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1、 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 讲授目的和要求 2/60 讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准 治疗 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。 瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间 隔缺损部位或腱索与心壁内膜 急性 亚急性 分为 自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者 2009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为4类 ： 左心自体瓣膜IE 左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后1年发生称 为早期人工瓣膜IE，术后1
2、年发生称为晚期 人工瓣膜IE） 右心IE 器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导 线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累） IE也可根据感染来源分为：社区获得性IE、 医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经 静脉吸毒者的IE 自体瓣膜心内膜炎 (native valve endocarditis) 病因 链球菌 葡萄球菌 65% 25% 急性 主要由金黄色葡萄球菌引起 (简称:金葡菌) 亚急性 最常见为草绿色链球菌所致 (简称:草绿链) 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 术后60天 晚期 （草绿链常见） 部分破裂 常致人工瓣膜 瓣周漏 瓣环周围组织 心肌脓肿 最常累及主动脉瓣
3、6 静脉药瘾者心内膜炎 （endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性 致病菌最常来源于皮肤 主要致病菌为金葡菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累50% 急性发病者常伴有迁徙性感染灶,亚急性 者多曾有IE史 自体瓣膜心内膜炎发病机制 一、亚急性 至少占2/3的病例，发病与以下因素有关： 1.血液动力学因素 主要发生于器质性心脏病: 首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣 ； 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 AI 心房面 MI 心室面 高速湍流下 内膜 VSD右室面 部位压力 灌注 有利于微生物沉积、生长IE VSD PDA 高速射流至心室
4、内膜面内膜损伤 F4 AC 2.非细菌性血栓性心内膜炎 心内膜损伤胶元纤维暴露血小板聚集 血小板微血栓 纤维蛋白沉着 IE 结节样无菌性赘生物 （是细菌定居瓣膜表面的重要因素） 3.短暂性菌血症 感染 细菌寄居的皮肤黏膜创伤 细菌 血流 暂时性菌血症 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 感染性心内膜炎 10 4.细菌感染无菌性赘生物 影响因素： 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的 能力 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附 性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见 致病菌 二、急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等 部位的活
5、动性感染灶，循环中细菌量大 ，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附 于内膜的能力 主动脉瓣常受累 IE病程特点 中毒症状 病程进展 感染迁移 病原 急性 明显 迅速、数天 多见 金葡菌 至数月引起 瓣膜损害 亚急性 轻 数周数月 少见 草绿链 肠球菌 病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 15 1.心内感染和局部扩散 小疣状结节、息肉样， 小的6周者，急性者少见 贫血:较常见，感染抑制骨髓所至 29 并发症 1.心脏 CHF为最常见,AI、MI、PI（75、50、 19%） 心肌脓肿常见于急性者，主A瓣环多见 AMI多由冠脉栓塞引起，少数为细菌
6、性A 瘤所致 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎 30 30 2.细菌性动脉瘤： 如发生在脑、肠系膜A或其它深部组织 者诊断较难 3.转移性脓肿： 多见于急性患者 31 4.神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 主见于急性、尤金葡菌者 化脓性脑膜炎 32 5.肾脏 大多有肾损害，包括： 肾动脉栓塞、肾梗死，多见于急性者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球 肾炎，常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见 33 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞 管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉 眼血尿示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性
7、 贫血常见，WBC正常或轻度 、核左移， ESR 二、免疫学检查 25%免疫球蛋白，80%CIC阳性，RF 阳性（25%；病程6周者) 34 三、血培养 是诊断菌血症和IE的最重要方法 抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次 共3次 采血1020ml/次作需氧和厌氧培养+药敏 已用过抗生素者，停药27天后采血 无需在体温升高时采血 培养时间3周 培养技术不当可降低阳性率 35 四、X线检查 肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞 肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 脑:梗死、脓肿、出血 36 五、心电图 偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿 ）或AMI 六、超
8、声心动图 经胸检出50%75%的赘生物 经食管超声可检出95% 赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 37 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 38 IE临床表现(发热伴心脏杂音、尤其是AI杂 音，贫血、血尿、脾大、WBC、有或无栓塞 ） +血培养阳性，可诊断本病 UCG检出赘生物对明确诊断有重要价值 39 诊断标准 IE Duke诊断标准（修订版） ； 主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获 得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且
9、间隔12h以上， 4次阳性血培养中3次为同一致病微 生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图 阳性发现 （人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿 推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣 叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿 ；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现 的瓣膜返流（新出现杂 音或杂音较前加重）。 次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热 ，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结
10、膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节 ，Roth斑以及类风 湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图 的次要标准。 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。 有以下1种情况者可认为属于活动性IE： l患者持续发热且血培养多次阳性 l手术时发现活动性炎症病变 l患者仍在接受抗生素治疗 l有活动性IE的组织病理学证据 ESC-2009 41 IE再发有两种情况： l复发： 首次
11、发病后6个月由同一微生物引起IE 再次发作 l再感染： 不同微生物引起的感染 或 首次发病后6个月由同一微生物引起IE 再次发作 ESC-2009 lIE临床表现缺乏特异性 l不同患者间差异很大 l老年或免疫受损的患者甚至无明确发热 病史 lIE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉 性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实 验检查门槛 lUCG和血培养是诊断IE的两块基石 lIE的UCG检查有经胸（TEE）和经食管（TEE ）两种，对IE的诊断、处理及随访均有重要意 义 TTE/TEE适应证： l一旦疑及IE，首选TTE，应尽早检查 l高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEE lTTE/TEE阴性但临床
12、仍高度怀疑IE者，应在 710天后再行TTE/TEE检查 lIE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓 塞、持续发热、CHF、脓肿、AVB），应即重 复TTE/TEE检查 l抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏 和瓣膜的形态学及功能 44 l诊断IE的UCG3项主要标准： 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏， 可伴或不伴瓣膜的摇摆运动） lTTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因 为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退 行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（ 8天 脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶 破裂或瘘表明局部感染没有控制时 不易治愈（真菌、Q热病原体）或对心 脏破坏力大的病
13、原体感染时 50 1.二尖瓣赘生物10mm 2.抗生素治疗下赘生物体积增大 尽早手术 3.赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时 复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时 必 须手术 51 人工瓣膜IE瓣膜再置换术适应症 因瓣膜关闭不全致中至重度CHF 真菌感染 充分抗生素治疗持续有菌血症 急性瓣膜阻塞 X线透视发现人工心瓣膜不稳定 新发生的心脏传导阻滞 52 预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡, 亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070， 10在治疗后数月或数年内再次发病 53 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史， 心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接 受可因出血或明
14、显创伤而致短暂性菌血症的 手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 54 1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法 (后接病例) 复习思考题 诊断 l冠心病，心肌梗死型 l急性前侧壁心肌梗死 LAD完全闭塞，PCI+IABP术后，血流 级 左心室心尖部室壁瘤形成 l急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎 主动脉瓣赘生物（66mm） 金葡菌肺炎（赘生物菌栓性） l主动脉瓣置换术（机械瓣）后 实例：男,39岁，因发热、皮疹4天、胸痛3小时入院。入 院前因劳累突发高热（39-40）持续4
15、天伴四肢红色斑 丘疹，次日现针尖大小血疱以“带状疱疹、血栓性静脉炎” 收入皮肤科常规治疗。入院后3h突发胸闷、氅气、出汗 持续不缓解作心电图STI、AvlV2-4弓上抬 0.1mV0.8mV 56 LAD完全闭塞 右冠正常 57 LAD置入2枚西罗莫斯洗脱支架后血 流恢复到3级 58 术后8.5h突发塞颤高热(39.5 ),即作血培养、 头孢呋辛抗感染、再次急CAG-PCI，示支架完 全闭塞、用抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复 流。结束手术，以IABP、替罗非班抗Pt维持 59 入院第4天4次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感 染UCG示LV心尖部室壁瘤形成、LV流出道有主动脉瓣赘ao生物 66mm胸片复查示双肺散在片状影金葡菌肺炎。停：激素和抗 凝药；加用利奈唑胺抗感染；iV丙球、白蛋白、营养支持治疗心外科 行主动脉瓣置换术后恢复出院 . 60