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1、我国抗生素的使用现状,WHO的调查报告显示： 我国住院患者抗生素类药物使用率高达80% 联合使用两种以上抗生素占58% 抗生素使用量占药品总量30%50% 国外30% 我国每年约8万人直接或间接死于滥用抗生素。,概 述,抗生素相关性腹泻 （antibiotic-associated diarrhea AAD） 医源性疾病,引起AAD的常见抗生素,广谱青霉素或加酶抑制剂 21.62% 第四代头孢菌素类 20.59% 第三代头孢菌素类 20.45% 碳青霉烯类 20.00% 克林霉素、氨基糖甙类、复方新诺明等 氯霉素、四环素以往较高，现已罕见。,AAD的发病机理,宿主的易感因素 菌群失调 原因菌的
2、大量增殖和毒素的产生 大肠糖类代谢的异常 胆汁酸代谢的异常 抗生素的直接作用,临 床 表 现,抗生素相关性肠炎,抗生素治疗史： 24周内使用过氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢霉素、林可霉素、氯林可霉素等抗生素 病史中常合并癌症或经手术较长期使用广谱抗生素 或使用免疫抑制剂、化疗的肿瘤患者如使用阿糖胞苷药物,临床特征,腹泻以水泻为主或软便不成形，每天3次以上，有2天以上的腹泻 少数人或有便秘,病理改变,可见结肠或直肠有充血、水肿和不同程度、大小不等的炎症区域。 金黄色葡萄球菌性肠炎，病变部位往往在回肠末端,粪标本检查,一般常规检查无特定致病菌，但可检出相关原因菌 菌群失调,伪膜性肠炎 pseudo
3、 membranous colitis,少见 几乎全部见于接受抗生素治疗的患者 难辨梭状芽孢杆菌 假膜 消化系统急症,伪膜性肠炎 pseudo membranous colitis,抗生素治疗史：24周内使用青霉素类抗生素，第一至第三代头孢霉素、林可霉素、氯林可霉素、大环内酯类抗生素及四环素类病史 口服：在肠道吸收不完全，在肠道内保持相当的浓度 注射：经胆汁排泄，在肠道保持相当的浓度,流行病学,难辨梭装芽孢杆菌作为肠道过路菌普遍存在，新生儿也普遍带菌，一般无症状带菌着居多 带有芽孢，抵抗力强，既可通过粪标本污染环境，也可通过医院用具传播，是较易发生的医源性疾病之一 最近服用抗生素者，25%为无
4、症状带菌者,临床特征,轻症：稀软便或水样便，1日数次 中重症：蛋白样或膜样便，每日可达数十次，粪便量可达数千毫升，腹胀剧烈腹痛，甚至发生肠麻痹、严重脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，发热（3839），白细胞升高 有时无腹泻而表现为发热，右下腹疼痛，类似阑尾炎 严重时出现中毒性休克,病理改变,结肠镜检查：病情轻重不一，表现不同 重症：乙状结肠、降结肠、横结肠，甚至升结肠有蛋白色、斑状或地图状伪膜覆盖，直径约25mm。 伪膜一般以直肠、结肠多见，可见大片水肿、出血、炎症，以及坏死、脱落、溃疡面，甚至穿孔引起腹膜炎。,伪膜性肠炎的结肠镜表现,伪膜性肠炎的结肠镜表现,伪膜性肠炎的病理表现,伪膜性结肠炎 ：
5、肠粘膜表面腺体坏死、脱落，纤维素渗出，与浸润及坏死的中性粒细胞混合组成伪膜。伪膜周边部粘膜正常或轻度充血。,伪膜性肠炎的大体表现,粪便检查,菌群分析：菌群紊乱为主 组织培养细胞毒性测定法（TCCA）测定B毒素：敏感性94100%，特异性99% 酶联免疫实验测定毒素A：敏感性84%93%，特异性92%100%,抗生素相关性肠炎的治疗,轻症病人： 立即停药 水、电解质平衡 一般支持治疗 多可自愈，部分病人按中等菌群紊乱使用微生态制剂。,抗生素相关性肠炎的治疗,中重度病人：除停药注意补充水电解质一般支持治疗外，可试用微生态制剂 首先使用整肠生，每日34次，每次24片 尔后补充金双歧片、丽珠肠乐或培菲
6、康片，每次23片，每日3次,抗生素相关性肠炎的治疗,对于重症，可选用灭滴灵、万古霉素、杆菌肽或消胆胺等药物治疗 待病情稳定后，或出现复发者，如用微生态制剂，一般选威特四联活菌片 巩固治疗时活菌片可减量，每次12片，每日3次。,伪膜性肠炎的治疗,立即停止使用抗生素。 注意补充水、盐、电解质及血浆白蛋白等支持疗法，以防脱水、电解质紊乱和低蛋白血症。,伪膜性肠炎的治疗,一经确证，立即使用万古霉素，每次125250mg，每天4次，1014天后可改为每次125mg，每天3次，加服消胆胺4g，每天3次 此外，还可选用灭滴灵，1次250mg，每天4次，或杆菌肽，1次25000u，每日4次，1014天为1疗程
7、，以后根据病情逐渐减量,伪膜性肠炎的治疗,一般用药72h可使症状立即缓解，10天左右疗效达95% 此病易复发，复发率7%8% 可能原因：治疗期间以芽孢形式存在，停止治疗后又转为活化形式。 复发后治疗： 轻者可自行缓解 重者与首次治疗相同，大部分反应良好,伪膜性肠炎的治疗,微生态治疗很有辅助治疗价值 一般主张大剂量多联菌早期治疗 微生态制剂拮抗难辨梭装芽孢杆菌的生长、繁殖，减少毒素的产生和吸收。 常使用威特四联活菌片加金双歧或丽珠肠乐，每天23次，每次24片,伪膜性肠炎的治疗,微生态制剂应与上述药物隔开间隙用药 万古霉素等药物随症状减轻而减少用药，而微生态制剂则增加用药次数或用药量 微生态制剂仍
8、然1530天为1疗程，对于减少复发会有明显作用。,伪膜性肠炎的治疗,外科治疗 很少需外科治疗 重症暴发性结肠炎、中毒性巨结肠、较长时间严重的肠麻痹可考虑做结肠切除术或回肠造瘘改道术 手术死亡率高达35% 除了有穿孔和腹膜炎的证据，手术要慎重,伪膜性肠炎的治疗措施,微生态制剂的概念,又称益生剂 是利用正常微生物成员或促进物质制成的活的微生物制剂，它具有补充或充实微生物群落的内涵，维持或调整微生态平衡，达到防治疾病，增进健康的目的。 广义上讲，既包括正常微生物成员，尤其是优势种群，还包括一切能促进正常微生物生长繁殖的物质所制备的制剂。,临床常用微生态制剂及特点,AAD的预防,在应用抗生素期间要细心观察期不良反应。 如果在近期或正在接受抗生素治疗以及治疗结束后2个月内发生腹泻其大变为水样糊样，每天大于3次，连续2天以上，均应考虑发生AAD的可能。 若伴有腹痛、发热、血白细胞计数高，则应警惕伪膜性肠炎的可能。,AAD的预防,防治措施主要是合理使用抗生素，用药要有明确指证，同时进行严格的、科学的知道与管理。 临床上必须使用抗生素时，首先要选用窄谱抗生素，慎用广谱抗生素。 一旦发生伪膜性肠炎，要立即停用原来的抗生素，然后通过致病菌种类的不同，通过药敏实验选择用药。,谢谢,