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1、第一节 锁骨骨折 clavicle fracture,解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。参与上肢运动, 保持肩关节悬吊位置, 保护臂丛神经与锁骨下动脉.,病因与分类,为常见骨折（ 6% ）, 多发于青少年 间接暴力 横断或短斜骨折 直接暴力 横断或粉碎性骨折 骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下神经和血管 骨折片向上移位 穿破皮肤 开放骨折 幼儿多为横断或青枝骨折,部位及移位,锁骨中1/3及中外1/3连接处骨折最常见 近侧向上后移位, 远侧向前下移位, 重叠移位 喙锁韧带断裂加重移位 内1/3少见，移位较少

2、,临床表现和诊断,外伤史 痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧 局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍 扪及骨折端、压痛、骨檫感，桡动脉，神经功能 X-ray,治 疗,1儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊。,2. 有移位的中段骨折采用手法复位， “8” 字绷带固定,或双圈固定法,3切开复位内固定： 病人不合作； 复位失败； 合并神经、血管损伤； 开放性骨折； 骨折不愈合； 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。,据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板（预弯）螺钉、或克氏针固定,第二节 肩锁关节脱位 dislocation of the a

3、cromioclavicular joint,概 述,临床上常见 多见于年轻人的运动创伤,脱位机制,直接暴力 肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。 间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。,分 类,型 肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。 型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。 型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。,临床表现,型 局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性 型 局部轻度肿胀和压痛， 锁骨外端隆起，按压有弹

4、性，上举受限，X线片示“半脱位” 型 局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍,X线检查可以显示肩锁关节半脱位或真性脱位，必要时拍对侧比照,在应力下摄片（患手提46kg重物），此时锁骨外侧端上移情况更为清楚,治 疗,型 不必特殊处理，三角巾悬吊4周。,型 按型处理，理由：不是每例都“疼痛”， “疼痛”再手术也不迟！ ？ 采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。 电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。 切开复位及张力带法固定。,型 手术治疗：切开复位与张力带法固定；锁骨-喙突拉力螺钉固定术。,锁骨钩钢板,

5、第三节 肩关节脱位 dislocation of the shoulder joint,肩关节脱位=盂肱关节脱位 临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50%,正常盂肱关节面对合,解 剖 概 要,肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/31/4 关节囊/韧带松弛 主要靠周围肌肉维持关节稳定 活动范围大，骨性稳定差,病 因,间接暴力 外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，脱位于喙突下 直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见 损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤,分 类 (方向和位置),盂下脱位 前脱位 盂上脱位 后脱位,前脱位 （95%）外展外旋；后方暴力,分型

6、： 喙突下脱位 盂下脱位 肩胛盂前下方 锁骨下脱位 胸腔内脱位,前 脱 位,后脱位（1.5%3.8%）内收内旋位,分型： 肩峰下脱位（98%） 盂下脱位 肩胛盂后下方 肩胛冈下脱位,后脱位,半脱位？,临床表现和诊断,外伤史 肩部肿痛、活动障碍 方肩畸形、 肩胛盂空虚、上肢弹性固定 Dugas征阳性 X线检查,治 疗,1复位 以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位,2、固定 三角巾悬吊3周 大结节骨折延长12周 搭肩位胸肱绷带 （ Dugas位） 注意桡神经压伤,3. 康复锻炼 固定期间 腕部、手指 解除固定后 主动肩关节活动 理疗 按摩,4、手术治疗 闭合复位失败

7、，软组织嵌入（肱二头肌腱） 合并骨折不能复位（大、小结节骨折） 陈旧性脱位 合并神经血管损伤,第四节 肱骨外科颈骨折 fracture of the surgical neck of the humerus,解剖概要,肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下23cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。,病因与分类,多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。 分型： 无移位骨折； 外展型骨折； 内收型骨折; 粉碎型骨折。,一、无移位骨折,裂缝骨折 直接暴力 嵌插骨折 间接暴力,临床表现和诊断,外伤史 肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障

8、碍，肱骨近端明显压痛 X线片 正位及腋窝位,治疗,不需进行手法复位。用三角巾悬吊34周后，即可开始进行功能锻炼。 夹板固定（保护性）,二、外展型骨折,间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地） 近段内收（内旋），肩峰与大结节间隙增宽，远段外展，向前内成角或重叠畸形,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常动度 骨擦音 骨传导音减弱,辅助检查 X线片,治 疗,手法复位、外固定 复位方法 固定 超肩小夹板 腋下放垫 避免压迫腋窝及肘部神 经血管 U形石膏固定（肩上-肘 -腋下） 不可靠,三、内收型骨折,间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地） 近段外

9、展，肩峰与大结节间隙变窄，远段内收，向外成角或重叠畸形,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常动度 骨擦音 骨传导音减弱,辅助检查 X线片,治 疗,手法复位、外固定 小夹板固定，肩外展70度位外展支架固定 手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术,四、粉碎型骨折,强大暴力 骨质疏松 粉碎骨折,临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常动度 骨擦音 骨传导音减弱,辅助检查 X线片合并大结节或小结节骨折；合并肱骨头碎裂骨折；合并肱骨头脱位。外科颈骨折端有碎裂骨片,治 疗,保守

10、治疗 高龄身体情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。 青壮年行尺骨鹰嘴牵引，手法复位，夹板固定。牵引重量4kg，68周去除牵引，继续夹板固定，开始肩关节活动。,手术治疗 切开复位内固定（T形钢板），术后46周开始肩关节活动。,Neer（1970） 据Codman（1934）四部分骨块（肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端）分类法，结合移位1cm或成角 45的标准进行分类，分为6个基本类型。,肱骨近端粉碎骨折 Neer分类法,第型：四部分之一或全部骨折，无移位或轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快，亦称“一部分骨折”。 肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。,第型：某一部分骨折，移位大於lcm或成角大於45

11、，又称“二部分骨折”。 肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死；肱骨外科颈、大结节、小结节骨折。,第型：在第型基础上，合并大结节或小结节移位骨折，又称“三部分骨折” 。 如合并两个结节骨折，移位均大於1cm，肱骨上端分成四个分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。归属 “四部分骨折”。,第IV型（大结节骨折 ） ：第I型中大结节骨折移位，或单纯大结节移位骨折。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折，也可为大结节的一个面撕脱骨折，说明肩袖有纵行撕裂。 第V型（小结节移位骨折 ） ：单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米，也属“二部分

12、骨折”。,第VI型：是指肱骨上端骨折合并盂肱关节完全脱位。在“二部分”或“三部分骨折脱位中，肱骨头尚有一定的血供。在“四部分”骨折脱位中，肱骨头血供遭受破坏，多发生肱骨头缺血坏死。,第五节 肱骨干骨折 fracture of the shaft of the humerus,解剖概要,肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。 肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤 肱骨干下段骨折易发生骨不连,病 因,直接暴力 打击伤 横行骨折 挤压伤 粉碎骨折 火器伤 开放骨折 多段骨折,肱骨中1/3,病 因,传导暴力,跌倒 （地面反击暴力）,跌倒 （体重）,斜行骨折 螺旋形骨折,中下1/3,

13、病 因,旋转暴力,投掷手榴弹 标枪 掰腕,中下1/3,螺旋形骨折,移 位,三角肌止点以上,胸大肌止点以下,胸大肌 背阔肌 大圆肌,近折端向内 向前移位,三角肌 喙肱肌 肱二头肌 肱三头肌,远折端向外 向近端移位,移 位,三角肌止点以下,三角肌,近折端向前 向外移位,肱二头肌 肱三头肌,远折端向 近端移位,移 位,肱骨干下1/3骨折,暴力作用方向 前臂肘关节位置,成角、短缩及 旋转畸形,三、 临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常动度 骨擦音 骨传导音减弱,辅助检查 X线片,若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍

14、，手背桡侧皮肤感觉减退或消失,治疗 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用 非手术方法治疗。,(一)手法复位，外固定 1麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 2体位 在骨科牵引床上仰卧位。 3牵引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。 4解剖复位或功能复位。,手 法 整 复,治 疗,5外固定 复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。 (1) 小夹板固定： 成人 68周 儿童 46周 (2) U形石膏固定：,肱骨干骨折夹板固定方法,(二)切开复位，内固定 1手术指征 (1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤。

15、 (4)陈旧骨折不愈合。 (5)影响功能的畸形愈合。 (6)同一肢体有多发性骨折。 (7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。,交锁髓内钉固定,钢板螺钉固定,(三) 康复治疗,术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。 23周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。 68周后，作肩关节旋转活动。 在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。 骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。 配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。,第六节 肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折

16、的解剖因素。,解 剖 概 要,在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。,解剖概要,在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。,分 型,肱骨髁上骨折多发于儿童（ 512岁），根据暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型（ 90% ） 。,一、伸直型肱骨髁上骨折,间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地） 近端向前，远端向后上，骨折线前下斜向后上 尺偏型 桡偏型,临床表现和诊断,外伤史 肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位 骨摩擦音

17、及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。 检查神经血管功能。 X-ray。,治疗 (一)手法复位外固定,用后侧石膏托固定，肘屈90 位。 4-5周后，骨折临床愈合去托，练功。 肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。,夹板固定,(二) 手术治疗 (1)手法复位失败。 (2) 开放性骨折。 (3)有神经血管损伤。 康复治疗 抬高患肢，注意血运，早 期握拳，4-6周肘屈伸活动（有内固定2周）。,合并症：缺血性肌挛缩,又称 Volkmanns contracture 病因 伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症 ，最

18、终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。 在24-48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指证。 脱水剂，扩张血管药。,5 P 征,无脉 Pulselessness 无痛 Painlessness 皮肤苍白 Pallor 感觉异常 Paresthesia 肌肉麻痹 Paralysis 即使手术减压，难于避免挛缩,二、屈曲型肱骨髁上骨折,多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。,临床表现和诊断,局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可扪到骨折端。 X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线

19、由后下斜向前上。,治 疗,治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。肘关节屈曲40度左右行外固定，46周后开始主动练习肘关节屈伸活动。,肘内、外翻畸形,儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在1214岁可作肱骨下端截骨矫形术。,第七节 肘关节脱位 Dislocation of the elbow,肘关节脱位发生率仅低于肩关节。应早期复位，肿胀影响前臂血运，发生缺血性肌挛缩。 分类: 桡尺骨移位在肱骨下端的方向 前、后、内、外脱位 后脱位最常见,病因及分类,脱位机制：上臂伸直位，手

20、掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移，可有正中神经与尺神经牵拉损伤。,临床表现与诊断,外伤病史 肘部肿痛，半屈位，弹性固定。 肘部三点失去正常关系 X线检查可明了脱位及合并骨折 肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。,治 疗,局麻下，手法复位。 一人复位法 牵引复位法：两助手半屈位牵引，术者向前推鹰嘴。,复位后，石膏托固定肘屈90 位，2-3周后去除，练习关节活动，理疗，洗药，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。 合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并

21、血管神经损伤应手术治疗。 肘部骨化性肌炎，肘功能障碍者，在1年后，骨化静止后，手术切除。有复发可能。,第八节 桡骨头半脱位,又称牵拉肘，见于5岁以下儿童 桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛 提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。,临床表现与诊断,1上肢被牵拉病史 2小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸。 3患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。 4X线检查阴性,治 疗,手法复位 术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到轻微的弹响声，即告复位。小儿能用患手取物，说明复位。复位后不必固定，告诫家长不可再牵拉，以免再发。,第

22、九节 前臂双骨折,解剖概要,前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活动是前臂的独有功能，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可达170左右。,前臂旋转活动,旋前 中立位 旋后,骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高于尺骨骨折，或 一侧骨折，另一侧为上或下端的脱位。 桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂（屈伸，旋转），因此骨折后，导致复杂的移位，治疗十分困难。,病因与分类,1直接暴力 2间接暴力 3扭转暴力 部位 上、中、下 1/3,临床表现和诊断,外伤史 疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。 骨摩擦音及异常活动，骨

23、擦音（骨传导音减弱或消失）。 X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。,尺骨上13骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。 桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折,治 疗 原 则,两骨骨折端对位、对线良好 矫正旋转移位 恢复两骨的生理长度,(一) 手法复位外固定 麻醉后，仰卧，肩外展90，肘屈曲90位 桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位 夹挤分骨，端提挤按 ，折顶回旋,在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断） 不稳定型双骨骨折，应手术治疗 孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折 盖

24、氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折,夹板固定,夹板固定，用三角巾悬吊患肢 石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定 一般在8-12周达临床愈合,(二)切开复位内固定 (1)手法复位失败。 (2) 开放性骨折。 (3)合并神经、血管、肌腱损伤。 (4)同侧肢体有多发性损伤。 (5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。,(三)康复治疗 抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及肢端血供情况 2周 手指 腕关节活动 4周 肘 肩关节活动 810周 骨折临床愈合 前臂旋转活动,第十节 桡骨下端骨折 fracture of the distal radius,解剖概要,桡骨下端

25、关节面上3cm以内的骨折 松质骨与密质骨的交界处 关节面掌倾角(1015)和尺倾角(2025) 下尺桡关节 桡骨茎突高于尺骨关节面11.5cm,病因与分类,多为间接暴力，跌倒，手部着地。 伸直型骨折（Colles) 向背侧移位 屈曲型骨折（Smith) 向掌侧移位 桡骨下端背（掌）侧缘骨折伴腕关节脱位（Barton),一、伸直型骨折(Colles骨折),Pouteau 1783 1814年 Abaham Colles描述 最常发生的骨折之一, 约占全身骨折的6.711%, 多发生于中老年, 女性多于男性,受伤机制,前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。 直接暴力 ，打击桡骨远端背侧。 青少年骨骺未闭

26、合为骨骺分离。,临床表现和诊断,腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。 如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木等神经功能障碍症状。 X线检查 合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折,A 银叉畸形；B 枪刺样畸形,Colles骨折的X线表现,桡骨远端骨折块向桡、背侧移位 骨折端掌成角 骨折嵌入或粉碎,治疗,以手法复位外固定治疗为主 (一)手法复位外固定 局部麻醉，仰卧，肩外展90，肘屈曲90，前臂中立位 矫正桡侧移位 矫正背侧移位及掌成角畸形,徒手整复法,牵抖整复法, 固定 夹板固定，中立位 石膏托固定在掌屈尺偏，轻度旋前位，2周后，改为石膏管型固定 积极握拳活动，

27、2周后，做肩，肘活动 一般4-6周达骨折临床愈合,石膏管型固定,（二)切开复位内固定 (1) 粉碎骨折，桡骨下端关节面破坏。 (2)手法复位失败，或外固定无效。 开放性骨折,并发症,骨折畸形愈合，桡骨背侧不平整，可致背侧肌腱自发性断裂（拇长伸肌），应做矫形和修补术。 如短缩矫形，尺骨过长致腕部疼痛，旋转障碍，可做尺骨短缩术。,二、屈曲型骨折(Smith骨折),1847 Smith R.W 少见，约占全身骨折的0.11%,受伤机制,跌倒，腕背侧着地，过屈致伤。 直接暴力，打击腕背侧。,临床表现及诊断,腕部下垂，肿胀，皮下瘀斑，活动受限。 X线片示远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，又称为反Colles骨折。,治 疗,1. 同伸直型骨折，复位和固定方法相反。 2. 失败者，行切开复位，钢板或克氏针内固定。,三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折),1814年 Barton 报告,这是桡骨远端骨折的一种特殊类型，骨折仅累及桡骨下端的背侧或掌侧，腕骨随之脱位。 腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，骨折累及背侧，腕骨向背侧脱位。 腕屈曲、手背着地受伤，骨折累及掌侧，腕骨向掌侧脱位。,治 疗,均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗,复位后很不稳定者，可切开复位内固定,