2018年合理使用抗生素-文档资料.ppt

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1、战争,武器 策略 敌人,合理应用抗生素,常用抗菌药物的作用特点-武器性能 合理应用抗生素的原则-策略 抗菌药给药方案的选择-针对敌人 常见误区-少犯错误,战争胜利！,治疗成功！,合理用药的定义,有效 安全 适当 经济,合理是相对于不合理的！,安全,有效,经济,药物不合理应用,直接影响医疗质量 降低药物疗效 引发不良反应 浪费医药资源 甚至会造成患者死亡 患者使用的药物过多 一次处方量过大 超适应证用药 偏爱价格昂贵药物与新药 滥用抗生素以及患者不适当的自我疗法等,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,武器性能,抗菌药物的分类及作用机理,青霉素

2、类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类 头霉素类,大环内酯类 麦迪霉素 红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,武器性能,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类， 如磺胺药 菌素类，-内酰 甙类， 氯霉素， 类，环丝 胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等 环类，头霉素类 素类 类，林可 衍生物，青酶烯 霉素类等 类，头孢烯类， 磷霉素，多肽类,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红

3、霉素：11.9h 阿齐霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,口服制剂吸收率80%的药： 阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹诺酮，甲硝唑，复方四 素，复方新诺明 易通过血脑屏障的药： 磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药： 氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类 骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢 孟多 肝胆

4、汁中浓度高的药菌必治，哌拉西林，头 孢派酮，盖保世灵 尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢 西丁，头孢美唑，菌必治， 头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类 万古霉素，氟康唑等,抗生素后效应Post-antibiotic effect， PAE,指体内药浓度虽已MIC,仍在一定时间内发挥持续抑菌作用 氨基甙类：体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯 铜绿假单胞仍有作用 大环内酯类：体内3-3.5h，对流感杆菌， 肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用,内酰胺类 青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶 2耐青霉素酶 3广谱、对绿脓杆菌无活性 4对绿脓杆菌有活性 5主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用,武器性能

5、,头孢菌素类： 代 代 代 代 上世纪90年代以后代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等,武器性能,头孢菌素各代性质比较,头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性： 4代3代2代1代 对肾的毒性： 4代3代2代1代,武器性能,其他内酰胺类抗生素 1 头霉素类：头孢西丁、头孢米诺 2 碳青霉烯类 3 单环内酰胺类 4 氧头孢类 5 内酰胺酶抑制剂,影响内酰胺类的作用 有以下几方面,抗生素的浓度和所用剂量相关 抗生素渗透细胞膜的能力 对内酰胺酶的抵抗力 和靶酶的亲和力,氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类 林可霉素类 四环素类 糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁 磷霉素 磺胺药,武器性能,头孢菌素类

6、抗生素 Cephlosporins,是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂 优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反应较青霉素少,-内酰胺酶抑制剂,1 克拉维酸（claiulanicacid，棒酸） 阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀） 替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀） 2 舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜） 氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新) 头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深) 舒他西林(Sultamicillin) 3 他唑巴坦（Tazobactam，TAZ） 他唑巴坦-哌拉西林(特治星),其他-内酰胺类抗生素,(一) 头霉素类

7、Cephamycins 由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强 头孢西丁 Cefoxitin:为半合成头霉素C,抗菌谱广 G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介 导的-内酰胺酶高度稳定. 头孢美唑 Cefmetasole 头孢替坦 Cefotetam 头孢拉宗 Cerfbuperasone,(二) 碳青霉烯类及青霉烯类,1 碳青霉烯类： 是一种新型内酰胺类抗生素 抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌 对内酰胺酶稳定,硫霉素 Thienamycin 亚胺培南 Imipenem 美罗培南 Meropenem：对人类肾去氢肽 酶-I稳 定，不需酶抑制剂。 帕尼培南 Pan

8、ipenem,2 青霉烯类 抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。,（三）单环-内酰胺类,氨曲南Aztneonam：对G-菌作用强，对-内酰酶稳定 卡芦莫南Carumonam：抗菌谱同氨曲南,（四）氧头孢烯类,拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G-菌活性强 氟氧头孢Flomoxef：对需氧菌，厌氧菌均有作用,碳青霉烯类比较,多肽类抗生素,包括： 万古霉素 Vancomycin 属杀菌剂。 其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有 抑制DNA合成的作用。 去甲万古霉素 Norvancomyein 多粘菌素 Polymyxins 杆菌肽 Bacitracin 特点：

9、抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切 但毒性突出，尤肾毒性,喹诺酮类抗生素,是一类全合成的抗菌药 通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍DNA 的合成 O O F OH OCH 3 N N N H2N,氟喹诺酮类： 环丙沙星 Ciprofloxacin 氧氟沙星 Ofloxacin 左氧氟沙星 Levofloxacin 司帕沙星 四代：莫西沙星（拜复乐） 加替沙星：人工合成的四代，可用于万古 无效的MRSA。,氨基糖甙类抗生素,机制： 作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。 抗菌作用： 主要针对G杆菌。 链霉素 结核 庆大霉素 卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌， 妥

10、布霉素 志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那 索替米星,大环内酯类抗生素,作用： 抑菌，杀菌作用 潜在的免疫调理机能（14元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。,14元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红 霉素 15元环 阿齐霉素 16元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素， 柱晶白霉素，米欧卡霉素,抗菌作用主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药） 16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌 仍有效。,大环内酯类抗生素的新用途,肺部和呼吸道炎症：直接抗菌;对哮喘，泛细支气管炎治疗作用 抗肿瘤作用：凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用 逆转肿瘤细胞多药耐药

11、：红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生,近年来出现多重耐药球菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林肠球菌（MRSE） 耐万古肠球菌（VRE） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,治疗G+菌感染可选用的药物,1）主要抗G+阳性菌的抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星 耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林， 内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸， 氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星， 氨苄西林/舒巴坦， 莫西沙星，加替沙星 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素， 磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP） 二代：

12、罗红霉素，克拉霉素，阿齐 霉素， 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 3）抗G+阳性厌氧菌的药物 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大环内酯，克林霉素 ， 2）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药 甲硝唑，替硝唑 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口 头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素 服），杆菌肽（口服） 碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放线菌药物 青霉素，大环内酯，克林霉素 ，,新靶位筛选,脂肽(daptomycin):已进入三期临床 寡糖(ziracin) 噻唑基肽(GE-zzfo),对耐万古霉素的金葡菌(VRSA)新对策,开发

13、了新药- 达托霉素(在研究中):穿刺C膜释放其内物质 而杀死细菌 利萘唑烷:抑制VRSA生成 奎奴普汀/达福普汀:可杀死99%的细菌,抗生素引起的副作用,过敏反应 对神经系统的反应 对血液系统的反应 对肾功能的影响 对肝功能的损害 对胃肠道反应 药物热,抗菌活性强（包括耐药菌株） 杀菌速度快 良好的药代/药效学特点： 靶组织分布浓度高 持久维持血药浓度高于致病菌MIC 达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值 预防并减少耐药产生,合理应用抗生素的原则,战争策略,3 R 原 则 Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药

14、物,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,战争策略,策略一,抗菌药浓度,大于MIC的时间,MIC,时间,TMIC是血药浓度维持在MIC以上的时间,战争策略,策略二 PK/PD,Time above MIC,Time above MIC,Antibiotic concentration,MIC,Time interval,Time above MIC = the time tha

15、t serum concentrations of free antibiotic exceed MIC, expressed as a percentage of the dosing interval,药物的吸收、分布、转化、消除 比较重要的药代动力学指标有： 吸收率 生物利用度 蛋白结合率 血药浓度 组织药物浓度 消除途径 消除速率,抗菌药物作用性质分类,时间依赖性抗菌药物 -内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 糖肽类、TMP/SMX 无PAE TMIC90 40-50%,浓度依赖性抗菌药物 氨基糖苷类 氟喹诺酮 PAE AUC/MIC90( AUIC ) 125 Cmax/MIC90 8-

16、10,早期恰当强有力的抗生素治疗,短疗程 在可能情况下降阶梯,战争策略,策略三,“降阶梯治疗“,临床如何选择抗生素,下呼吸道感染,气管支气管炎 社区获得性肺炎 (CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD） 其它,CAP的诊断标准, 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影 诊断： 任何之一 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1

17、999；22：199）,CAP住院患者的细菌学,Woodhead MA, 1998,资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例),CAP抗菌治疗一般原则,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现 病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感 染，或作为混合感染病原体之一 由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首 选经验性治疗 根据病情轻重选择适当治疗药物,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效

18、的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退 是否危重病人,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布,MIC (ug/ml),*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,75%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC128 ug/ml),I,S,R,N=410,耐药率（%）,门诊 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 大环类(强力) 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类 多西环素 多

19、西环素 有合并症： 有合并症： b-内酰胺类 单用FQ a. COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类大环/多西 大环类 单用FQ b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮类 b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS 大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉维酸大环类,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,住院 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 普通病房 b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类 有合并症： 大环类 大环类 b-内酰胺类+大环类 单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 无合并症： 阿奇IV或FQ ICU： b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危

20、险 大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类 单用新FQ 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,60,HAP定义,Hospital-acquired pneumonia (HAP) 入院48 h 发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后4896小时发生的肺炎 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内住院于急性病院2 d 居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 进行门诊血液透析,ATS.

21、Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,HAP: 早发性/迟发性的区别,HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系： 早发性的HAP 定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 迟发性的HAP 定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率,US-HAP Guidelines 2005,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,选择

22、初始适当治疗应考虑的因素*,患者资料： 有无危险因素 严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学* 正确的抗生素剂量和疗程 获取最佳疗效的给药间隔 应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性 预期的临床转归,* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650 * Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997,

23、 40:269-273,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,怀疑HAP、VAP或HCAP,晚发(5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素,否,是,窄谱抗菌药物,广谱抗菌药物针对MDR病原体,HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,HAP无MDR危险因素者初始经验治疗,可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜

24、血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌 （抗菌药物敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物 头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星, 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,治疗 抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮或新

25、大环内酯,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,HAP有MDR危险因素者初始经验治疗,血流感染,菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染,血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为78%（过去20年） 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗

26、1例患者需要支付医疗费用40000美元 Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention 271:1598-1601.,病原学,细菌 需氧菌 90% 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,医院内病原菌 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌,医院外病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌

27、 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,血流感染病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代的2-4倍,发病及诱因,静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS） 导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB 静脉输液等 肾上腺皮质激素 真菌败血症 广谱抗生素,血流感染的诊断,临床毒血症表现 畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次

28、，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养,血流感染的预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物治疗过程中发病者病死率高,血流感染治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌

29、等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC,大肠杆菌败血症经验治疗,广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用 内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,克雷伯菌属经验治疗,头孢菌素类+

30、氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 碳青霉烯类适用于产ESBL菌株,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类,葡萄球菌败血症经验治疗,甲氧西林敏感葡萄球菌 首选苯唑西林或氯唑西林 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素 耐甲氧西林的葡萄球菌 首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平 可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏） 磷霉素、利福平可能有效，但

31、必须联合用药以防耐药性发生 MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效,肠球菌败血症经验治疗,首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类 氨苄西林 耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁,肺炎链球菌败血症经验治疗,青霉素敏感株(MIC0.1mg/L) 大剂量青霉素或氨苄西林 低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L) 头孢曲松或头孢噻肟 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林） 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 新氟喹诺酮类亦具良好作用 高度耐药株(MIC2mg/L) 万古霉素利福平或新氟喹诺酮类 新氟喹诺酮类体外有效,静

32、脉导管相关败血症经验治疗,常见病原菌为金葡菌和表葡菌 治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺 如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌 治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素

33、（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染,细菌耐药现状,耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链 耐喹诺酮大肠杆菌 MRSA，VISA，VRSA 产ESBL酶，产AMPc酶 全耐铜绿假单胞 全（泛）耐鲍曼不动杆菌 耐氟康唑念珠菌,抗生素分类及耐药机制,细菌耐药：全球性困惑,耐药是永恒的，不耐药是暂时的 使用不当是造成耐药的最重要因素 使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者占70% 农村感冒患者占85-92% 抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素

34、占51% 联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用 2种抗生素占42% 联合使用中不正确的占72-84%,目前抗生素应用状况,应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用(50%) 医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,常见抗生素应用的错误 选用无效抗生素 剂量不足或过量 无并发症的病毒性疾病 用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症） 误区2：

35、抗生素可预防感染 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,抗生素联合用药： 1、增强作用 2、相加作用 3、无关作用 4、拮抗作用,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡） 两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,杀菌

36、性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,误区6：感冒就用抗生素,病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）,误区7：发烧就用抗生素,抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情,误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）,正常周期？ 频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性,