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1、2019/1/19,1,病例,51岁，男性 发作性心悸、胸闷3年余 既往体健 有少量吸烟、饮酒史，已戒2年,2019/1/19,2,病例,1年前至我院就诊，为“阵发性房颤” 行“环肺静脉电隔离消融术”，成功 术后服用胺碘酮5月，因甲状腺功能减低停用，未服用其他抗心律失常药物。,2019/1/19,3,病例,1月前复查，考虑阵发性房颤复发，再次行消融术。 术中患者房颤发作,2019/1/19,4,常规穿房间隔，行肺静脉电生理检查： 左右肺静脉均见快速电 位 考虑为肺静脉源性房颤 行肺静脉隔离术,消融过程,A:左肺静脉内快速自发电位,B:右肺静脉内快速自发电位,注：L1-10：lasso 电极1-
2、10 CS：冠状窦,2019/1/19,5,消融过程,左右肺隔离后，检测仍见快速电位,A:右肺静脉,B:左肺静脉,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦电极,2019/1/19,6,消融过程,行上腔静脉造影，电生理检查：见极速自发电位，且激动顺序早于左房，提示上腔静脉起源,Lasso,CS,2019/1/19,7,消融过程,电隔离上腔静脉(43，30W，20ml/min )：房颤终止，转为窦率。 上腔静脉内仍为自发快速节律,2019/1/19,8,讨论,目前认为上腔静脉是房颤除肺静脉外第二起源点 发生率：2.9%8.5%（国内报道） 6%（Tsai et al) .,2019/
3、1/19,9,讨论,机制： 上腔静脉近心房端由延续的心房肌缠绕，存在异常自律性的心肌组织。 上腔静脉与右心房的心肌连接较局限，可能仅位于：前间隔侧、后壁、游离壁,前间隔侧连接,注：红色区域为最早激动点，早于高位右房，为连接点,2019/1/19,10,讨论,判断方法 体表心电图：房颤波与窦性心律时极性相同，但振幅大于窦性时P波： P、aVF 高尖，P正向，PaVL负向（可与右肺静脉起源房颤相鉴别） - 适用于房颤波为粗颤者,2019/1/19,11,讨论,判断方法： 心内标测： 高位右房早于希氏束 和冠状窦,2019/1/19,12,讨论,消融策略： 电隔离上腔静脉 电位消融,2019/1/1
4、9,13,讨论,消融终点: 电隔离： 起搏分离（图1） 电位持续，房颤终止（图2）,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内刺激可以夺获静脉肌袖，但不影响心房内的窦性心律，提示上腔静脉到心房阻滞,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内为快速自发节律，心冠状窦电极为窦性节律，提示上腔静脉与 心房节电隔离成功,2019/1/19,14,讨论,消融终点： 电位消融：电位消失,注：A：上腔静脉标测发现，窦性心律下心房电位在上腔静脉电位之前，房性早搏时两者的激动顺序逆转，上腔静脉电位的激动早于心房提示上腔静脉为此早搏的靶静脉；B：上腔静脉成功电隔离后静脉电位消失(+)。,2019/1/19,15,讨论,并发症 膈肌痉挛 神经损伤,2019/1/19,16,提示,上腔静脉是房颤起源的大静脉之一， 体表和心内电生理检查有助于判断 对多次肺静脉消融复发者，考虑上腔静脉起源有重要意义,2019/1/19,17,谢谢大家,谢谢！,