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1、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）1982年被成功分离发现以来，国内外医学界对其进行了广泛而深入的研究。目前，Hp感染作为慢性胃炎、消化性溃疡的最主要病因已被确认，作为胃癌和胃淋巴瘤的重要病因之一也受到医学界的极大关注。 1994年世界卫生组织国际癌症研究中心将Hp列为第一类致癌因子（class I carcinogen）。美国CDC将Hp感染性疾病列为新出现的传染病之一。,一、Hp的发现,1892年，意大利解剖学家Bizzozero在医学杂志上首次报道有螺形微生物定居在狗的胃内； 第一次报到人胃内有螺旋体微生物定居是在20世纪初； 1982年4月，澳大利亚佩斯（Pe
2、rth）医院病理科的Warren教授和年轻的住院医师Marshall成功分离培养了Hp。 Marshall于1984年7月进行了一次吞服该菌的人体自愿者试验，自愿者就是Marshall自己。,图1 幽门螺杆菌的发现者Marshall和Warren,一、Hp的发现,图2 Hp发现者Warren和Marshall（2002年）,未鉴定的弯曲杆菌（unidentified curved bacillus）； 弯曲菌样微生物（Campylobacter like organism）； 幽门弯曲杆菌（Campylobacter pyloidis），归入弯曲菌属； 后来的研究确认其系一独立属别，并更名为幽
3、门螺杆菌（Helicobacter pylori）。 helicobacter 由希腊文“helix”和“bacter”两词组成，helix是螺旋形的意思，而bacter是杆状的意思，该菌主要引起胃幽门（pylori）的病变，故称“幽门螺杆菌”。,一、Hp的发现,二、微生物学,革兰阴性弯曲杆菌，常为弯曲、S形或弧形，在不利的条件下，亦可转变成球形。其一端有46根鞭毛。 Hp属微需氧菌，生长缓慢，培养时间为35天，菌落直径12mm。 Hp产生大量尿素酶，能迅速分解尿素，这是Hp的一个重要特性。 鉴定Hp的最主要生化反应是尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶阳性。 Hp定居于胃粘膜上。,图3 幽门螺杆菌,二
4、、微生物学,图4 电镜下螺杆状幽门螺杆菌 （Fan XG et al. J Gastroenterol 13:1096-1098.）,二、微生物学,图5 电镜下球形幽门螺杆菌 （Fan XG et al. J Gastroenterol 13:1096-1098.）,二、微生物学,二、微生物学,5、脂多糖 6、过氧化氢酶 7、磷脂酶和蛋白酶 8、热休克蛋白 9、鞭毛,1、尿素酶 2、空泡细胞毒素（VacA） 3、细胞毒素相关蛋白A （CagA） 4、趋化因子,Hp具有多种毒力因子，这些毒力因子是Hp引起疾病的重要因素。,三、流行病学,Hp的传播途径有： 粪口途径 口口途径 密切生活接触 动物源
5、性,Hp感染有家庭聚集现象。 Hp感染的高低与人群的社会经济状况密切相关。 Hp感染有职业危险性。 胃镜消毒不严，可以造成病人之间Hp感染的传播。,Hp是世界上感染率最高的细菌之一，其感染呈全球分布。感染率因不同国家而异，大多在50%左右，发达国家的感染率低于发展中国家。中国人群的Hp感染率在60%左右。,对湖南6家大中型医院工作人员血清Hp抗体检查表明，医院人员Hp感染率明显高于非医院人员，其中尤以消化科和口腔科医生最高。,三、流行病学,三、流行病学,三、流行病学,四、临床表现,大多数Hp感染者为无症状携带状态。 Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡的最主要病因。其根据有四点：,（1）近100%的
6、胃炎，95%以上的十二指肠溃疡和85%以上的胃溃疡病人具有Hp感染； （2）与无Hp感染者比较，有Hp感染的人更易患消化性溃疡； （3）不用抗酸剂，仅用抗菌素可以完全治愈胃炎和消化性溃疡； （4）根除Hp感染后，治愈的消化性溃疡的复发率明显降低。如果用传统抗酸疗法，消化性溃疡的复发率是每年60100%，三年后约100%的复发；而用抗菌疗法，复发率每年低于10%。,Hp感染相关胃肠疾病： 慢性浅表性胃炎 消化性溃疡 非溃疡性消化不良：有不同意见 胃癌：在胃癌发生的始发阶段起了重要作用 胃淋巴瘤：作为胃粘膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的病因已 得到确立,四、临床表现,图6 幽门螺杆菌感染的相关
7、性疾病,四、临床表现,五、诊断,1、侵入性检查 快速尿素酶试验 原理Hp产生极强活性尿素酶，可水解尿素而生成氨和二氧化碳，氨引起pH值升高，从而使pH指示剂改变颜色。 方法将活检胃粘膜组织置于含尿素试剂中，如有Hp，试剂很快由浅橙色转变为红色，为阳性反应；如不变色，为阴性反应，说明无Hp感染。 评价简便、快速、准确，敏感性为80%95%，特异性为95%100%，是临床常用方法之一。,组织学检查 方法将活检胃组织固定，染色，于显微镜下寻找Hp。 评价准确程度较高，能进行胃粘膜病变的病理诊断。,五、诊断,五、诊断,细菌培养 方法活检胃组织置于生理盐水或20%葡萄糖水中，尽快送实验室培养。 评价除可
8、诊断Hp感染外，其主要价值是能行药敏试验，指导治疗；并能收集菌种，用于科研。,图7 培养平皿上幽门螺杆菌菌落,五、诊断, 直接涂片法 方法胃活检取胃粘膜组织，将其粘膜面于玻片上涂抹，行革兰染色后，置玻片于显微镜下观察。如有Hp感染，可在镜下见到红色、呈S形的杆状细菌，即Hp。 评价一种简便、易行、实用的方法。,五、诊断,图8 革兰染色光镜下幽门螺杆菌,五、诊断, PCR 方法胃粘膜组织匀浆，提取DNA，行DNA扩增，扩增产物经凝胶电泳鉴定。 评价检测Hp基因，敏感性高，即使极微量的细菌存在，亦可检出。缺点是费用高，易致假阳性。多用于科研。,五、诊断,2、非侵入性检查 血清学 原理 方法ELIS
9、A测定抗HpIgG抗体。 评价简便易行，费用少，无痛苦。敏感性和特异性均在90%以上，尤适于在大量无症状人群中应用，如流行病学调查。,五、诊断, 尿素呼吸实验 原理Hp尿素酶能分解标记的尿素而产生CO2，带有同位素的CO2随呼吸气排除体外，用仪器可测定标记的CO2。 方法受试者饮用含有同位素标记尿素的糖水。每隔一定时间收集呼吸气标本，测定标记的CO2量。标记尿素的同位素有14C和13C。 评价敏感性和特异性都在95%以上，其缺点是需特殊的试剂及仪器，另外，14C有放射性，不适于儿童和孕妇。 大便Hp抗原检测,五、诊断,图9 尿素呼吸实验原理示意图,五、诊断,五、诊断,3、诊断标准： 科研诊断标
10、准：Hp培养阳性或下列四项中任二项阳性，诊断为Hp感染：Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫组化染色）；尿素酶试验（包括呼吸试验）；血清学试验；PCR。 临床诊断标准：下列二项中任一项阳性，诊断Hp感染：Hp形态学；尿素酶试验。,五、诊断,六、治疗,1、适应症 慢性胃炎病人：由于慢性胃炎可进展成萎缩性胃炎，而后者又是胃癌的前期病变，故这类病人应该接受抗Hp治疗。根除Hp可防止今后萎缩性胃炎的发生，从而最终起到预防癌症的作用。 消化性溃疡病人：根除Hp有利于胃及十二指肠溃疡的治愈。大量的临床研究表明，在根除了Hp后，溃疡病便能很快治愈，且极少复发。而未根除者，在12年内溃疡的复发率达50%80%以
11、上，特别是有上消化道出血史或出血倾向的病人，通过抗菌治疗，反复的出血亦可随之消失。,六、治疗, 胃恶性病变病人：Hp感染在MALT淋巴瘤的发生上的重要性已被确认。根除Hp可使这种淋巴瘤完全退化，使病人免除手术。至少在其病情的早期是如此。对已发生胃癌的病人进行抗Hp治疗能否逆转或阻止癌症的发展，尚需进一步的观察。,六、治疗, 无症状感染者：对这类人群是否应该进行抗Hp治疗，意见不一致。有人认为，无症状感染者众多，目前不宜提倡在大范围内使用既昂贵又有一些副作用的抗菌治疗。但另一些人则认为，对这类人群应进行治疗，其好处在于可消除人群中Hp感染的传染源，预防胃恶性疾病的发生。 功能性消化不良者：有学者
12、认为抗Hp治疗对消化不良病人没有帮助，但持不同意见者却认为根除Hp感染能够迅速缓解或消除消化不良诸症状，对那些症状顽固，而用其他常规治疗无效的病人尤其如此。,六、治疗,2、治疗药物 铋盐类 羟氨苄青霉素（阿莫西林） 四环素 甲硝唑和替硝唑 克那霉素和阿奇霉素 呋喃唑酮 奥美拉唑（络赛克）,六、治疗,我们的调查结果表明，甲硝唑的耐药率达50%，四环素耐药率为0，克拉霉素耐药率 仅为8%（表5）。,六、治疗,六、治疗,3、治疗方案 治疗方案组成的原则： 服用方便，价廉，副作用少和效果好，采用这一方案的90%以上的病人应得到Hp的根治。 三联治疗，即三个药联合应。 “三联”中至少应包含有两个抗生素。
13、,六、治疗,最常用的三联组方有：甲硝唑+四环素+铋盐（经典的三联疗法），甲硝唑+铋盐+羟氨苄青霉素，甲硝唑+羟氨苄青霉素+奥美拉唑，甲硝唑+克那霉素+奥美拉唑，克那霉素+羟氨苄青霉素+奥美拉唑，等。,六、治疗,常用剂量为：甲硝唑 400mg，3次/天；四环素 500mg，3次/天；得乐 120mg，3次/天；羟氨苄青霉素 500mg，3次/天；克那霉素 500mg，3次/天；奥美拉唑 20mg，2次/天；疗程均为两周。,六、治疗,4、几个问题 Hp的根除：根除Hp的定义是在停止药物治疗4周后复查，形态学阴性，尿素酶试验阴性。临床目的一项，科研目的两项阴性。此外，在治疗结束6个月以后，抗Hp抗体滴度呈持续、明显地下降，亦可认为Hp被根除。 再感染：在成人，成功根治后再感染Hp的情况是极少见的，发生在早期（一年以内）的再感染绝大多数是原有感染并未真正被根除。真正的再感染率每年在0.1%1%。 治疗失败的病人怎么办：重新治疗前最好行Hp药敏试验，根据药敏结果选择抗生素。 儿童Hp感染的治疗：二联疗法能达到较为满意的效果，二联药物可选用铋盐+羟氨苄青霉素，羟氨苄青霉素+替硝唑，或铋盐+替硝唑等。,六、治疗,