2018年危重病人的镇静镇痛-文档资料.ppt

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1、内 容 v危重病人的镇痛 v危重病人的镇静 v危重病人的谵妄 v危重病人的睡眠 危重病人疼痛的原因 v 原发疾病、外伤、手术 v 监护与治疗设备：导管、引流、无创呼吸、气 管内插管 v 日常护理：吸痰、理疗、换药、病人活动 v 长期制动 Novaes MA, et al. Intensive Care Med 1999;25:1421. Desbiens NA, et al. Crit Care Med 1996;24:1953. 疼痛对病人的危害(1) v 睡眠不足疲劳、定向力障碍、躁动 v 心动过速、心肌耗氧量 v 持续分解代谢反应、免疫抑制 应激反应 v 高凝状态 Epstein J,

2、et al. Crit Care Clin 1999;15:17-33. Lewis KS, et al. Am J Hosp Pharm 1994;51:1539-54. 疼痛对病人的危害(2) v 疼痛刺激周围肌肉出现保护性反应 全身肌肉僵硬、痉挛 胸壁、膈肌运动受限 呼吸功能不全 Desai PM, et al. Crit Care Clin 1999;15:151-66. Anesthesiology. 1992 Mar;76(3):342-53. Postoperative myocardial ischemia. Therapeutic trials using intensive

3、 analgesia following surgery. Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, et al. v多中心、随机、对照研究，106例择期CABG病人 v术后镇痛18h 低剂量镇痛(吗啡2.2mg/h+咪唑安定1.1mg/h) 强化镇痛(舒芬太尼1ug/kg/h+咪唑安定0.6mg/h ) v术后强化镇痛减少心肌缺血发作的频率和严重程度 Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2218-23. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complication

4、s after coronary artery bypass grafting. Gust R, Pecher S, Gust A, et al. v随机、对照临床研究，120例择期CABG病人 v术后镇痛：PCA、PCA+NSAID、护士控制镇痛 v与护士控制镇痛相比，PCA术后镇痛效果更好并 显著减少术后肺不张发生率 v所有危重病人都应获得足够的镇痛和疼痛治疗 (C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critical

5、ly ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 推 荐 影响疼痛感知的因素 v 对疼痛的期望值 v 以往疼痛的经验 v 病人的情感状态和认知过程 Carroll KC, et al. Am J Crit Care 1999;8:105-17. 疼痛治疗前指导 v 告知病人关于潜在的疼痛 v 指导病人通过适当方式(如：评价工具、交流技 巧)表达其需要 v 多数情况下，疼痛会被控制，而不能完全消除 对ICU病人疼痛的评估 v 包括疼痛部位、特点、加重或减轻因素、强度 v 最可靠和最有效的疼痛指标是病人的主诉 v 镇静、麻醉、神经肌肉阻滞者：行

6、为-生理评分 系统一致的疼痛评估对于疼痛治疗至关重要 Hamill-Ruth RJ, et al. Crit Care Clin 1999;15:35-54. 疼痛强度的评估 v 主观评估 视觉模拟评分(VAS) 数字模拟评分(NRS) v 客观评估 行为-生理学评分运动、面部表情、姿势 心率、血压、呼吸频率 易被曲解、受观察者偏见影响 Puntillo KA, et al. Crit Care Med 1997;25:1159-66. 推 荐 v 选择一种疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和 治疗效果进行评估并记录(C级) v 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标 准。推荐NRS法评估疼痛(

7、B级) v 不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生 理指标，并监测镇痛治疗后这参数的变化(B级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. ICU病人的镇痛治疗 v 非药物性干预：适当体位、骨折固定、避免气管内插 管牵拉 v 药物性治疗： 阿片类药物 非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 阿片类药物 v 通过作用于中枢和外

8、周的阿片受体发挥作用 v 作用于、受体镇痛作用； 作用于其他受体副作用 v ICU病人最常用的阿片类镇痛药物：芬太尼、吗 啡、氢吗啡酮 Watling SM, et al. Ann Pharmacother. 1997;31:148-53. 阿片类药物的药理学特点(1) 药物代谢途径活性代谢物(效应)副作用 芬太尼氧化无大剂量时肌肉强 直 氢吗啡酮糖化代谢无- 吗啡糖化代谢有(镇静，特别是肾功能 不全时) 组织胺释放 度冷丁脱甲基化 和氢氧化 有(神经兴奋，特别是肾 功能不全或大剂量时) 避免与单胺氧化 酶抑制剂合用 瑞芬太尼血浆酯化 酶 无- 阿片类药物的药理学特点(2) 药物等效剂量半衰期

9、间断用药(iv)连续用药 芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kg q0.5-1h 0.7-10ug/kg/h 氢吗啡酮 1.5mg2-3h10-30ug/kg q1-2h 7-15ug/kg/h 吗啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kg q1-2h 0.07-0.5mg/kg/h 度冷丁75-100mg3-4h不推荐不推荐 瑞芬太尼3-10min-0.6-15ug/kg/h 阿片类药物的作用特点 v 芬太尼：起效快、作用时间短；重复给药导致蓄积作用；大剂 量肌肉强直 v 吗啡：作用时间长；活性代谢物，肾功能不全时致延时镇静； 组织胺释放作用 v 氢吗啡酮：作用时间类似吗啡

10、；无活性代谢物；无组织胺释放 作用 v 度冷丁：活性代谢物，可致神经兴奋(欣快、震颤、谵妄、癫痫) ；组织胺释放作用；与单胺氧化酶抑制剂合用禁忌 v 瑞芬太尼：作用时间很短，需持续输注 阿片类药物镇痛的副作用 v 呼吸系统：可致呼吸抑制 v 循环系统：可致低血压，由于交感张力降低和/或组织 胺释放所致；见于循环不稳定、低血容量或交感张力 高者 v CNS：意识状态抑制、幻觉 v 胃肠道：抑制肠道蠕动，引起胃肠道潴流 Watling SM, et al. Ann Pharmacother. 1997;31:148-53. 阿片类药物的使用原则 v 预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效 v 镇痛药应该

11、持续或定时间断给予，必要时再补 充追加剂量 v 静脉用药比肌肉用药需更少和更频繁用药来达 到病人的舒适 Dasta JF, et al. Crit Care Med. 1994;22:974-80. Kress JP, et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998 Dec;12(6):654-8. Pain management in cardiac surgery patients: comparison between standard therapy and patient- controll

12、ed analgesia regimen. Boldt J, Thaler E, Lehmann A, et al. v前瞻性、随机、对照研究，60例心脏手术病人 v病人自控镇痛(PCA)组vs. 常规按需镇痛组 v术后VAS评分：PCA组常规按需镇痛组 肺功能指标(VC、FEV1)：PCA组常规按需镇痛组 vPCA镇痛可达到更好的镇痛效果、更少的潜在副作用 推 荐 v 应为每个病人建立疼痛的治疗计划和镇痛目标 ，并保证镇痛治疗的一致性(C级) v 需要静脉应用阿片类药物时，芬太尼、氢吗啡 酮和吗啡是推荐的药物(C级) v 定时或持续注射阿片类药物较“按需”给药更易达 到稳定的镇痛效果(C级)

13、 Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 推 荐 v 芬太尼是快速起效的镇痛药，适于急性疼痛病 人(C级) v 芬太尼和氢吗啡酮适用于循环不稳定和肾功能 不全病人(C级) v 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给 药方式(C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guide

14、lines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 非甾体抗炎药物(NSAIDs) v 通过非选择性、竞争性抑制环氧化酶而镇痛 v 适用于术后中、重度疼痛，可减少阿片类药物 的需要量 v 可能的副作用：胃肠道出血、血小板抑制和继 发性出血、肾功能不全 v 不能用于哮喘和阿斯匹林过敏病人 Schlondorff D. Kindey Int. 1993;44:643-53. 对乙酰氨基酚 v 乙酰苯胺类解热

15、镇痛药 v 用于轻度疼痛或不适，或用作解热剂 v 与阿片类药物有协同作用，可减少其用量 v 大剂量使用有可能产生肝脏毒性 Peduta VA, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:293-8. Zimmerman HJ, et al. Hepatology. 1995;22:767-73. 推 荐 v 对某些病人，NSAIDs或对乙酰氨基酚可辅助 阿片类药物的使用(B级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analg

16、esics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 内 容 v危重病人的镇痛 v危重病人的镇静 v危重病人的谵妄 v危重病人的睡眠 危重病人焦虑的原因 v 持续噪音(仪器报警、工作人员、设备) v 持续的周围灯光 v 各种刺激(疼痛、频繁监测、变换体位、制动) v 睡眠干扰 v 对自身疾病的担心 50%以上的ICU病人存在焦虑症状 Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90. 危重病人躁动的原因 v 极度焦虑、疼痛、谵妄 v

17、 药物的副作用或相互作用 v 缺氧、低血压、低血糖等生理紊乱 v 酒精或药物的戒断反应 71%的ICU病人至少发生过一次躁动 Fraser GL, et al. Pharmacotherapy 2000;20:75-82. 躁动对ICU病人的危害 v 呼吸机不同步 v 耗氧量增加 v 无意拔除装置和导管 v 创伤后应激障碍(PTSD) 4%15%的ICU存活者经历过PTSD Schelling G, et al. Crit Care Med 1998;26:651-9. Fraser GL, et al. Pharmacotherapy 2001;21:16. Crit Care Med. 1

18、998 Apr;26(4):651-9. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Schelling G, Stoll C, Haller M, et al. v 回顾性、群体病例研究，80例ARDS病人 v ARDS长期存活者的健康相关生活质量总体良好 v 心理健康方面的伤害主要与PTSD有关 v PTSD主要是在ICU期间的创伤性治疗所致 ICU躁动病人的处理 v 确认并纠正生理紊乱：缺氧

19、、低血压、低血糖 、疼痛、药物中毒或戒断等 v 在纠正生理紊乱和充分镇痛的基础上，辅助使 用镇静药 Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90. Crit Care Med. 1996 Apr;24(4):612-7. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures. Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, e

20、t al. v 前瞻性、随机、交叉研究 v 安慰剂/异丙酚对术后机械通气病人胸部理疗期 间应激反应的影响 v 异丙酚显著减轻胸部理疗所致循环和代谢反应 推 荐 v 躁动的危重病人给予镇静治疗，必须在充分镇 痛和纠正可逆生理病因的前提下进行(C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 镇静和躁动的评估 v 主观

21、评估 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分(SAS) 肌肉活动评分(MAAS) v 客观评估 EEG双谱指数(BIS) 心率变异性 食管下段收缩性 Ramsay评分 评分描述定义 1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 2病人配合，有定向力，安静 3病人只对命令有反应 4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应 5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应 6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应 Ramsay MA, et al. Br Med J 1974;2:656-9. Riker镇静躁动评分(SAS) 评分 描述定义 7危险躁动 拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医 务人员，翻来覆去 6十分

22、躁动 不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制 5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静 4安静和能 合作镇静 镇定，容易唤醒，听从命令 3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡 ，听从简单命令 2十分镇静 身体刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移 动 1不能唤醒 对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令 Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27:1325-9. 肌肉运动评估评分(MAAS) 评分描述定义 6危险躁动 无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭 击医务人员，要求时不能安静下来 5躁动 无刺激就有活动，试图坐起或向

23、床外伸出肢体，不一致性 的听从命令 4烦躁配合 无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从 命令 3镇定配合 无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命 令 2 触摸、叫名字 有反应 睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动 肢体 1 只对恶性刺激 有反应 睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体 0无反应恶性刺激时无活动 Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5. 镇静和躁动评估的意义 v 经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静 药物和剂量，以达到预期镇静目标 v ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被 容

24、易唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期 v 适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要 推 荐 v 每个病人都应明确一个镇静目标并不断调整。 应系统记录定时评估结果和对治疗的反应(C级) v 推荐使用一个有效的镇静评估方法(如SAS、 MAAS)(B级) v 客观镇静评估法(如BIS)还没有全面测试过，还 不能在ICU常规使用(C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care M

25、ed. 2002 Jan;30(1):119-41. ICU常用镇静药物 v 苯二氮卓类(地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑) v 丙泊酚 v 中枢-激动剂(可乐定、右美托咪定) 常用镇静药物的药理学特点(1) 药物 静注后 起效 半衰期间断用药(iv)连续用药 地西泮2-5min20-120h0.03-0.1mg/kg Q0.5-6h - 劳拉西泮 5-20min8-15h0.02-0.06mg/kg Q2-6h 0.01-0.1mg/kg/h 咪达唑仑 2-5min3-11h0.02-0.08mg/kg Q0.5-2h 0.04-0.2mg/kg/h 丙泊酚1-2min26-62min-5-80u

26、g/kg/h 氟哌啶醇 3-20min18-54h0.03-0.15mg/kg Q0.5-6h 0.04-0.15mg/kg/h 常用镇静药物的药理学特点(2) 药物代谢途径活性代谢物(效应)副作用 地西泮去甲基化 和氢氧化 有(镇静延长)静脉炎 劳拉西泮糖化代谢无溶剂相关性酸中毒 和肾衰(大剂量时) 咪达唑仑氧化有(镇静延长，特别 是肾功能不全时) 丙泊酚氧化无甘油三酯升高，注 射部位疼痛 氟哌啶醇氧化有(锥体外系症状)QT间期延长 苯二氮卓类药物的作用特点 v 镇静、催眠药，顺行性遗忘作用 v 无镇痛作用，但与阿片类药物有协同作用 v 老年、肝肾功能损害病人，药物及活性代谢物 的清除缓慢、

27、作用时间延长 v 轻度镇静时可能出现躁动，药物性遗忘或定向 力障碍所致 Gilliland HE, et al. Anaesthesia 1996;51:808-11. Hammerlein A, et al. Clin Pharmacokinet 1998;35:49- 64. 常用苯二氮卓类药物 v 地西泮：起效快，单剂后苏醒快；长效活性代谢物， 重复给药后作用时间延长 v 劳拉西泮：起效慢；半衰期长，注射用药不易调节； 大剂量可致溶剂相关性酸中毒、急性肾衰 v 咪达唑仑：起效快，疗效短；活性代谢物，肥胖、低 白蛋白、肾衰病人作用时间延长 苯二氮卓类药物拮抗剂 v 长期苯二氮卓类药物治疗的

28、病人，不推荐常规给予苯 二氮卓拮抗剂 0.5mg氟马西尼戒断症状、心肌耗氧量 v 需要进行氟马西尼测试时，建议给予单次小剂量 0.15mg氟马西尼较少产生戒断症状 Kamijo Y, et al. Crit Care Med 2000;28:318-23. Breheny FX, et al. Crit Care Med 1992;20:736-9. 丙泊酚的作用特点 v 静脉全麻药，小剂量时有镇静、催眠、遗忘作用 v 无镇痛作用 v 起效快，作用时间短，长时间静注无明显蓄积作用 v 肝肾功能不全病人药物动力学参数无明显变化 v 用于神经外科病人镇静可降低升高的颅内压 丙泊酚应用注意事项 v

29、磷脂载体(1.1kcal/ml)，长期、大量注射致高甘油三脂 血症。2%丙泊酚(静安)更适合ICU镇静 v 剂量相关性低血压、心动过缓，外周静脉注射疼痛 v 需要血管活性药物维持循环或有心力衰竭的病人慎用 v 抗惊厥作用，但偶可引起兴奋现象(如肌阵挛) Coetzee A, et al. S Afr Med J 2002;92:911-6. 中枢-激动剂 v 可乐定 增强全身麻醉药的作用 治疗ICU的药物戒断综合征 v 右美托咪定(dexmedetomidine) 高选择性中枢-激动剂 镇静、抗焦虑，减少镇静、镇痛药用量 快速注射BP，持续用药HR、BP Spies CD, et al. Cr

30、it Care Med 1996;24:414-22. Venn RM, et al. Anaesthesia 1999;54:1136-42. 镇静药物的选择 v 针对导致急性躁动的原因 疼痛芬太尼快速镇痛 焦虑、躁动咪达唑仑、地西泮、丙泊酚快速镇静 谵妄氟哌啶醇 v 注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血压 1%丙泊酚与2%丙泊酚比较：血脂水平 患者类型输注时间镇静目标血脂异常意义 内科、 外科 72hRamsay2-4级 甘油三脂异常 1%丙泊酚：61% 2%丙泊酚：48% P80分贝吵醒病人，噪音65岁或体重 50kg或肾衰减量 ，避免用药5天 异布洛 酚 1.8-2.5h氧化 代谢 无

31、出血，消化道和 肾副作用 400mg po q4-6h 对乙 基氨基 酚 2h结合 325-650mg po q4- 6h避免4g/天 推荐 某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚 来辅助阿片类药物使用。(B级推荐) 酮略酸用药最多控制在5天内，并密切监 测可能出现的肾功能不全或肠道出血。 (B级推荐) 其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人 。(B级推荐) 镇静 Sedation 大于50的ICU病人有焦虑症状 多种原因导致焦虑： 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设 备）。 持续的环境灯光、时间倒错。 过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等） 睡眠干扰、对自身疾病的担心。 躁动 Agit

32、ation 见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发 生过一次躁动。 躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用 和疼痛等。 部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。 推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时 ，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前 提下开始。(C级推荐)。 镇静和躁动的评估 主观性评分： Ramsay评分法、 镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS 运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 客观性评分： 脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段 收缩性。 BIS （Bispe

33、ctral Index脑电双频指数） 是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立 叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅 、频率与波幅之间的相位关系等指标，通 过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位的简单数值，范围从 0100。0表示完全无脑电活动，100表示清 醒状态。一般认为BIS值在6585时，患者 处睡眠状态；4065时，处于全麻状态；小 于40时，大脑皮层处于抑制状态。 1997年被美国FDA批准作为镇静深度监测 指标。 应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导ICU镇静用药，镇静评分。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。 BIS （B

34、ispectral Index脑电双频指数） 镇静目标 病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。 目标的设置主要取决于病人的急性病程、对 支持治疗措施的要求。 机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。 镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临 床病情变化定期再评价和调整。 经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇 静药物及剂量以达到预期目标。 推荐 应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断 调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果 和对治疗的反应。(C级推荐)。 推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、 MAAS或VICS)。(B级推荐)。 客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试过 ，因此还不能在

35、ICU中常规使用。(C级推荐)。 镇静药物 苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经 历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性 遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂， 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大 降低阿片类镇痛剂的用量。 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄 取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。 患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损 害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和 过程。 必须按个体化调整用药。 镇静药物的选择 安定： 起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药 可产生蓄积。 咪唑安定： 起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦

36、虑病人。 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积 导致镇静延时。 数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安 定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。 镇静药物的选择 异丙酚： 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血 压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳 酸性酸中毒和成人心博停止。 氯羟安定： 长时间（48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪 唑安定、异丙酚镇静程度相似。 管理容易，成本低，苏醒较快。 推荐 急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静(C级推荐)。 当快速唤醒很重要时（

37、如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚 是一个很好的镇静药(B级推荐)。 咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测 苏醒和拔管时间(A级推荐)。 氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式 给药(B级推荐)。 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停 药一段时间，以此防止镇静效果延长(A级推荐)。 使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊 酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B级推荐)。 推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B级推荐)。 镇静镇痛药的撤药 使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超 过一周，会产生神

38、经性适应或生理性依赖。 快速中断这些药物能导致戒断症状。 镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人 和儿童中均可发生。 住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的 和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险。 镇静镇痛的撤药 阿片类药物戒断症状和体征： 瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、 呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、 躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉 痛和焦虑。 苯二氮卓类药物的戒断症状和体征： 烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑 、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、 肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。 丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类

39、。 撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒 断症状高危病人推荐每日剂量减少不应 超过5%-10%。 从间断使用改为长效药物会减轻戒断症 状。 儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐 撤除芬太尼和咪唑安定。 撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费 用不必要的增加。 镇静镇痛的撤药 推荐 阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊 酚在大剂量使用或超过七天的持续治 疗后，应考虑停药戒断反应。停药应 该系统性的逐渐减少以防戒断症状。 （ C级推荐）。 谵妄 Delirium ICU病人谵妄症状发生率高达80。 临床特点为精神状态突然改变或情绪波 动、注意力不集中、思维紊乱和意识状 态改变，伴有或不伴有躁动状态。 通常表现

40、为整个白天醒觉状态波动，睡 眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠 倒。 谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴 奋或两者兼有。 情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情 安静、注意力不集中、活动下降、少数表 现呆滞，往往提示预后较差。 情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为 、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。 谵妄 Delirium 推荐 ICU内应常规进行谵妄评估；CAM-ICU 量表是对ICU病人进行谵妄评估的可靠 方法（B级推荐）。 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现 为反应迟钝、思维混乱及躁动。 神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄 的药物。 拮抗大脑突触和基底节多巴胺介

41、导的神经传递，稳定大脑 功能。 抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。 病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。 会引起椎体外系症状(EPS)。 氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及-肾上腺 素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。 谵妄治疗 推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首 选药物（C级推荐）。 氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄 的病人需给负荷剂量，以快速起效： 首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复 一次4mg。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天 ，逐渐减量。 静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。 谵妄治疗 氟哌啶醇的副作用

42、 QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端 扭转性室速)。 累计用量达35mg就可引起明显的QT间期延长 ；静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心 律失常；有心脏病史的病人更易出现。 引起椎体外系症状(EPS)，与氟哌啶醇的活性 代谢产物有关。 治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。 用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延 长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功 能恢复尚未证实。 推荐 使用氟哌啶醇时需监测心电图（注意QT 间期延长和心律失常）。（B级推荐） 病人舒适或达到目标了吗？ 排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐

43、渐减量和监 测戒断反应 非药物治疗 改善环境 使用疼痛评分来 评估疼痛 设定镇 痛目标 血液动力学不稳定： 芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min 血液动力学稳定： 吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn 急性躁动 咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min 直至控制躁动 镇静进行中 氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调 整，直到达到目标 使用镇静评分来评 估躁动和焦虑 设定镇

44、 静目标 异丙酚3天？ 除神外手术病人 换药为氯羟安定 谵妄评分 评估 谵妄 设定谵妄 控制目标 氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr IVP给药 每2 小时一次 考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂 氯羟安定低 速泵入, IVP 负荷剂量 苯二氮卓类 或阿片类药 ， 每天减药 10-25% 是否 是 是 镇静、镇痛程序图 危重病人镇静镇痛治疗的研究方向 指南推荐使用有效的镇静评分方法，SAS、 MAAS、VICS等。作为镇静的客观评估方法， BIS监测正处在积极研究当中。 Simmons-L-E 等观察了63例机械通气病人镇静 时BIS值和SAS评分，认为

45、SAS和BIS都能较好 反应镇静深度。 Medicis-JJ 等对13例病人的观察认为，BIS作为 一种客观评价意识状态的方法，为ICU内使用 肌松剂而不能用主观评分法的病人，提供了一 种简便快捷的工具。 BIS监测 BIS监测对ICU机械通气患者镇静 深度评估的研究 华西医院ICU内进行机械通气的病人30例， 排除肝肾功能不全、头部外伤、昏迷、滥 用酒精等情况。 根据计算机产生的随机数字表，随机分为 研究组和对照组。 镇静方法：两组病人均以咪唑安定25mg 每515分钟间断推注，达到Ramsay评分4 5分后静脉持续泵入咪唑安定维持镇静状态 。（初速：0.1mg/Kg/hr） 四川大学华西医

46、院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 干预组：使用BIS模块和电极（美国ASPECT 公司生产） ，持续监测镇静深度，维持 65BIS85。辅用芬太尼或肌松剂，维持良 好人机协调。 对照组：维持Ramsay评分45分。必要时使 用肌松剂。 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 记录两组病人镇静前、镇静达标时、 达标后6小时、12小时及18小时的指标 。 生理指标：心率、血压、呼吸频率、 SPO2、血气分析及计算氧合指数。 镇静指标： Ramsay评分、SAS评分及 BIS值。 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004

47、.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川

48、大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 BIS监测对ICU机械通气患者镇 静深度评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 BIS诊断镇静程度的受试者工作特征曲线 恰当的镇静治疗不会对机械通气病人基本生 理指标造成异常影响。 利用BIS监测意识状态和镇静深度与Ramsay 评分、SAS评分比较，具有较好的一致性。 BIS与R

49、amsay评分、SAS评分之间存在较好 的相关性。 BIS=80时，诊断的敏感性和特异性适当，准 确率较高。保持BIS80，能够得到一个比较 适度的镇静水平。 四川大学华西医院四川大学华西医院ICU, 2004.10ICU, 2004.10 结论 ICU病人可能受益于镇静镇痛药物研究的新进 展。 瑞米芬太尼是典型的短效药物，起效快，消除快 ，可以防止持续呼吸抑制的风险。 舒芬太尼对控制通气和脱机病人都能提供满意的 镇静镇痛效果，但对低血容量患者，应警惕低血 压的发生。 由Dexmedetomidine诱导的协同镇静有独特的方式 ，病人既容易被唤醒，也不干扰机械通气；能降 低心率，改善心肌缺血，减少阿片类镇痛药的使 用。配合治疗和检查，不延长拔管时间，是一种 安全有效的新型镇静镇痛药。 ICU病人镇静镇痛治疗的研究方向