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1、,前 言,心脏病人行心脏手术后情况可改善 心脏病人行非心脏手术后情况可恶化 麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大,常见的心脏病种类,先天性心脏病 后天性心脏病 其它,先天性心脏病的分类,常见心脏病种类,后天性心脏病 缩窄性心包炎 冠心病 心脏瓣膜病 心脏肿瘤 动脉瘤,常见心脏病种类,其它类心脏病 心瓣膜替换术后 PTCA术后 CABG术后 先心病手术治疗后,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac SurgeryExecuti
2、ve Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovas
3、cular Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,ACC/AH
4、A Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for N
5、oncardiac Surgery),手术风险,心脏病变的性质、程度、功能 围术期的处理 手术者的技术水平 麻醉者经验 术中监测条件 术中所需药物,冠心病,心绞痛 四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型 四级：级剧烈活动，劳累时出现症状 级一般活动后出现症状 级日常体力活动出现症状 级轻微活动或静止时即出现症状,冠心病,心功能 心功能不全坐轮椅或平车入病房，下肢 水肿 心力衰竭较大面积心梗后 EF45%,冠心病,ECG CAD中25%50%的ECG可正常 Q波、ST段改变、心律失常、传导异常,冠心病,心导管检查与造影 LV造影可了解LVEF，CA造影了解病变支数和程度。 64排CT,冠心病,
6、其它 周围血管病变、糖尿病、高血压,心瓣膜疾病,主动脉瓣病变 狭窄、关闭不全 C/T、有无肺高压、心律失常,对 策,麻醉方法的选择 应根据不同病种 病人不同身体状况 不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉,术中监测,无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 无创性血压、SPO2、R、经食管超 声心动图,术中监测,有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查,术前评估和药物准备,按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药.,维持正常体温,由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失,合并CAD病人施行非心脏手术麻醉,基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧
7、耗平衡 处理： 常规大剂量术前药 入OR后持续吸氧 严格全方位监测 麻醉方法灵活选择 NTG常规应用 -受体阻滞剂按需提供,CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理： 入OR后持续吸氧； 严格全方位监测； 应用NTG治疗； 必要时-受体阻滞剂治疗,-受体阻滞剂的生理作用,抗心肌缺血 抗高血压作用 抗心律失常 治疗心室流出道梗阻、门脉高压 心衰 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Per
8、ioperative Beta-Blocker Therapy,艾司洛尔作用特点,高选择性1受体阻滞 显效迅速，超短效 弥补了长时效非选择性1受体阻滞不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,艾司洛尔作用特点,作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10 易控制通过调整维持量的大小控制其作用的强弱 安全性高一旦出现副作用，减量或停药后作用迅
9、速消失 无蓄积滴注24h，88%经肾排出，原形2%,合并动脉瘤病人的处理,1、真性主动脉瘤 动脉壁全层扩张；动脉内径瘤体增大壁变薄，随时有破裂的可能。 2、夹层动脉瘤 血流穿透受损或薄弱的动脉内膜在血管壁内形成不断扩大的血肿，使动脉内膜和中膜分离，形成假腔或夹层血肿。,合并动脉瘤病人的处理,术前充分镇静镇痛 术前晚口服速可眠0.1g或其它镇静药 术前1h口服地西泮10mg或速可眠0.1g 入手术室前肌注吗啡10mg,直接测压和控制性降压,穿刺桡动脉，围术期直接测血压（注意双侧的差别），高血压者给镇静药外，降压药应用很重要，硝普钠0.52g/kg/min，持续泵入。,避免不良刺激,术前避免灌肠，
10、放置胃管。,术中处理,严密监测血压 避免浅麻醉 控制血压，SNP，按血压酌情泵入,术后处理,术后酌情早期拔管 持续监测血压 控制血压波动 完善的术后镇痛,心脏瓣膜疾病病人的麻醉处理,心脏瓣膜替换术前病人可用Epidural anesthsia 心脏瓣膜替换术后病人用全身麻醉,二尖瓣狭窄病人,避免心动过速和快速房颤 避免过快或过量输液 预防和纠正低氧及酸血症 肺循环、右心受累者用Dopamine和NTG治疗 避免用增快心率的药物,二尖瓣关闭不全病人,维持正常心率 避免体循环血管阻力升高 减轻麻醉药对心肌的抑制,主动脉狭窄病人,维持正常的节律 维持正常的心室率 维持一定体循环阻力,主动脉关闭不全病
11、人,维持稍快心率，80次/分 避免体循环血管阻力过高 避免用对心肌抑制的药物,先天性心脏病病人的麻醉处理,对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特殊 对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化,合并肺动脉高压病人的处理,原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压 镇痛和镇静，降低肺血管反应 吸氧或机械通气 静脉用药 PGE1、 NTG 吸入NO,心力衰竭病人的处理,重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽可能维持平衡。 处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药 正性肌力药米力农较理想 应用洋地黄西地兰,术后处理,术后疼痛治
12、疗 减轻病人痛苦 降低机体应激反应 避免出现不良事件,术后处理,术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供 术后继续应用抗心肌缺血的药物,术中异常情况的处理,心动过缓，心率60次/分 阿托品0.20.5mg/次 iv 异丙肾上腺素510g/次 iv 起搏器起搏,心动过速,窦性过速，心率100次/分 加深麻醉、止痛 艾斯洛尔0.51.0mg/次 iv,室上性心动过速,苯肾上腺素2030g/次 iv 甲氧胺510mg/次 iv 新斯的明0.51.0mg/次 iv,高血压,加深麻醉 乌拉地尔12.525mg/次 iv 硝酸甘油0.20.5mg/次 iv 硝酸甘油0.55g/kg/min 硝普钠0.5
13、2g/kg/min,低血压,减浅麻醉 多巴胺0.51.0mg/次 iv 伴心率快时，苯肾2050g/次 iv,ST段上抬或降低,硝酸甘油25g/kg/min 吸纯氧 消除疼痛 艾络0.5mg/kg/次 iv,房性早搏,有条件查电解质 酌情调节电解质 纠正酸血症,室性早搏,利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注 胺碘酮 负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复23次 维持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv,病例介绍,病例1： 男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。 病人入
14、院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持2小时，抢救未获成功。 尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。,病例1 教训：术前检查不够 术前准备不充分 麻醉教训：估计不足 缺有创监测 缺乏药品对症治疗,病例介绍,病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送SICU治疗2天，术后2周出院。,
15、病例2 经验： 1、持续大量给氧（增加氧供） 2、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗,病例介绍,病例3：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有心绞痛史。ECG：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。,病例3： 2005.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L23穿刺置管，向头，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血压由160mmHg（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素15mg血压回升到原
16、来水平。,病例3： 术中治疗： 1、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、调节电解质（补充钾、镁） 手术1h20min，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。3周后出院。,病例介绍,病例4 患者男，45岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。,麻醉处理,术前头晚口服地西泮10mg 术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg 选用全麻气管插管,术中处理,穿桡动脉监测血压 穿右颈内静脉给药或补液 硝普钠0.53g/kg/min,术后处理,手术室中拔除气管导管 继续严密监测血压3天 硝普钠按血压调整用量 皮下镇痛达4天之久,Thank you for your attention !,