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1、,新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症,病情重,病死率高,并可产生永久性神经功能障碍,如智力低下,癫痫、脑瘫、痉挛、共济失调、学习困难及视听障碍等临床后遗症。我国每年出生的新生儿约2000万，约有710%（140200万）发生窒息，其中有1/3的窒息儿死亡，30万左右的窒息儿留有不同程度的后遗症 。,病因：,缺氧因素：围产期窒息是主要原因，反复呼吸暂停，严重呼吸系统疾病：胎粪吸入综合征、RDS。 缺血因素：重度心力衰竭，心跳骤停或严重的心动过缓，各种病因引起的周围循环衰竭。（只要有缺氧缺血因素存在就有可能产生脑损害）。,发病机制,脑血流的变化；正常足月新生儿脑血流量为506
2、0ml/100g脑组织。缺血 脑血管自动调节功能丧失 血压波动大 脑室出血。脑血流量减少 缺氧缺血性脑损害。如脑血流量ml100g脑组织，会导致不可逆的脑损害。,脑水份分布变化：钠泵失调，使血管通透性增加，使细胞外液转向细胞内，造成脑水肿，致使神经细胞坏死。 脑代谢的变化： 氧自由基形成：缺氧可产生大量的氧自由基，可致细胞膜 裂解，血脑屏障破坏和脑水肿形成，加重脑损害。,钙平衡紊乱：窒息时钙泵失灵，大量钙内流，钙通道开放，细胞膜损伤及能量耗竭，破坏细胞膜。 兴奋型神经传递作用。 内啡肽免疫活性增高。,病理,病理变化包括脑水肿，脑细胞坏死及颅内出血。缺氧时脑血管调节功能障碍，血管通透性增高，脑实
3、质及蛛网膜下腔是出血的常见部位，HIE是窒息缺氧所致，由于颅内出血与低氧关系密切，故可继发颅内出血。,临床症状,轻度：生后小时内症状最明显，以后逐渐减轻，无意识障碍表现为过度兴奋，如易激惹，对剌激反应过强，下颌和肢体颤动，肌张力正常，前囟张力不高，无严重的神经系统后遗症。,中度：患儿有意识障碍，嗜睡或意识迟钝及肌张力低下，持续12小时以上，可出现惊厥，表现为呼吸暂停，眼球颤动，或躯体僵直或局限性或多灶性痉挛惊厥，肌张力减弱，吸吮反射减弱或消失。生后4872小时是关键时期，有些患儿开始恢复。,重度：生后处于浅昏迷或昏迷状态，呼吸不规则或呈间歇性。12小时内开始出现惊厥，肌张力严重低下，拥抱、吸吮
4、、握持、觅食等原始反射消失，瞳孔对光反射消失和呼吸暂停等脑干症状，前囟膨隆。多数患儿在1周内死亡，存活者于数周内处于浅昏迷状态。都有严重的后遗症或在婴儿期死亡。,HIE临床分度,诊断,临床诊断：有围产期窒息史，于生后最初12小时出现神经系统症状，如意识障碍、肌张力及神经系统反射减低及惊厥。重症出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔改变。 颅脑B超：报告有高回声区，提示脑水肿,头颅CT：有低密度影。 脑电图和脑电功率谱检查。 核磁共振（MRI） 脑脊液检查。 血清肌酸激酶：CK-BB，CK-MB，CK-MM，其中CK-BB升高。,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,头颅B超,
5、冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失,CT扫描,弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，
6、灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现,治疗,关键是预防窒息，产程中加强胎心监护，发现宫内窘迫时及时给氧，必要时尽快结束分娩。出生窒息儿要及时复苏，其原则是消除低氧及减轻组织缺血，维持正常脑代谢与功能，降低后遗症。,加强监护：监测生命体征、血压、血气、PH、血糖、血电解质、肝肾功能，精确记录出入液体量。,支持治疗 纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时有人工通气维持呼吸。保持Pao250-70mmHg,SPO2在90%左右。 保证组织的血流灌注,要监测心率，血压、尿量，可用血浆等纠正低血压，必要时用多巴胺510ug/kgm
7、in静滴，也可同时用多巴酚丁胺。 维持血糖在5mmoL/L，可按68ug/.min静滴。,监测气血分析，PH值，代酸时用碳酸氢钠纠正，可按23mEq/kg计算。 血钙低于1.9mmoL/L时,可输入葡萄糖酸钙1-2ml/kg。 控制液体量50-60 ml/kg.d。,抗惊厥治疗 首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg,最大可至30mg/kg。 静滴或静脉缓推，12小时后给维持量5mg/kg,临床症状明显好转停用。 如用苯巴比妥惊厥仍不止，可用安定0.30.5mg/。 如患儿激惹，虽无惊厥也可早期用苯巴比妥。,脑水肿的治疗 严格控制液体量，有明显颅内压增高时先用速尿1mg/46小时1次。 20%甘露
8、醇0.250.5g/静注,必要时Q612h 激素应用有争议，有人认为极期应用可缓解脑水肿，0.51mg/，12次/日 力争4872小时内使颅内压下降。,维持正常的脑代谢 消除脑干症状：深度昏迷，呼吸变浅变慢或呼吸暂停，瞳孔缩小或散大，对光反射消失，眼球固定或震颤，皮肤苍白，肢端凉和心音低钝，惊厥频繁发作，用药物难于控制。可用纳络酮0.1mg/.Q12h，或0.030.05mg/.h静滴,至症状明显好转时。,清除氧自由基：vitc0.5g/d 促进神经细胞代谢药物：胞二磷胆碱100125mg/d.或脑活素5ml/d.714天为1个疗程. 复方丹参针：调节微循环，改善脑缺血区的血液供给，消除神经细胞功能障碍，5ml/d。,其它 高压氧710天1疗程。 新生儿抚触12次/日 新生儿期干预：视、听、触觉剌激。,谢谢 !,