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1、 主要内容 概述 1 病因、发病机制 2 4 救治与护理 病情评估与判断 3 一、概 述 心律失常： 心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度或激动次序的异常。 危险性心律失常： 可迅速导致晕厥、心绞痛、心衰、休克 甚至心搏骤停的心律失常。 快速性心律失常： 阵发性室上性心动过速 心房颤（扑）动 室性心动过速 心室颤（扑）动 缓慢性心律失常： 窦性停博 (窦性静止) 房室传导阻滞 二度型AVB、三度AVB 二、病因与发病机制 器质性心脏病：急性冠脉综合征、心肌病、 先天性心脏病、病态窦房结综合征。 药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。 电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等。 QT延长综合征等
2、。 机理： 冲动的形成异常 窦房结、结间束、房室结的远端和希氏束-普肯野 系统等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统 兴奋性改变或内在的病变，均可导致不适当的冲动 发放。 此外,原来无自律性的心肌细胞,如心房、心室肌细 胞,亦可在病理状态下出现异常自律性。 机理： 冲动的传导的异常 冲动传导异常可以产生折返 折返是快速性心律失常的最常见的发病机 制。 三、病情评估与判断 初步评估 进一步评估 临床表现 心电图表现 初步评估 是否有脉搏是判断危险性心律失常的关键，血流动力 学不稳定的心律失常往往需要立即处理。 脉搏 血流动力学是否稳定 昏厥、持续胸痛、低 血压及其他休克征象 进一步评估 血液动
3、力学稳定时，评估心电图，确定QRS波 是宽还是窄，是规则还是不规则。 规则的窄QRS心动过速常是阵发性室上性心动 过速，规则的宽的QRS心动过速可能为室性心 动过速。快速的心房颤动可能表现为不规则的窄 QRS心动过速。伴随差异性传导的心房颤动、 预激综合症伴心房颤动，尖端扭转型室速等也可 表现为不规则的宽QRS心动过速。 临床表现 主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷，一般患者不会 立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、 低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定状态 ，这种状态是指重要器官受损或有发生心搏骤停的 危险。 心电图表现 阵发性室上性心动过速： 心电图多为正常QRS波群，心律规整，心
4、率150- 250次/分。当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽 。逆行P波往往不易辨认。 特点:突然发作并突然终止，发作可持续 数秒钟、数小时或数日，部分病人发作 时可伴有晕厥先兆或晕厥。 快速性房颤： P波消失,代之以间隔不均匀、振幅不等、形态各 异的颤抖波（f波）,f波的频率350-600/min；R-R 间期绝对不等,心室率在100-160次/分；QRS波形 态一般正常,当出现心室内差异传导或心室率过快 时QRS波群增宽变形。 室性心动过速： 连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大 畸形,时限超过0.12秒,QRS主波方向与T波方向 相反,频率100-250次/min；P波与QRS
5、无固定关 系（房室分离）,但P波频率大于QRS波群频率 。 尖端扭转型室性心动过速： QRS波群的振幅与波峰围绕等电位上下扭转 ，呈周期性改变，频率200-250次/分，QT间 期通常超过0.5秒，U波显著。 心室颤动： QRS-T波群消失，呈形态、频率及振幅完全 不规则的搏动波，频率250-500/min。 二度型传导阻滞： P-R间期恒定，间断或周期性出现P波后QRS 波脱落，下传搏动的PR间期多正常。 三度房室传导阻滞： P-P间期和R-R间期有各自的规律性,P波与 QRS波群无传导关系,P波频率比QRS波群频 率快。 四、救治与护理 救治原则： 尽快终止心律失常 改善血流动力学状态 积
6、极治疗原发病 快速性心律失常的处理 血流动力学不稳定的快速性心律失常：如快 速性心律失常患者伴有昏厥、持续的胸部不适和疼 痛、低血压和其他休克征象，应立即准备进行同步 电复律。如果可能，对清醒的患者，按医嘱给予镇 静剂，但不能延误对这类患者的电复律治疗。 血流动力学稳定的快速性心律失常：对于病 情稳定的心动过速患者，立即建立静脉通道，描记 和评估12导联心电图，确定QRS波群时限，判断 QRS波是窄还是宽。 快速性心律失常的处理 规则的窄QRS波心动过速： 多为室上性心动过速，如血流动力学稳定，可先尝 试刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈动脉窦、采 取Valsalva动作（深吸气后屏气再用力做呼
7、气动作 ）、诱导恶心（协助和指导患者刺激舌根部，诱发 恶心、呕吐反射）等方法。如无效，可遵医嘱给予 抗心律失常药物,如普罗帕酮、胺碘酮等。 快速性心律失常的处理 不规则的窄QRS波心动过速：很可能为心房颤 动。阵发性心房颤动伴有快速心室率最初治疗的目 标是减慢心室率，静脉注射受体阻滞剂或钙通道阻 滞剂。必要时，洋地黄制剂与受体阻滞剂或钙通道 阻滞剂合用，如房颤仍未能恢复窦性心律者可给予 抗心律失常药物治疗IC（普罗帕酮）或III类（胺碘 酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，胺碘酮致心 律失常发生率低。药物复律无效时，如有适应症。 可准备给予电复律。 快速性心律失常的处理 规则的宽QRS波心动过速
8、：常被考虑为室性 心动过速，在做好专科医生会诊的准备的同时，可 遵医嘱给予静脉注射抗心律失常药物或同步电复律 ，药物首选胺碘酮，也可以使用利多卡因。 不规则的宽QRS波心动过速：做好专科医生会 诊的准备。如出现尖端扭转型室速应立即遵医嘱给 予硫酸镁，并做好随时进行心肺复苏的准备。 快速性心律失常的处理 心室颤动： 立即行心肺复苏，尽早实施非同步直流电除颤，首 次单向波除颤能量为360J，双向波除颤能量选择 150-200J，除颤之后立即继续5个周期（约2分钟） 的CPR，CPR后再次分析心律，必要时再次除颤。 遵医嘱给予肾上腺素和抗心律失常药。 缓慢性心律失常的处理 对于血流动力学不稳定的心动
9、过缓患者，遵医嘱 给予静脉注射阿托品0.5-1.0mg，必要时可重复使用 。同时,做好请专科会诊和临时起搏治疗的准备。在 等待起搏治疗期间，可遵医嘱静脉滴注异丙肾上腺 素等药物。 快速性缓慢性 心律失常抢救流程图 1、心脏骤停 呼救、CPR、吸氧、 如果可能连接监护仪/除颤器 2、检查心律 是否需要除颤 3、室颤/无脉性室速 9、心搏停止/无脉性电活动 4、除颤 除颤后立即行CPR 5、检查心律 是否需要除颤 6、当除颤仪充电时应持续CPR 静推肾上腺素 7、检查心率 是否需要除颤 8、除颤，除颤后立即行CPR 应用抗心律失常药 10、立即进行5轮CPR 应用肾上腺素或血管加压素 11、检查心
10、律是否需要除颤 12、心搏停止，返回10 有电活动，检查脉搏 没有脉搏，返回10 有脉搏，给予复苏后护理 13、返回4 可除颤 可除颤 不可除颤 不可除颤 不可除颤 不可除颤 可除颤 可除颤 给予5个周期CPR 给予5个周期CPR 心脏骤停救治流程图 快速性心律失常 救治流程图 心动过速 （脉搏存在） ABC评估和处理 吸氧、评估心电图 监测血压和血氧饱和度 患者是否稳定 建立静脉通路 评估12导联心电图 QRS波是否窄 立即行同步电除颤 如果患者清醒，应给予 镇静剂，切勿延误电复律 如果发生无脉性骤停， 行无脉性骤停流程图 窄QRS波 心律是否规则 可刺激迷走神经 给予维拉帕米 胺碘酮、普罗
11、帕酮 或咨询专家 不规则的窄QRS波 心动过速可能发生 房颤，应控制心率 （受体阻滞剂或 钙通道阻滞剂） 胺碘酮 同步电复律 咨询专家 宽QRS波 心律是否规则 可能出现室速 胺碘酮 同步电复律 咨询专家 如果出现尖端 扭转型室速 给予镁剂 稳定不稳定 规则 不规则规则 不规则 缓慢性心律失常 救治流程图 心动过缓 心率低于50次/分 维持气道通畅、吸氧 评估心电图，监测血压 和氧饱和度 建立静脉通道 由心动过缓造成的低灌注症状和体征 （例如昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象） 观察与监测 立即给予阿托品，无效考虑经皮起搏 静脉输注肾上腺素或多巴胺 咨询专家 灌注充分低灌注 抗心律失常药物的
12、应用 维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后缓慢静推注， 发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次 ； 普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后缓慢静推注 ，10-20分钟后无效可重复1次；禁忌证有：重度心 衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等 。 抗心律失常药物的应用 洋地黄类：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时 后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者 首选，不能排除预激综合征者禁用。 利多卡因:为室性心律失常首选药物，50-100mg静 注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg， 直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1- 4mg/min的速度静
13、脉滴注24-48小时。 抗心律失常药物的应用 胺碘酮： 本药较为常用。以3mg/kg稀释后缓慢静注 ，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分 钟内静脉滴注或至发作停止，主要禁忌证有 严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。 其它药物应用 异丙肾上腺素： 以1-4ug/min静脉滴注，控制滴速使心室率维持在 60次/分左右，该药适用于任何部位的房室传导阻滞 ，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量，且可引 起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌梗死或心 衰者慎用或禁用。 其它药物应用 阿托品： 以1-2mg加入250-500ml液体中静脉滴注，也可以 0.5-1mg皮下注射或静脉注射。临床主要用
14、于迷走神 经张力过高引起的心动过缓及各种原因引起的房室 传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困 难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用 。 电复律治疗 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以 及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电 复律，初次能量为5焦耳，转复不成再加大能量至 100-200焦耳，或先静注利多卡因后再加大电击能量 ，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复 发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复 律。 心脏起搏器治疗 对急性窦房结功能不全、度型、度房 室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时 给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无 效的各种严重缓
15、慢型心律失常应考虑植入永 久性起搏器治疗。 护理措施 1、即刻护理措施 立即协助患者采取舒适、安静卧位。 保持呼吸道通畅，存在低氧血症时，给予氧气 吸入， 保证血氧饱和度不小于94%。 立即描记12导联心电图，协助心律失常的诊断。 对严重心律失常的患者，按医嘱进行心电监护，注意电极 位置应避开电复律的电极板放置区域和心电图胸前区导联 位置。 除颤仪置于患者床旁，呈完好备用状态。 2、严密观察病情： 注意了解引发心律失常的原因，发作时的症状、持 续的时间及患者发作时的心理状态。 重视患者的主诉：头晕、乏力血流动力学不稳定，胸 痛、胸闷冠状动脉灌注减少，呼吸困难心衰，头痛 、恶心、肢体活动障碍、下
16、肢疼痛血栓栓塞。 3、持续心电、血压监护 出现以下情况应及时报告医生： 心率 50次/分或 150次/分； 收缩压低于80mmHg，脉压小于20mmHg； 频发室性期前收缩（ 5次/分钟），连续出现多源性 室性期前收缩，室颤，不同程度的房室传导阻滞。 阿-斯综合征；患者突发意识丧失、昏迷或抽搐、心音 消失、血压测不到、呼吸停止或发绀、瞳孔散大。 5、用药护理：根据医嘱及时、正确使用抗心律失常药 ，并观察疗效和不良反应。 6、电复律后严密监测：监测心率、心律的变化，发现 异常及时报告医生共同处理。 7、健康宣教：注意劳逸结合、生活规律，遵医嘱按时 服药，指导患者进行自我监测，定期复查。 *43 Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style