据是什么？ 诊断：绒癌 依据：1.药流后阴

11、道持续少量流血2月，咳嗽、咯血1周。 2. 右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。子宫增大如孕2月，质软，子宫左侧可及一包块约5cm4cm6cm，活动不良，与子宫分不开。,思考,病史+临床表现(发病时间+前次妊娠的性质) -hCG测定 最主要的方法 葡萄胎后的依据 非葡萄胎后的依据 影像学检查 B超、胸相、CT、MRI等 组织学检查：不是必需的,妊娠滋养细胞肿瘤 Diagnosis,4次呈平台状态并持续3周或更长（1、7、14、21日） 3次升高，并至少持续2周或更长（1、7、14日） 持续异常达6个月或更长,足月产、流产及异位妊娠后4周以上仍持续高水平或下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠,

12、病例分析,2.为进一步诊断应行什么检查？ 血-hCG B超 胸相,思考,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,患者女性，23岁，未婚，有性生活史，既往做过3次药流，末次药流的时间是2004年11月（22个月以前）。 主诉：停经2个月，阴道流血3天。 病史摘要： 1、平素月经规律，月经周期35天，末次月经：2006.8.8 停经40日自测尿HCG阳性，孕早期无明显早孕反应，无腹 痛，无阴道流血。 2、10月7日无诱因出现下腹隐痛，伴少许阴道流血，少 于月经量，B超提示：左附件区包块，尿HCG（+），疑为 宫外孕。,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosi

13、s,3、10月10日来我院门诊，彩超：子宫大6.4cm5.5cm4.7 cm， 形态规则，宫腔内未见异常回声，内膜厚0.4cm，于左附件区可探及一约4.3cm 4.1cm 3.8cm大小的囊实混合包块,界限不清，外周血流丰富，包块与子宫关系密切，双卵巢正常，无盆腔积液，提示：左附件区包块。门诊以“宫外孕”收入院。 4、入院后查体：一般状态好，无发热，血压正常，无贫血貌，下腹部轻微疼痛，无反跳痛及肌紧张，阴道点滴流血。,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,妇科检查：宫颈光滑，举摆痛（），子宫中位正常大，于左附件区可触及一鸡卵大小的囊性包块，触痛（），后穹隆穿刺（）。 5

14、.化验结果回报：血常规、尿常规、凝血功能、血生化、HIV、TPHA均基本正常；CA-125：41.0U/mL(高于正常)；血HCG：5000mIU/mL(我院5000mIU/mL以下定量，5000 mIU/mL以上不定量)。宫外孕患者，血HCG2000mIU/mL为手术指征，10月12日向患者及家属交待病情后，患者要求,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,腹腔镜手术治疗，由于我院腹腔镜气腹设备出了故障，近期不能开展，患者家属要求上省级医院会诊治疗，遂复印检查结果赴省级医院会诊。 6.会诊结果回报：省级医院复查血HCG：34008mIU/ml，复查三维彩超：子宫7.8c

15、m7.6cm5.8cm，宫内未见异常回声团，内膜线清晰，左宫旁可见一大小约4.4cm5.1cm4.8 cm大小囊实混合团，似于子宫相连，其内可探及动脉血流，卵巢大小正常，未见异常包块，无盆腔积液。门诊考虑绒,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,癌？。10月13日患者及家属回到我院，要求进一步检查、治疗。 7.经验教训：临床上宫外孕很常见，而绒癌却见的不多，如此病例，很容易误诊，混淆。因此，婚育，流产史的询问显得尤为重要，血HCG5000mIU/ml的具体定量和仔细查体，超声检查的准确性，胸片心电图的检查，都缺一不可。临床思维要活跃，不要只局限在常见病和多发病的考虑上，

16、这样往往会由大意导致误诊，漏诊。,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,期 病变局限于子宫,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,a期,b期,期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带） a期 阴道受累 b期 宫旁组织或附件 受累,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 a期 病灶3cm，或片状阴影一侧肺的1/2 b期 肺转移超出a期范围,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stag

17、es,期,期 所有其他转移,妊娠滋养细胞肿瘤 Prognostic score,妊娠滋养细胞肿瘤 Clinical stages,临床分期包括解剖学分期和预后评分系统两部分。 例如: 绒癌（，6） 治疗方案制定和预后评估的重要依据。,病例分析,该患者的诊断是什么 ？依据是什么？ 绒癌(,4),思考,治疗原则 化疗(chemotherapy)为主 手术和放疗为辅的综合治疗,妊娠滋养细胞肿瘤 Treatment,常用的化疗药物 化疗原则 疗效评价 毒、副反应 停药指征：低危者/高危者,妊娠滋养细胞肿瘤 Chemotherapy,骨髓抑制（主要） 消化道反应 肝肾功能损害 口腔粘膜溃疡 脱发,临床痊

18、愈的标准： 症状和体征消失 原发和转移病灶消失 血-hCG连续3次正常 停药后随访5年无复发者为治愈。,手术： 控制出血、感染等并发症，切除残存或耐药病灶，减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程 子宫切除术(hysterectomy) 病灶剜出术 肺叶切除 (pneumonectomy) 放疗： 脑转移、肺转移(耐药病灶),妊娠滋养细胞肿瘤 Operation and Radiotherapy,妊娠滋养细胞肿瘤,患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎在我院清宫、化疗。 治疗前,侵蚀性葡萄胎清宫后1月,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后2周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后4周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后6周,侵蚀性葡

19、萄胎清宫后2月，化疗后8周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后12周,病例分析,3.应如何治疗？ 首选化疗（ 5-Fu+KSM）,思考,随访时限 随访内容：同葡萄胎 化疗停止12个月方可妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤 Postoperative follow-up,第1次 出院后3月,第1-3年 每6月一次,第4-5年 每年一次,5年后 每2年一次,胎盘部位滋养细胞肿瘤Placental site trophoblastic tumor,胎盘部位滋养细胞肿瘤,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，预后好。 临床表现 症状停经后不规则阴道流血或月经过多 体征子宫均匀或不均匀性增大 确诊依

20、据：刮宫标本或子宫标本的组织学检查 治疗方法：首选手术，化疗为辅。 随访：同侵蚀性葡萄胎及绒癌,Question 1,患者，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。 1.下述哪样检查首选【 】 A、血-hCG B、尿-hCG C、X线平片 D、B超 E、A超,D,Question 1,患者，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。 2. 下一步处置应为【 】 A、清宫术 B、化疗 C、催产素引产 D、刮宫术 E、利凡诺尔引产,A,Question 1,患者

21、，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。 3. 术后3个月，仍有阴道流血，子宫大，hCG值无下降，伴有咳嗽，进一步治疗应为【 】 A、观察经过 B、化疗 C、抗结核 D、抗炎 E、手术行子宫切除,B,Question 2,49岁妇女，人工流产后3个月，阴道中等量流血2周，尿妊娠试验（+），子宫常大，稍软，胸部平片见双肺散在粟粒状阴影，诊断为【 】 A、葡萄胎 B、侵蚀性葡萄胎 C、绒癌 D、吸宫不全 E、子宫内膜炎,C,Question 3,患者，38岁。10月前曾患葡萄胎，近2个月无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮

22、病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，未见绒毛结构，最可能诊断【 】 A、绒癌 B、子宫内膜癌 C、侵蚀性葡萄胎 D、功血 E、子宫肌瘤,A,Question 4,患者，38岁。10月前曾患葡萄胎，近2个月无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，可见绒毛结构，最可能诊断【 】 A、绒癌 B、子宫内膜癌 C、侵蚀性葡萄胎 D、功血 E、子宫肌瘤,C,1.完全性葡萄胎典型的镜下病理改变有哪些？侵蚀性葡萄胎和绒癌的镜下病理最主要的区别是什么？ 2.完全性葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现有哪些？ 3.诊断葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤的最重要的辅助检查分别是什么？有哪些特征性表现？ 4. 预测葡萄胎的转归主要是靠什么检查？ 5.妊娠滋养细胞肿瘤如何分期？ 6.葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗首选分别是什么？,Question 5,Thank you !,