2018年泌尿外科护理讲课ppt课件-文档资料.ppt

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1、 泌尿系统简介 由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组 成。临床上通常把肾和输尿管划分为上 泌尿道，而把膀胱和尿道划分为下泌尿 道。其主要功能是产生和排泄尿液。 &泌尿系损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输 尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组 织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于 男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。 泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。 大约占全部急症损伤患者的10%。 因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损 伤。 肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 &泌尿系损伤 泌尿系统的损

2、伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引 起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周 围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期 处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。 &肾损伤 肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、 腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不 易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力 打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤 。 。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上 升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。 肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60 -80%，国

3、内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。 发病率 交通事故-49.2% 坠落伤-10.1% 打击伤-12.9% 刀刺伤-11.5% 自发性肾损伤-6.4% 医院性肾损伤-8.7% 发病率 闭合性肾创伤 84.4 开放性肾创伤 15.6 发病率 男性发病率 89.4 女性发病率 10.6 发病率 中青年发病率较高 40岁以下 76.9 40岁以上 23.1 发病率 非手术治疗 86.7 手术治疗 13.3 肾切除率 7.8 死亡率 5.5 病因 闭合性损伤 直接暴力 间接暴力 开放性损伤 医源性损伤 肾本身病变 病因 开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀伤 ，80%伴有胸、腹腔脏器创伤。 闭合性

4、直接暴力(撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等） 间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等 ） 自发性肾破裂 医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治 疗时） 自发性肾破裂 定义：在无创伤或轻微的外力作 用下发生的肾创伤。 肾血管平滑肌脂肪瘤-46.9% 流行性出血热-18.3% 肾癌-8.0% 其余为肾结核、肾炎、肾囊性病 变、肾结石及肾积水。 临床分类 按受伤机制分类 按肾创伤所致的病理改变分类 按肾创伤程度分类 病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤 的程度可分为： 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤 肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿 。 肾包膜及肾盂粘膜完整。

5、损伤涉及肾集合系统可有少量血尿 。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。 肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。 如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手 术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的 生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需 手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费 用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。 肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜， 此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾 横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾 损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 肾蒂损伤 肾蒂

6、血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或 全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治 就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠 落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹 性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。 此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊 并施行手术。 肾实质损伤： 肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿 外渗 肾裂伤：10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外 渗、血 尿 肾粉碎伤：3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗 ，多伴有合并症及 休克 肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹 膜炎 肾蒂损伤：2%，肾动、静脉主干或分支的部分 或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，

7、 死亡率高. 晚期病理改变 由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起 组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水 ；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉 瘤，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动 脉，引起肾血管性高血压。 肾损伤的病理及病理生理改变 肾实质和集合系统连续性破坏 出血 Hemorrhage 尿外渗 Urinary extravasation 血 肿 尿囊肿 休 克 感 染 纤维化 晚期 肾积水 肾部分缺血 肾血管性高血压 开放伤 动静脉瘘 假性肾动脉瘤 脓 肿 肾损伤的临床表现 肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其 在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉

8、。 其主要症状有： 休克 血尿 疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热 肾损伤的临床表现 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏 损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。 肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损 伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。 出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出 血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。 肾损伤的临床表现 血尿 肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血 尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞 尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾 裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻 微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形 成、

9、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血 尿可延续很长时间，常与继发感染有关。 肾损伤的临床表现 3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗 引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合 并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。 血块通过输尿管时发生肾绞痛。 肾损伤的临床表现 4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿 块，有明显触痛和肌强直。 肾损伤的临床表现 5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿 或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。 肾损伤的诊断 诊断目的： q 明确有无肾损伤 q 判断肾损伤程度 q 了解对侧肾脏情况 q 明确有无合并伤

10、q 估计全身的伤情 对任何腹部、背 部、下胸部外伤或 受对冲力损伤者， 均要注意肾损伤的 可能。 应尽早收集尿液 ，行尿常规检查， 以免贻误诊断。 肾损伤的诊断 1.病史与体检 2.化验 3.特殊检查 诊断 1.病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病 人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等 ，均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严 重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易 忽视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液 标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。 诊断 2.化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低 提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在

11、 感染灶。 诊断 2.特殊检查 早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外 渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手 术者外，有选择地应用以下检查： 影像学检查 B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿 、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管 情况，如肾动静脉的血流等。 CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无 活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关 系，为首选检查。 排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发 现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影 剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。 肾动

12、脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位 和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示 肾动脉和肾实质损伤情况。 逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。 肾脏损伤的治疗： 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以 康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。 肾脏损伤的治疗： 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以 康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。 1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察 生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤， 做好手术探查的准备。 肾脏损伤的治疗： 2.保守治疗（1）绝

13、对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后 才可以允许病人离床活动，通常损伤后46周肾挫伤才趋于愈合 ，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后23个月内不宜 参加体力劳动或竞技运动。 （2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、 腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。 定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量 ，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。 （4）早期应用广谱抗生素以预防感染。 （5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。 3、手术治疗 （1）开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的 锐器伤，需经腹部切口进行手术，清

14、创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。 （2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术 。 （3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗： 输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者 肾脏损伤的治疗 手术方式 肾修补术 肾部分切除术 肾脏套包术 自体肾移植术 肾血管修补术或肾血管重建术 肾切除术 肾切除指征 肾脏严重碎裂伤，大量出血无法 控制 严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法 修补或重建 肾内血管已有广泛血栓形成者 肾创伤后感染、坏死及继发性大 出血 并发症 ： 常由血或尿外渗及继发性

15、感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿 要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶 性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应 予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施 行选择性肾动脉造影及栓塞术。 输尿管损伤 Ureteral TraumaUreteral Trauma 输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的 良好保护，且有相当的活动范围。因此 外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多 为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在 出现症状时才被发现，延误医治。 病因 1.开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子 宫切除术以及大血管手术，由于解

16、剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块 钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使 手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。 病因 2.腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管镜 检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘 连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。 病因 3.放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏 死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。 病因 4.外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及 交通事故、从高处坠落引起输尿管

17、撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。 病理 依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开 、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并 不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎， 感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水， 若不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎则发生无尿。输尿管被钳 夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在12 周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。 临床表现 根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤， 常可掩盖输尿管损

18、伤的症状： 1.血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完 全断裂者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤 程度一致。 临床表现 2.尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙， 引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹 腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热 。 临床表现 3.尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。 4.梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有 患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿

19、管被结 扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发 热等症状。 诊断 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露 醇有兰色液体流出，诊断准确性高。 逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。 同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。 盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中 作为输尿管标志，可防止其损伤。 治疗 处理原则先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病 情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻 底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特 殊处理。术中和术

20、后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况 处理： 1.钳夹伤或小穿孔：双J管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置7 10天后经膀胱镜拔除。 2.输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对 端吻合，并留置输尿管支架引流管34周。 3.输尿管断离、部分缺损：部位较高时作对端吻合、下1/3段损伤作输尿管膀胱 吻合，对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可以将断离的 输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。 晚期并发症治疗 1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J 型 膀胱损伤的发生： 膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大 约80%为钝性伤。 钝性伤患者70

21、%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨 盆骨折患者有明显的膀胱损伤。 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则 有可能发生严重的并发症。 手术或器械检查也可引起膀胱损伤。 一、膀胱损伤的临床类型和表现： 开放性损伤 闭合性损伤 膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤 膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 膀胱损伤的临床类型和表现： 膀胱破裂 q 腹膜内型： 常发生在膀胱充盈时 可引起尿性腹膜炎。 q 腹膜外型： 常伴骨盆骨折，膀胱 周围血肿及尿外渗， 可引起盆腔组织炎。 q 腹膜内外联合伤： 二、膀胱损伤的主要症状和体征： 血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。 不能

22、排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示 腹膜内型膀胱破裂。 排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁 丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。 尿失禁：提示膀胱阴道瘘。 休克：仅发生于严重合并伤时。 诊断的目的： + 有无膀胱损伤 + 膀胱损伤的严重程度 开放伤闭合伤 挫 伤膀胱破裂 腹膜内型腹膜外型 出 血尿外渗 首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略 这点再典型的病例也可能漏诊。 三、膀胱损伤的诊断： 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法 。 + 无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200- 300ml 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜

23、内型 膀胱损伤的诊断： 膀胱造影： 是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿 管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片 一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影 剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛 采用。 膀胱镜窥查 这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血， 血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价 值，一般主张不施行这种检查。 膀胱损伤的诊断： 四、膀胱损伤的治疗： 立足于诊断： 膀胱损伤的严重程度 开放伤 闭合伤 挫 伤 膀胱破裂 腹膜内 腹膜外型 出 血 尿外渗 治疗原则： 修复组织连续性 制止活动性出血 恢复通畅引流 充分引流局部血肿和外渗尿液 控制局部炎症和感染 五、膀胱损伤的并发症：

24、 v 腹膜炎 v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。 处理：引流，抗感染。 v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。 处理：次期松解术或再吻合术。 v 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。 v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。 处理：择期手术。 尿道损伤的致伤原因 ： 0 尿道外暴力闭合伤 0 尿道外暴力开放伤 0 尿道内暴力伤 0 非暴力性尿道损伤 病理 0 尿道挫伤 0 尿道破裂 0 尿道断裂 分期 0 损伤期（3天内） 0 炎症期（3天-3周） 0 狭窄期（3周-3月） 尿道损伤 解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部 后 尿道：前列腺部和膜部 球部和膜部较易损伤 悬垂部尿道 前尿道 球部尿道 前列

25、腺部 尿道 后尿道 膜部尿道 男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。 未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症 。 由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表 现和治疗等方面均有所不同。 前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 前尿道 骑跨伤、球部损伤 1 前尿道损伤特点 0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当 过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳 夹造成“骑跨伤” 0 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理 不当易感染。 0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于 处理，预后较好。 后尿道特点 0 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺

26、尿道及膀 胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速 运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。 0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤 及骨片刺伤膜部尿道。 0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙 被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。 0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差 。 前后尿道损伤的比较 1 临床表现 v 尿道出血 v 疼 痛 v 排尿困难 尿 潴 留 v 血肿淤斑 v 尿 外 渗 v 感染坏死 前后尿道损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿 。 制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重

27、损伤的可能 不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。 膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可 能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。 直肠指检： 前列腺位置固定 者，尿道连续性可 能存在，试行导尿 。 尿道造影： 顺行或逆行造影 ，显示破裂情况。 判断伤情： q全身情况 生命体征 q骨盆骨折 严重程度 q膜部尿道 损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主， 全身及骨盆伤情允许 ： 一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄 的手术治疗 尿道会师术 后尿道损伤 尿道会师术 后尿道损伤 治疗

28、 紧急处理：会阴部压迫、抗休克 尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿 尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱 造瘘 尿道断裂：尿道修补、断端吻合 治疗 紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘 手术： 急诊尿道修补、端-端吻合术 一期尿道会师术 膀胱造瘘二期尿道修复 临床病案 u 33岁男性 u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时 入院。 u 2小时前骑自行车时，被小轿 车撞倒在车道旁的花台上，神志 清楚，感右腰、下腹部胀痛。有 尿意，不能自解小便。由救护车 送到急诊室。 该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序 A. 检查生命体征 B. 建立静脉通道 C. 询问病史（致伤方式） D. 体格检查（受伤部位） E.

29、 试行保留导尿 F. 血常规、小便常规 G. 腹部B超 H. CT检查 I. 输液、输血 J. 让病人排尿 泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理 23病区 授课内容 泌尿系结石1 前列腺增生 2 泌尿系肿瘤 3 4 泌尿系梗阻的分类 q按性质： q按部位： q按程度： q按时间： 机械性梗阻 功能性梗阻 上尿路梗阻 下尿路梗阻 尿路部份梗阻 尿路完全梗阻 急性尿路梗阻 慢性尿路梗阻 泌尿系梗阻的原因 泌尿系结石的分类 上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石 泌尿系结石的原因 与下列因素有关 饮食 尿液环境 感染 地理 代谢 种族 梗阻 异物 结石病因诊断的核心方法：结石分析 结石

30、 分析 含钙结石 非钙结石 病因：高钙尿 、高草酸尿、 高尿酸尿、低 枸橼酸尿等 病因： 甲旁亢、 病因：高 尿酸血/尿 症(痛风) 病因： 胱氨酸尿症 病因：解脲 酶细菌感染 缩小代谢评估范围 提供直接诊断依据 草 酸 钙 结 石 尿 酸 结 石 磷 酸 石 钙 结 胱 氨 酸 结 石 磷 酸 铵 镁 结 石 1 2 4 3 5 泌尿系结石的临床表现 q疼痛 ： 腰痛、腹痛 q血尿 ： 镜下血尿、肉眼血尿-常在 剧痛后 q脓尿 ： 脓细胞 q其它 ： 肾积水、肾功能不全 q感染 ： 尿频、尿急、尿痛 泌尿系结石的治疗 溶石治疗 体外震波（ESWL） 切开取石术 经尿道输尿管结石碎石术（ TU

31、L） 经皮肾镜取石术(PCNL) 膀胱镜碎石、取石 q非手术治疗 q微创手术治疗 腔内技术 q手术治疗 泌尿系统围术期护理 q一般护理： v 术前护理：心理护理 术前常规检查：血尿常规、出凝血系列、肝肾功能、 电解质、血糖、输血前全套、胸片、心电图等 肠道准备：开塞露、灌肠、口服泻药 v 术后护理：生命体征的监测 导管的护理与观察 引流液的色、质、量的观察、记录 体位、饮食 q专科护理 q健康教育 TUL 、 PCNL围术期护理 一般护理： 专科护理 术前观察尿常规、出凝血系列；拍KUB定 位片、 导尿管与DJ管的护理 肾造瘘管的护理 并发症护理 q 健康教育 预防结石 2-4周随访拔管 TU

32、L 、 PCNL并发症护理 q出血： 原因：与穿刺点选择、术者的经验、患者的一般情况及结石的 复杂程度有关 处理：严密观察、卧床休息、立即夹闭造瘘管，切忌冲冼 目的:使血液在肾内压力升高，形成压迫性止血状态，以达到 止血 q下腹部不适或腰酸： 原因: 上尿路过度膨胀、留置DJ管 处理： 解释原因、遵医嘱使用镇静剂 q感染： 处理：注意无菌操作 加强导尿管护理，观察渗液情况 健康教育 q大量饮水 q合理营养和膳食：胱氨酸结石、尿酸结石（碱化尿液 ） 磷酸铵结石、磷酸钙结石（酸化尿液） q适度运动 q预防和治疗泌尿系感染 q治疗引起结石原发疾病 q减轻体重 q随访 六水磷酸铵 镁 二水草酸钙结 石

33、 一水草酸钙结石 尿酸结石 草酸钙结石的防治措施 预防（目的：减少尿草酸来源） 限制草酸摄入（在草酸钙结石病中，2050草酸排泄增加） 表1 富含草酸的食物 忌食 （mg草酸/100g） 限食 （mg草酸/100g） 大黄1235 可可（巧克力） 咖啡 567 芒果 874 茶叶 3751450 菠菜、苋菜、 香菜、竹笋、 芝麻 364 3800 坚果 (花生、杏仁、核桃等) 200 600 前列腺是什么？ 1.1.正常的前列腺是像胡桃那正常的前列腺是像胡桃那 样大的腺体。外形微扁，样大的腺体。外形微扁， 形似栗子，呈圆锥体状，形似栗子，呈圆锥体状， 底朝上，尖朝下。它在膀底朝上，尖朝下。它在

34、膀 胱底部环绕尿道。胱底部环绕尿道。 2.2.正常前列腺的宽度即横径正常前列腺的宽度即横径 为为4 4厘米左右。其长度即纵厘米左右。其长度即纵 径为径为3 3厘米左右。其厚度即厘米左右。其厚度即 前后径，约为前后径，约为2.52.5厘米。重厘米。重 量约为量约为2020克。克。 前列腺的正常解剖前列腺的正常解剖 前列腺有什么用？前列腺有什么用？ 前列腺会产生营养精子的液体。随着前列腺会产生营养精子的液体。随着 人年龄的增长，前列腺会开始增生。人年龄的增长，前列腺会开始增生。 这种增生通常是良性的但也会是恶性这种增生通常是良性的但也会是恶性 的。的。 前列腺增生有哪些表现前列腺增生有哪些表现 1

35、.1. 尿频尿频 早期最常见的症状是尿频，早期最常见的症状是尿频， 且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多 。引起尿频的原因早期是由于膀胱。引起尿频的原因早期是由于膀胱 颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进 ，后期是由于增生前列腺引起尿道，后期是由于增生前列腺引起尿道 梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱 的有效容量减少所致。的有效容量减少所致。 2.2. 进行性排尿困难进行性排尿困难 起尿缓慢、排尿费起尿缓慢、排尿费 力，射尿无力，尿线细小，尿流滴力，射尿无力，尿线细小，尿流滴 沥，分段排尿及排尿不尽等。沥，分段排尿及排尿

36、不尽等。 前列腺增生有哪些表现前列腺增生有哪些表现 3. 3. 尿失禁尿失禁 晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭 而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大 量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高 至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性 尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液 自行流出而发生遗尿。自行流出而发生遗尿。 4. 4. 尿潴留尿潴留 在排尿困难的基础上，

37、如有受凉、饮酒、在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、 劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即 可发生急性尿潴留。膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频可发生急性尿潴留。膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频 繁，辗转不安、难以入眠。繁，辗转不安、难以入眠。 5. 5. 血尿血尿 前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血 ，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶 有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发 生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴

38、别。生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。 前列腺增生有那些危害？前列腺增生有那些危害？ 前列腺增生往往前列腺增生往往 会使尿道变窄并会使尿道变窄并 阻碍尿液流动。阻碍尿液流动。 前列腺增生的发病率前列腺增生的发病率 前列腺增生症发生于老年男性，一般多在 前列腺增生症发生于老年男性，一般多在 5050岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐 增多，根据国内统计资料，增多，根据国内统计资料，5050岁以上的老年人岁以上的老年人 约有约有363638%38%有前列腺增生。有前列腺增生。 前列腺增生有哪些并发症？前列腺增生有哪些并发症？ 1.1.尿潴留和尿失禁尿

39、潴留和尿失禁 2.2.尿路感染尿路感染 3.3.膀胱结石膀胱结石 4.4.导致肾脏损害肾积水甚至尿毒症导致肾脏损害肾积水甚至尿毒症 经尿道前列腺电切除是什么经尿道前列腺电切除是什么？ 1.1.经尿道前列腺切除经尿道前列腺切除 (TURP) (TURP) 使用穿过尿道使用穿过尿道 的特别设计的仪器来完成。的特别设计的仪器来完成。 请想像前列腺是一个橙，而尿道是穿透橙请想像前列腺是一个橙，而尿道是穿透橙 延伸的果核。在手术过程中，将去除部份延伸的果核。在手术过程中，将去除部份 增生的前列腺。这就像去除橙的果肉。像增生的前列腺。这就像去除橙的果肉。像 橙的果皮一样，前列腺的包膜在手术后将橙的果皮一样

40、，前列腺的包膜在手术后将 保留。因此，手术不会切除整个前列腺，保留。因此，手术不会切除整个前列腺， 但会切除足够的组织以提供良好的排尿通但会切除足够的组织以提供良好的排尿通 道。道。 在在TURPTURP过程中会发生什么？过程中会发生什么？ 手术要用到脊髓麻醉。在手术要用到脊髓麻醉。在 TURP TURP 过程过程 中增生的前列腺被丢弃以增加通道的中增生的前列腺被丢弃以增加通道的 大小。手术过程不会有任何疼痛。麻大小。手术过程不会有任何疼痛。麻 醉剂作用消失后，不舒适感也是非常醉剂作用消失后，不舒适感也是非常 微小的。手术后耻骨上造瘘管接无菌微小的。手术后耻骨上造瘘管接无菌 生理盐水持续冲洗膀

41、胱尿道，以防止生理盐水持续冲洗膀胱尿道，以防止 形成血凝块形成血凝块。 手术前心理护理 提到手术，病人都会紧张，焦虑不安，担心术中 症状不缓解甚至反而加重等，应向患者讲清恐惧 紧张的精神状态对手术非常不利，而且影响预后 及伤口愈合，耐心向病人说明手术的必要性和重 要性，使患者心中有数，消除顾虑，保持情绪稳 定，增强其手术成功的信心。 加强医护人员自身的素质修养，对待病人热情和 蔼，工作严肃认真，服务周到，以娴熟的技术取 得病人的信赖，使其自觉接受手术。 手术前检查及准备 患者因年事高，往往合并有心肺肾等脏器功能的 损害，术前应充分估计病人对麻醉与手术的耐受 性，对病人的心脑血管、呼吸、内分泌、

42、及神经 系统情况等进行全面仔细检查，治疗并发症，等 病情稳定后再进行手术。 凝血机制差者，可给与适当补全血、血小板等， 并备足量血待输。 留置导尿者，应定时冲洗膀胱，控制尿路感染。 注意保暖，预防感冒，戒除烟酒，训练床上大小 便，便秘者给予纤维素多的食物或缓泻剂。 术前一日备皮，术前夜灌肠，术晨禁食水。 手术后护理手术后护理 1.1.严密观察血尿情况严密观察血尿情况 2.2.各种管道护理各种管道护理 3.3.基础护理基础护理 4.4.拔管后护理拔管后护理 严密观察血尿情况严密观察血尿情况 1.1.一般早期出血发生在术后一般早期出血发生在术后2424小时内。原因小时内。原因 多与术中止血不彻底、

43、气囊导尿管压迫不多与术中止血不彻底、气囊导尿管压迫不 够或创面渗血有关。够或创面渗血有关。 2.2.特点是膀胱持续冲洗液为深红色，伴有小特点是膀胱持续冲洗液为深红色，伴有小 血块血块, ,量多时极易造成导尿管阻塞。量多时极易造成导尿管阻塞。 3.3.发现此类现象要及时报告医生处理发现此类现象要及时报告医生处理。 方法方法 1.1.加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成 。 2.2.气囊导尿管加压牵引，压迫前列腺窝口，气囊导尿管加压牵引，压迫前列腺窝口， 防止前列腺窝内血液返流到膀胱。防止前列腺窝内血液返流到膀胱。 3.3.局部静脉应用止血药。局部静脉应用止血药

44、。 4.4.用甘油灌肠器抽吸，直至血块被吸出。因用甘油灌肠器抽吸，直至血块被吸出。因 此，为防止出血，术后此，为防止出血，术后48724872小时必须用小时必须用 外用等渗生理盐水持续膀胱冲洗，因冲洗外用等渗生理盐水持续膀胱冲洗，因冲洗 液经尿道、膀胱循环，冲洗速度快，患者液经尿道、膀胱循环，冲洗速度快，患者 可能出现体温下降、发冷等，应注意保暖可能出现体温下降、发冷等，应注意保暖 ，注意四肢血运情况。，注意四肢血运情况。2 23 3日后，如引流日后，如引流 液颜色转清，可调慢冲洗速度，或遵医嘱液颜色转清，可调慢冲洗速度，或遵医嘱 停止膀胱冲洗。停止膀胱冲洗。 各种管道护理各种管道护理 妥善固

45、定各引流管，保持气囊导尿管、妥善固定各引流管，保持气囊导尿管、 膀胱造瘘管的通畅，翻身时，注意引膀胱造瘘管的通畅，翻身时，注意引 流管有无移位和脱落，确保各管不扭流管有无移位和脱落，确保各管不扭 曲、不打折，并定期挤压引流管。防曲、不打折，并定期挤压引流管。防 止血块堵塞，每日用碘伏消毒液擦洗止血块堵塞，每日用碘伏消毒液擦洗 尿道口二次，每周更换抗反流引流袋尿道口二次，每周更换抗反流引流袋 一次，防止逆行感染。一次，防止逆行感染。 基础护理基础护理 1.1.注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱 落，及时处理。保持床铺整洁，皮肤清洁落，及时处理。保持床铺整洁，

46、皮肤清洁 协助患者更换体位协助患者更换体位, ,减轻病人对疼痛的敏感减轻病人对疼痛的敏感 性性, ,必要时给与镇静药必要时给与镇静药, ,做好晨晚间口腔护做好晨晚间口腔护 理理. . 2.2.加强饮食护理加强饮食护理, ,肠蠕动恢复后肠蠕动恢复后, ,给与易消化给与易消化 、含纤维素多的食物、含纤维素多的食物, ,保持大便通畅保持大便通畅. . 3.3.注意预防肺部并发症注意预防肺部并发症, ,痰多时给与雾化吸入痰多时给与雾化吸入 . . 4.4.多活动下肢多活动下肢, ,防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成. . 拔管后的护理拔管后的护理 待尿液转清后,遵医嘱可拔除尿管及膀 胱造楼管.拔管后仍要观察病情,拔管当 天避免下床。 出院前应测定膀胱残余尿量,检查肾功能,如 34周仍有排尿不畅或尿失禁者,查明原因, 进行必要处理. 谢 谢