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1、Company Logo,讲课纲要,4,结论,5,学习IDSA,Company Logo,微生物与人类比较,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:15564.,不同微生物1,学习IDSA,数量,重量 吨,一代时间,存在年数,Company Logo,人不是发明抗生素，而是发现 遗传
2、分析显示：20亿年前细菌产生 内酰胺类 和内酰胺酶 耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力 限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法） 抗生素效用：珍贵的、有限的,不同微生物2,学习IDSA,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:15564.,Company
3、Logo,院内获得性肺炎死亡因素,From: Torres et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8,OR,95% CI,P value,疾病不可逆,8.84,3.5222.2,0.0018,肺炎导致急性呼吸衰竭,11.94,4.7530,0.0096,感染性休克,2.83,1.415.78,0.016,心脏术后ICU,3.38,1.705.71
4、,0.06,不同微生物3,学习IDSA,Company Logo,感染性休克从低血压到有效抗生素使用的生存比例,Anand Kumar,etc. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34 (6):1589-1596.,不同微生物4,学习IDSA,Company Logo,复杂：病毒 、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次
5、体、螺旋体、寄生虫 ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。 临床表现：不典型化 胸部影像学：不典型化,1.2007，中华医学会重症医学分会，真菌指南,不同微生物5,学习IDSA,Company Logo,所有的vap是经验用药，确定致病菌困难 必
6、须强制使用广谱甚至联合使用 降阶梯治疗得到了广泛认同 所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样 VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类,不同微生物6来自西班牙的讨论-VAP,International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2001;120;955-970,学习IDSA,Company Logo,讲课纲要,4,结论,5,学习IDSA,Comp
7、any Logo,IDSA 2008年的号召 一个耐药菌公共政策,人类从来没有真正战胜耐药 确实可行的办法： 持续研发新药(投入大，越来越少) 免疫调节 疫苗 诊断技术 抗生素管理（多种方法，农业，兽药） 国内和国际的合作监管 Nobel prize winner Dr.Joshua Leaderberg The future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus their genes.,1.Infectious Diseases Society of America and th
8、e Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977.,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南11,主动的干预策略：1988、1997、2007，执行效果不佳 不恰当的抗生素:筛选耐药 医院组成抗生素指导团队：用前评估，用后反馈 核心专家：感染科医生（组长
9、）、临床药师 其他专家：微生物、信息工程师、感染控制、流行病学 抗生素干预计划纳入医疗质量控制和用药安全保障工作中 处方限定，资格核准 第一个作用：联合使用 抗生素管理策略 和 感染控制策略 可以治病，并可减少耐药菌传播 第二个作用：不影响治疗，减少费用 适用于所有在院病人（社区缺少数据） 减少22%36%抗生素使用,1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional P
10、rogram to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977.,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南2,一家教学医院： 小组提供咨询 127位干预病人，主治医师采用了85%的建议 一家社区医院： 小组提供审核（部分审核） 小组每周三天审核重点病人：多种、长期、高价 主治医师采用了69%的建议 小组会诊单：不正规，出院后丢弃 两家医院：抗生素使用量下降,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南3,文献报道： 发生
11、难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发 审批权问题 住院总审批：药物使用率没有降低 干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南4,严格限制/抗生素轮替：Rahal研究 目标：耐三代头孢克雷伯流行 措施：限制头孢（小组审批） 结果：1.全院头孢下降80%。2.该细菌发病率降低44%。3.亚胺培南增加141%。4.耐亚胺培南绿脓杆菌发病率增加68%。 结论：按下葫芦浮起瓢！ 提示：备用药物更多，长远影响不知道,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南5,必要
12、的补充 1.教育：围手术：先被动教育11%-18% 申请单17%-78% 2.落实指南和临床路径：结合本单位实施，向临床反馈 3.抗生素轮替：无充分证据说明可减少耐药；重新用，耐 药性迅速表达 4.抗生素使用申请单 5.联合用药：不能预防耐药；推荐用于多重耐药菌 6.降阶梯治疗：根据病原菌调整(降) 7.给药剂量:药动学、药效学 8.序贯治疗：生物利用度（氟喹诺酮、甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南6,计算机决策系统：计算Ccr，整合万古霉素指南，发现肺炎，药物相互作用 微生物室：技术的改进，服务临床,学
13、习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南7,未来研究方向（选摘6/14） 抗生素轮替效果？那些药物可以进入？循环周期？顺序？ 抗生素审批制度对耐药性的长远影响？ 不同抗生素附加损害：哪些需要干预？ 快速鉴别：病毒？细菌？ Bad Bugs,No Drugs：加快新药研究(替加环素) 制药企业对处方影响：如何消除？,学习IDSA,Company Logo,讲课纲要,4,结论,5,学习IDSA,Company Logo,中国 卫生部 抗菌药物管理办法1,卫生部负责全国抗生素管理 抗生素分三级，医疗机构负责人是第一负责人 抗生素管理组：医务、药学、感染、微生物、护理、
14、院感 任务：贯彻 制定监测培训宣传考核 院感科技术指导，临床药师，微生物,学习IDSA,Company Logo,中国 卫生部 抗菌药物管理办法2,清退和更换的12个月内不得重新进入 特殊使用级（三线）要求高级职称：感染科、呼吸科、重症医学、微生物、临床药师 对主要目标细菌耐药菌超过75%的抗菌药物，暂停！ 对科室和医务人员抗生素使用量排名公示；批评教育！ 异常情况处理：用量异常增长、半年内始终居前,学习IDSA,Company Logo,目前抗菌药物临床管理办法对三级医院ICU,没有限制，没有指导 没有实际价值 行业自律 降阶梯治疗是可靠的 关键在于及时停药 摒弃中国特色，与国际接轨 看卫生
15、部还不如看看国外的指南,学习IDSA,Company Logo,讲课纲要,4,学习IDSA,Company Logo,理想查房1培训体系建立,让喜欢学习和教学的医生得到奖励： 授课学时奖励 微生物科室：向所有科室开放，重点科室外派 感染科：向重点科室派人 临床药学：向重点科室派人 医院层面：对ICU不限于法规的宣讲，应以典型病例和疑难病例讨论为主 学术派：民主的氛围，不搞中国特色,学习IDSA,Company Logo,理想查房2思辨的过程,抗感染是ICU的核心问题 经验性治疗建立在假定上面每个人看法不一,学习IDSA,Company Logo,理想查房3查房的参与者,ICU主治医师主导 ：经
16、验丰富的主任辅助，不武断 微生物检验师：正确留取标本，药敏的解读，理性对待ICU的质疑 临床药师：靶器官药物浓度 护士：情况的反馈 停药：果断,学习IDSA,Company Logo,理想查房4院感问题,25的医院感染发生在重症监护病房（ICU） 强化ICU接触隔离不能降低院感？最新文献支持 2008年美国：医保中心拒付院感再次入院费用 导尿管相关尿路感染 导管相关血流感染 手术部位感染 媒体兴趣引发巨大影响： 消费者权益保护团体 立法机构 评审机构,学习IDSA,急诊科医院流行病学和感染控制 2011版. Clinical Microbiology Reviews CMR 文献综述,Company Logo,讲课纲要,4,结论,5,学习IDSA,Company Logo,结论,选择压力 卫生部管理办法对ICU没有影响 建议卫生部学习IDSA 行业自律，如何提高治疗效果，谨慎选择抗生素,学习IDSA,大家发言，造福浙江,感谢xxxx指导,学习IDSA,