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1、,妇科检查,范围：外阴 阴道 宫颈 宫体 附件 宫旁组织 方法：阴道窥器 双合诊 三合诊 直肠-腹部诊 适应症：疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者，体检者 禁忌症：无性生活史者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；病情需要需患者及家属签字同意；危重症患者可先稳定病情再施行,操作方法,器械准备 一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、肥皂水、生理盐水、固定液 基本要求：关心 严肃 轻柔 温度 男医生需有其他医务人员陪同 排空膀胱，尿失禁者除外 更换臀部垫单，每人一张,膀胱截石位,外阴部检查,发育 阴蒂 阴毛 皮肤黏膜 有无畸形、水肿、赘生物 尿道口 阴道口 处女膜,阴
2、道窥器检查阴道,阴道口大小、松弛 阴道壁黏膜 阴道分泌物：量、颜色、性质、臭味,阴道窥器检查宫颈,大小 颜色 外口形状 有无糜烂、出血、撕裂、外翻、囊肿、赘生物 宫颈细胞学检查（TCT）,双合诊,一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合 阴道：松紧度、通畅度、深度 宫颈：大小、形状、硬度、触血、举痛 子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度、压痛,双合诊,检查附件：增厚、肿块、压痛 肿块：位置、大小、形状、质地、硬度、活动度、边界、表面情况、于子宫的关系、有无压痛,三合诊,食指入阴道，中指入直肠 弥补双合诊的不足，进一步了解后倾或后屈子宫的大小 扪清主韧带及宫旁组织,妇科检查注意事项,置入阴道窥
3、器时，应先用液体石蜡或肥皂水润滑窥器两叶前端，如需行细胞学或宫颈刮片检查，则改用生理盐水 腹肌紧张时，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸使腹肌放松 双合诊时，两手指放入阴道如疼痛可用一指替代 将手指深入肛门时，可嘱咐患者向下屏气，使肛门括约肌放松。,阴道分泌物检查,适应症：常见阴道炎的鉴别诊断 注意：窥器不涂润滑剂，取分泌物前24-48小时避免性交、阴道灌洗、局部用药；分泌物取出及时送检,细胞学检查,目前常用薄层液基细胞涂片技术（TCT） 标本采集前3天禁止性交、阴道检查、冲洗上药 宫颈粘液较多时应用棉签擦去 阴道出血时避免采集,妇科超声检查,了解正常子宫大小、子宫内膜周期变化 子宫占位性病变
4、、畸形 盆腔包块 妊娠及其并发症 子宫内膜异位症 监测卵泡发育 盆腔、子宫内异物，如绝育器,产科基本查体,宫高,产科基本查体,腹围,产科四步触诊,目的：用以了解子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接 操作方法： 孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开 检查者站于孕妇右侧，前三步面向孕妇，第四步面向孕妇足端,四步触诊,胎头：圆而硬，有浮球感 胎臀：宽而软，形状不规则 胎背：平坦而宽 肢体侧：高低不平可活动变形,产科基本查体,胎心,产科医生的手,骨盆内测量,对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。 坐骨棘间径：两侧坐骨棘之间的距离。 坐骨切迹宽度：骶棘韧带宽度。 测量时
5、期以妊娠2436周、阴道较松软时进行为宜。,骨盆外测量,坐骨结节间径 耻骨弓角度 出口后矢状径,宫颈改良Bishop评分,（欣）普贝生促宫颈成熟,Bishop评分6分 外阴消毒后置于阴道后穹窿深处，旋转90度，横置 平卧30分钟 取出时只需轻轻牵拉终止带 过强或过频宫缩，变态反应，胎心率异常时立即取出 冷藏储存,米索前列醇促宫颈成熟,价格低、易保存、作用时间长 宫颈不成熟6分 25ug每6小时阴道放药一次，24小时不超过50ug 禁止将药物压碎 加用缩宫素应在最后一次米索放置4小时以上 破膜后观察羊水性状 专人看护，记录,缩宫素引产和催产,持续性小剂量静脉滴注给药，随时调整 起始剂量为2.5U
6、缩宫素溶于5%500ml葡萄糖溶液，每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况，每15-20分钟调整一次 充分混匀、先穿刺后加药、起始速度紧过快 专人看护，实时记录 谨防宫缩强直,产科阴查术,检查者用双手洗净双手 戴口罩帽子、戴无菌手套 用无菌镊子取阴查罐中蘸满碘伏原液的纱布一块消毒外阴 外阴消毒范围和顺序：阴裂、双侧小阴唇、双侧大阴唇、阴阜、会阴体、肛门 检查者右手食指和中指轻轻进入阴道进行检查,内诊需了解,宫颈容受情况，薄厚，有无水肿 宫口扩张程度 先露位置，胎头下降程度 胎头水肿，颅骨重叠，矢状缝走向 骨盆情况,胎头变形,变形（-）：颅骨正常，骨缝分开； 变形（+）：骨缝紧贴，但无重叠； 变形（
7、+）：骨缝重叠1cm，指压不复位。,胎心监护检查注意事项,胎心监护的固定：宫腔压力探头应放置于宫底宫缩最强处，注意不要放置于肚脐处，胎心探头应置于胎心最清晰处。 调试监护仪：开机，在子宫放松最好时调整宫腔压力基线至10mmHg（持续按压调整基线按钮约5秒钟），按压走纸按钮（record），保证正常走纸。 记录开始监护时间：包括年，月，日，时，分；患者姓名、住院号。 监护过程中患者应取平卧位，注意观察描记曲线的连续性，一般描记20分钟左右，可根据描记情况酌情增减时间。,胎心监护检查注意事项,监护纸从监护仪上取下后应立即粘贴于化验粘贴单上，同时写出报告，包括基线，变异，CST或 NST，如：FHR
8、140bpm,变异窄幅，CST(-)。 在产时记录单上同时记录胎心监护报告，包括基线，变异，CST或NST。 胎心监护报告为原始记录，不得随意丢弃，乱放。,产程中胎心监护的时机,入室 活跃期 人工破膜后 胎心异常时,内诊人工破膜操作的指征,产程进展欠佳（潜伏期延长、活跃期停滞） 孕41周 胎心监护异常 羊水偏少 前驱期长,内诊操作,消毒外阴 导尿 内诊 人工破膜 内诊 宫颈封闭 胎心监护 加强宫缩,人工破膜,观察宫缩，于宫缩间歇期人工破膜，破膜后即刻听胎心，持续15秒以上； 破膜后再次内诊，了解：宫颈容受情况、薄厚、有无水肿、宫口扩张程度、先露位置、胎头下降程度、胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向
9、、骨盆情况；,宫颈封闭,宫颈封闭：阿托品 0.5mg+2%利多卡因2-3ml或间苯三芬40mg，同时可80mg静脉注射,15分钟后重复； 宫颈封闭部位：多点注射，一般取宫颈前唇10点、2点处； 封闭后观察穿刺点有无出血，可纱布压迫注射点1分钟，以利止血。,内诊后操作,破水后观察半小时，产程仍无进展可用催产素静点加强宫缩； 严密监测产程及胎儿情况。,缩宫素点滴加强宫缩,催产素点滴加强宫缩指征：原发或继发宫缩乏力 用药：5%GS/乳酸林格氏液+催产素2.5u IV 滴速 8滴/分； 点滴期间一定将手放置于孕妇宫底处观察宫缩情况； 每15分钟记录一次宫缩情况和胎心，酌情调整催产素速度和浓度； 潜伏期
10、宫缩要求：30-40”/3-4,强度（+）；活跃期 40”/2-3,强度（+）；,缩宫素点滴加强宫缩,调出有效宫缩后行胎心监护检查； 催产素使用最大量：2%，40滴/分；一般1%，30滴/分 宫缩强直的处理：立即停止催产素点滴；立即舌下含服硫酸舒喘灵4.8mg，或25%硫酸镁10ml静脉慢推；吸氧；侧卧位；胎心监护；请上级医师到场。,羊水改变,胎儿缺氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中； 单纯羊水度无肯定的临床意义，度或度污染提示存在胎儿窘迫； 如胎心率100次/分，且合并羊水度或度粪染提示胎儿重度窘迫，应立即结束分娩。,接生术,保护会阴的时机 分娩机转 局部加阴部
11、神经阻滞麻醉 会阴切开 助娩 新生儿复苏，处理，查体 胎盘处理 检查软产道 裂伤或侧切缝合 肛查,会阴侧切术,接生术,胎盘剥离征象,子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上； 阴道口外露脐带自行下降变长； 阴道有少量出血； 用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。,手剥胎盘术,指征：胎儿娩出半小时胎盘仍未剥离，或在等待期间阴道有活动性出血； 术前准备：开放静脉通路；杜冷丁 50mg，入壶；重新消毒外阴； 操作者准备：刷手，穿隔离衣，更换消毒手套。,手剥胎盘术操作,用一钳子固定脐带，轻轻往外牵拉脐带呈水平位； 另一手进入阴道并上行进入子宫； 一手放于腹部上方，抓住子宫底，并在
12、手剥胎盘时提供反方向的牵拉力以免子宫内翻； 移动手指侧面直达胎盘的边缘； 如果脐带已断离，一手进宫腔，探查整个宫腔直至确定胎盘和子宫壁间的分界线 手指合拢在一起，从胎盘的附着部位分离胎盘，并用手的侧缘使胎盘和子宫壁之间逐步有一空间；,手剥胎盘术操作,缓慢的沿胎盘床进行直到整个胎盘从子宫壁分离； 抓住胎盘的手从子宫内退出； 另一只手继续在宫底和退出的手之间反方向给与牵引力； 检查子宫腔内，确认所有的胎盘组织已被取出；,手剥胎盘术操作,助手按摩子宫底，促使子宫收缩； 检查 胎盘的母面 ，确认是完整的，如有任何胎盘小叶或组织缺失还有胎膜缺失，要探查宫腔并取出；必要时行清宫术； 仔细检查并修补宫颈或阴
13、道的裂伤或修补会阴侧切；,产后清宫术,指征：胎盘或胎膜残留 宫颈钳钳夹宫颈11点处； 以胎盘钳缓慢通过宫颈内口，沿子宫前（后）壁逐渐滑入宫底，退出1cm，寻找胎盘附着部位，夹住胎盘后，小幅度、大范围钳牵，使胎盘逐渐剥离，以便大块或完整钳出胎盘； 用大号钝刮匙顺宫腔四壁轻轻搔刮，动作轻柔； 观察宫腔有无活跃出血及宫缩情况；,产后清宫术,取下宫颈钳，如钳夹部位出血用纱布压迫片刻止血，擦净阴道血迹； 出血较多时，可于宫颈注射缩宫素10U，必要时开放静脉点滴；卡孕栓1mg舌下含服或入肛； 术后观察子宫收缩及出血情况，必要时请上级医生上台或产后3天复查B超。,宫颈裂伤的修补,一般不需麻醉，较深者可给与杜
14、冷丁50mg入壶； 助手按摩子宫并在宫底加压； 取2把卵圆钳，一把挟在宫颈12点处作为起点，用另一把顺时针方向探查，二把卵圆钳相互轮流交替，除注意纵行裂伤外，要注意横裂伤或环脱； 轻轻夹住宫颈，钳子轻轻夹在裂伤的两侧，2/0聚酯线连续缝合关闭裂伤，先从裂伤的尖端开始，第一针应超过裂口顶端0.5cm，因此处容易出血；末一针距宫颈外侧端0.5cm，以免日后引起狭窄； 缝完后检查有无出血。,会阴裂伤,会阴裂伤分度,度裂伤：仅有会阴皮肤、阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多； 度裂伤：裂伤达会阴体肌层，肛提肌及筋膜可有不同程度的裂伤，有时沿阴道后壁两侧沟向上延伸，致使阴道下段后壁呈舌状游离。更严重时可
15、达阴道穹窿部，但未损伤肛门括约肌； 度裂伤：皮肤、粘膜、盆底肌肉及部分或全部肛门括约肌裂伤，甚至包括直肠前壁。,会阴切开缝合术,会阴裂伤修补术,术前局部麻醉加阴部神经阻滞麻醉； 助手按摩子宫并在宫底加压； 仔细检查阴道、会阴和宫颈； 如果裂伤越过会阴部长且深，应查清有无度裂伤：放一手指进入肛门，轻轻的上抬手指、认清括约肌，感觉括约肌的张力或紧张度； 用2/0聚酯线连续缝合阴道粘膜；,会阴裂伤修补术,在阴道裂伤顶端上方1cm处开始修补，连续缝合至阴道口水平； 在阴道口处将阴道的两边缘对齐缝合； 用2/0聚酯线间断缝合修补会阴肌肉，如果裂伤较深，用同样方法缝合第二层，关闭空腔； 4号丝线间断缝合皮肤； 行肛诊确定未缝到直肠。,注意事项,修补时应有充分的照明，良好的暴露； 解剖关系必须辨认清楚，出血点要结扎；将各层撕裂的组织按原有的解剖关系逐层修复； 特别要注意会阴肌肉、筋膜的缝合，尽量恢复盆底的解剖，以免后遗膀胱、直肠膨出和子宫脱垂； 阴道前壁接近尿道口的裂伤在缝合前应放置导尿管，使尿道口容易辨认。,