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1、,心律失常分类,缓慢型(60次/分) 窦性心动过缓、 传导阻滞分 I、II 、 III 度传导阻滞 ， 治疗药物： 阿托品、异丙肾上腺素,快速型(100次/分） 房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速 室性早搏、 室性心动过速、 心室颤动,心肌细胞膜电位 静息电位（resting membrane potential ，RMP）：细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 动作电位（action potential，AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和 复极过程形成动作电位。 快反应细胞：浦肯野细胞 慢反应细胞：窦房结、房室结,第一节 心律失常
2、的电生理学基础,mv,30 0 -70 -90,0相 Na+或Ca2+内流,1相 K+外流,2相 K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相 Na+（Ca2+）内流增强 K +外流减弱,APD,快反应和慢反应电活动 心房肌、心室肌等心肌工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），呈快反应电活动，其去极主要由快速Na+内流促成。 窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），去极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由缓慢Ca2+内流促成。 心肌病变时，由于缺血缺氧使膜电位减少，快反应细胞也可表现出慢反应电活动。,膜反应性和传导速度 膜反应性：膜电位水平与其所激发的0相最 大上升速率之间的关系。 膜电位
3、大，0相上升快，振幅大，传导速度快；反之，则传导减慢 膜反应性是决定传导速度的重要因素,有效不应期（effective refractory period，ERP） 有效不应期：在复极过程中，只有当膜电位恢复到-60到-80mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位，从去极开始到这以前的一段时间。 它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长短变化相适应。,ERP,图解,ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应 ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低 4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。,心律失常的发生机制,(一)冲动形成障碍 1
4、. 自律性增高 2. 后去极与触发冲动 (二)冲动传导障碍 1. 单纯性传导失常 2. 折返激动,(一)冲动形成障碍,1. 自律性增高： 自律细胞4相自发去极速率加快、最大舒张电位减小、阈电位下移； 自律和非自律细胞膜电位水平减小到-60mV以下，引起4相自发去极而发放冲动。,(一)冲动形成障碍,2.后去极和触发冲动（triggered activity） 后去极：在一个AP中，继0相去极后锁发生的去极，其频率较快、振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，称为触发活动。 根据后去极发生时间的不同分为： 早后去极（early afterdepolarization, EAD）
5、 迟后去极（delayed afterdepolarization, DAD）,早后除极 (EAD ) 特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小), 除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,迟后去极 (DAD) 特点： 发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+过多而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。,(二)冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 膜反应性降低、膜电位减小、快反应细胞产生慢动作电位。包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。 2.
6、折返激动（reentry） 冲动经传导通路折回原处而反复运行的想象 病理基础： 解剖上的环形通路(reentry circuit) 环形通路上某点发生单向阻滞 回路传导的时间足够长，逆行冲动不会进入单向阻滞区的不应期 邻近心肌组织的ERP长短不一,A,B,C,A,B,C,第二节 抗心律失常药的基本药理作用及药物分类,抗心律失常药的基本电生理作用,1、降低自律性 （1）抑制快反应细胞4相Na+内流 （2）抑制慢反应细胞4相Ca2+内流 （3）促进4相K外流、增大最大舒张电位 及上移阈电位,抗心律失常药的基本电生理作用,2、减少后去极和触发活动 （1）减少早后去极 促进或加速去极 抑制早后去极上升
7、支的内向离子流或 提高其阈电位水平 增加外向复极电流 （2）减少迟后去极 减少细胞内钙的蓄积 抑制短暂钠离子内流,抗心律失常药的基本电生理作用,3、改变膜反应性而改变传导性 （1）增强膜反应性改善传导，可取消单向 传导阻滞，终止折返激动 （2）降低膜反应性减慢传导，使变单向阻 滞发展为双向阻滞，终止折返激动,抗心律失常药的基本电生理作用,4、改变ERP及APD ERP/APD比值较正常大，即说明在一个APD中ERP暂时增多，冲动将更有机会落入ERP中，折返易被取消。 （1）延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，即绝对延长ERP （2）缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著，即相对延长
8、ERP （3）使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化,第三节 常用抗心律失常药,类 钠通道阻滞药A类,适度阻滞钠通道，减少去极时Na+内流，降低0相上升最大速率，降低动作电位振幅，减慢传导速度；也能减少异位起搏细胞4相Na+内流而降低自律性；延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长ERP和APD，且以延长ERP更为显著；这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。,奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide） 丙吡胺（disopyramide),奎尼丁（QUINIDINE）,【药理作用】 阻滞K+外流和Ca2+内流; 抗M胆碱受体;阻断受体 自律性：抑制4相Na+和Ca2
9、+内流 传导：降低0相上升速率和膜反应性，减慢传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。 ERP：抑制3相K+外流和2相Ca2+内流，延长APD及ERP，但ERP的延长更明显，Q-T间期延长。 负性肌力 对自主神经作用,Q,R,S,T,AP与Electrocardiogram (ECG)的关系,QRS: 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下I个兴奋开始： 4相 Q-T间期： APD,J,0,1,2,3,4,Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响,：给药前,：给药后,奎尼丁（QUINIDINE）,【Therapeutic Uses】广谱 治疗各种快速性
10、心律失常 【Adverse effects】 1. 心血管方面：低血压、心律失常、奎尼丁晕厥 2. 金鸡纳反应：耳鸣、听力减退、视力模糊、神 志不清、精神失常 3. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等 4、栓塞 5、其他：血小板减少、粒细胞减少、出血,奎尼丁（QUINIDINE）,【禁忌证】 严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、 强心苷中毒、高血钾及对本药过敏的患者禁用。 低血压及肝、肾功能不全者慎用 【药品相互作用】 1. 肝药酶诱导药：减弱奎尼丁药效 2. 双香豆素、华法林：竞争与血浆蛋白结合 3. 地高辛：使地高辛的清除率，增加血药浓度 4、西咪替丁、钙通道阻断药：减慢奎尼丁在肝脏
11、中的代谢 5、硝酸甘油：诱发严重体位性低血压,普鲁卡因胺（PROCAINAMIDE）,【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 对心肌作用与奎尼丁相似而较弱；无抗受体，仅 微弱的抗胆碱作用。 【临床应用】：主要用于室性心律失常，如室性早搏、 阵发性室性心动过速。 【不良反应】：较奎尼丁少且轻 胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞较少等。 大量可致窦性停搏、防治组织。 红斑狼疮样综合症、低血压。 【禁忌证】: 同奎尼丁；传导阻滞、低血压患者慎用,丙吡胺（DISOPYRAMIDE),【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 与奎尼丁作用相似而较弱，延长ERP程度比奎尼丁强； 有明显抗胆碱作用。 【临床应用】：用于治
12、疗室性早搏、室上性、室性心 动过速。 【不良反应】：口干、便秘、尿潴留、视觉障碍及中 枢神经兴奋。 【禁忌证】: 青光眼及前列腺增生患者禁用。,B类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾，降低自律性，缩短APD，相 对延长ERP 利多卡因 (lidocaine) 【药理作用】作用于浦肯野纤维和心室肌细胞 机制: Na+ ，K+ 1. 自律性： K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 Na+内流4相去极速率-自律性,利多卡因（LIDOCAINE）,2. 传导速率： 治疗量:无影响，但 高浓度:传导 3. APD和ERP： K+外流复极加快- APD； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短- ERP K+
13、外流轻度2相Na+内流-APDERP ERP/APD比值（相对延长）,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP 及ECG的影响,-85mV,0mV,利多卡因（LIDOCAINE）,【体内过程】首过效应明显，静脉给药 【临床应用】 主要用于室性心律失常，特别适用于急性心梗或强心苷中毒所致室性早搏、室性心动过速或室颤，也可用于心肌梗死急性期以防止心颤发生。 【不良反应】 1 中枢神经系统：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥 2 心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压 3 禁用于、度房室传导阻滞。,苯妥英钠 PHENYTOIN SODIUM,【药理作用】膜稳定作用（Na+，K+） 1.仅作用于希-
14、浦系统；自律性，APD、ERP 2.与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，恢复因强心苷中毒 而受抑制的传导 【临床应用】 主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致 室性心律失常（首选） 【不良反应】静注过快可引起低血压、心律失常 孕妇禁用（致畸）。,又称慢心律、脉律定 化学结构和电生理作用与利多卡因相似， 常用于治疗各种室性心律失常，特别对心肌 梗死急性期者有效。 不良反应有胃肠道不适、神经症状（震颤、 眩晕、共济失调等）,美西律 （MEXILETINE）,C类（重度阻滞钠通道）,共性：抑制4相Na+内流，降低自律性；明显抑制传 导；安全范围窄 普罗帕酮 （propafenone，心律平） 【
15、药理作用】 1.浦氏纤维及心室肌细胞的0相去极速度和幅 度，降低膜反应性而减慢传导速度； 2.延长APD和ERP； 3.具有弱的受体阻断作用，阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用,普罗帕酮 PROPAFENONE,【体内过程】 首过效应明显，血浆蛋白结合 率90% 【临床应用】 主要用于危及生命及其他药物 无效的心率失常治疗，也适用于防治室性及 室上性早搏、室性和室上性心动过速，伴有 心动过速和心房颤动的预激综合征。 【不良反应】 恶心、呕吐、味觉改变、头晕、 心血管系统（房室传导阻滞、心功能不全）,氟卡尼（FLECAINIDE）,明显阻断浦肯野纤维和心肌细胞的钠通道，降低0相去极速度和幅度
16、，减慢传导；抑制4相Na+内流而降低自律性。 用于治疗室性早搏、室性心动过速。 该药致心律失常发生率高。, 类 肾上腺素受体阻断药,【药理作用】 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1.窦房结、心房和浦肯野传导纤维自律性，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发活动 2.房室结、浦氏纤维传导速度， 3.ERP。,普萘洛尔 propranolol,共性：阻断受体，阻断钙内流、促进钾外流、缩短复极过程的效应。,普萘洛尔 PROPRANOLOL,【临床应用】适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心率失常 （1）窦性心动过速 （2）室上性心律失常 （3）室性心律失
17、常 【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭、哮喘、 长期应用对脂肪及糖代谢可产生不良影响, 类 选择性延长复极的药物,共性：阻滞钾通道药，抑制K+外流，或增加内向电流（如Na+和Ca2+内流）；延长ERP 胺碘酮 amiodarone 【药理作用】 阻滞钾通道；非竞争性阻断、受体；抑制Na+、Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP； 4.扩张冠脉，降低外周阻力，冠脉血流量，心肌耗氧量,胺碘酮 AMIODARONE,【临床应用】广谱 用于各种室上性和室性心律失常。 【不良反应】与剂量及用药时间有关 胃肠道反应：食欲减
18、退、恶心、呕吐、便秘。 甲状腺功能紊乱 角膜微结晶沉淀 肺纤维化 心率失常 加重心功能不全（静注）,索他洛尔 SOTALOL,阻断受体，降低自律性，减慢房室结传导。 阻断钾通道，抑制3相钾离子外流。 明显APD及ERP，延长心肌复极时间。 用于各种严重性心率失常，也可治疗阵发性室上性心动过速及心房颤动。 不良反应：低血压、心动过缓、疲乏、虚弱。,溴苄胺 BRETYLIUM,延长APD、ERP，提高室颤阈值，增强心肌收缩力； 用于利多卡因或电除颤无效的室颤，并可预防其再发作., 类 钙通道阻断药,共性：阻滞钙通道，作用于慢反应细胞，心率， 房室结传导速率，ERP。 维拉帕米 verapamil
19、【药理作用】 自律性； 传导速度； ERP。,维拉帕米 VERAPAMIL,【临床应用】 适用于阵发性室上性心动过速，特别对房室交界区折返所致的心动过速为首选药。对房颤、房扑、房性心动过速，可减慢房室传导而控制心室率。对建有高血压、冠心病的心律失常患者尤为适用。 【不良反应】 口服安全，可出现胃肠道反应和中枢神经系统症状；心动过缓、房室阻滞及严重心功能不全者应慎用或禁用；不宜与受体阻断药合用。,地尔硫卓 DILTIAZEM,抗心绞痛、抗高血压、抗心律失常 钙通道阻断药 对心肌的电生理作用与维拉帕米想死，对房室传导有明显抑制作用，延长ERP 适用于阵发性室上性心动过速,苄普地尔 BEPRIDIL
20、,作用类似维拉帕米，能延长心房肌、心室肌的ERP，延长心地图中Q-T间期。 用于治疗房室结性折返性心动过速等。,其 他 类 药,腺苷 adenosine 机制：与腺苷受体结合而激活G蛋白偶联的K+通道，降低心房和窦房结的自律性；抑制房室传导，延长房室结不应期，作与其促进K+外流及抑制cAMP激活的Ca2+内流有关。 主要用于迅速终止折返性室上性心动过速。 不良反应：呼吸困难、胸部不适、颜面潮红。 不宜用于支气管哮喘及阻塞性肺病患者。,第四节 抗心律失常药物的合理用药,1、去除诱发心律失常的因素 缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、药物 2、明确治疗目的，合理用药 只有当心律失常有明显症状时，才考虑应用
21、抗心律 失常药治疗 根据治疗目的的不同，合理选择药物 3、减少不良反应,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速 + + - - - - -,房性早搏 + + - + + + +,阵发性室上性,心房扑动 + + - - + + +,房性阵发性,心房颤动 + + - - + + +,室性早搏 + - + + + + +,心动过速 + - + + + + +,心室颤动 + - + - - - +,强心苷中毒 + + + + + +,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+ + - - + + +,+ + - - + + +,室上性,室性,