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1、疾病信息背景资料,急性心梗的病理生理学,心梗的药物治疗: 抗栓：抗血小板、抗凝 抗心肌缺血：硝酸酯类、-blocker、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀 -2010年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南,是指在个体中多种代谢异常集结存在的现象，这些代谢异常大多为心脑血管疾病的危险因素,降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式,疾病信息背景资料,代谢综合征,高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重,病例特点,病例基本信息,病例基本信息,初始药物治疗方案,初始药物治疗分析与监护,-受体阻滞剂的选择 比索洛尔5 mg,1/日,比索洛尔 美托洛尔,1：2 75：1,1：2 25：1,
2、两种高选择性1受体阻滞剂对1与2受体的抑制比例,选用对1受体选择性更强的比索洛尔合理。 监护：体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、中枢神经反应等。,ACEI除降压外，最重要的机制为抑制心室重构，从而预防心血管事件再发生。 ACEI能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在有益作用。,初始药物治疗分析与监护,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI的选择 咪达普利5 mg,1/日,-2010年ACEI在心血管病中应用的专家共识,与组织RAAS系统亲和力越高，对心肌重构抑制作用越强。咪达普利缺乏数据。但咪达普利为羧酸类ACEI。一般羧酸类ACEI抑制心肌重构作用较强。
3、咪达普利基本合理。 监护：干咳、血钾,初始药物治疗分析与监护,他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化他汀治疗可改善临床预后。 患者血脂甘油三酯3.72mmol/L偏高，高密度脂蛋白0.66 mmol/L偏低，低密度脂蛋白2.22mmol/L正常范围。 但ACS极高危患者应将LDL控制在1.8mmol/L以下（高危为2.6mmol/L）。,他汀类药物弱点：他汀6原则 他汀的起始剂量降脂效应决定了70%的最大降脂效应，初始治疗应该给予强效他汀。 患者给予80mg阿托伐他汀钙片，为正常剂量的三倍。 但是随着剂量的加大，不良反应的发生率也显著提高。,他汀的选择及剂量 阿托伐他汀钙片80
4、mg，1/晚,VOYAGER：比较瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐他汀(ATV)降低LDL-C的疗效,倾向于瑞舒伐他汀,倾向于阿托伐他汀,*p0.001 与阿托伐他汀相比；p0.05 与瑞舒伐他汀相比；p0.001 与瑞舒伐他汀相比,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,疗效的比较：瑞舒伐他汀20mg/d 与阿托伐他汀80mg/d降低LDL-C疗效相似,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,ALT 正常上限的 3 倍 : LDL-C降低的百分比幅度,CK 正常上限 10 倍: LDL-C降低的百分比幅度,LDL-C的降低 (%),
5、*连续检测2次升高正常上限的3倍,LDL-C 的降低 (%),* CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现,发 生 率,发 生 率,20mg瑞舒伐他汀与80mg阿托伐他汀比较，安全性更高。 同时，有文献报道20mg以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。 因此推荐20mg瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。,安全性的比较： 肝功转氨酶ALT与肌酸激酶CK, Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,初始药物治疗分析与监护,大剂量他汀的监护 阿托伐他汀钙片80 mg，1/晚,由于患者加入了
6、阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。,27 27 27 20,31 26 25 17,82 136,9 10,监护： 肝功、肌酸激酶,治疗日志,入院第2天,病情变化： 晨测血压143/90mmHg，心率80次/分。血压、心率仍偏高。 心脏超声：左房（37mm）内径增大，室间隔（15mm）及左室后壁（14mm）增厚，EF 0.56，说明存在较重的心室重构变化，应加大抗心室重构治疗。 空腹血糖6.46 mmol/L偏高，HbA1C 5.5%正常。说明糖耐量受损状态。,治疗日志,入院第2天,降压药的时辰药理学,比索洛尔 5 mg，1/早
7、 咪达普利 5 mg，1/早,血压的时辰变异,一谷二峰长勺型血压 8-11点晨峰危险 对于高血压患者来说，由于此时交感兴奋，心跳加快，血压升高，血黏度高，最易发生心脑血管事件。,Mancia G et al. Circ Res 1983; 53: 96-104,治疗日志,入院第2天,降压药的时辰药理学,比索洛尔 5 mg，1/早 咪达普利 5 mg，1/早,治疗日志,入院第2天,降压药的时辰药理学,比索洛尔 5 mg，1/晚 咪达普利 10 mg，1/早,监护： ACEI加量注意避免降压过度(体位性低血压)、监护血钾 受体阻滞剂抑制交感过度可导致心率过慢(尤其清晨静息心率不得55次/分); 也
8、可因其脂溶性导致睡眠多梦，嘱患者随服药时间延长可耐受,治疗日志,入院第5天,病情： 今日行冠脉造影及PCI术，冠脉造影示：不正常，右优势型。左冠正常，右冠近中段90%狭窄，仍可见血栓影像。PCI：植入支架1枚，TIMI 3级，无合并症。 用药变化： 长期抗血小板： 阿司匹林300mg，1/日，1个月后改为100mg，1/日，长期； 硫酸氢氯吡格雷150mg，1/日，1周后改为75mg，1/日，1年； 替罗非班注射液5ml/h，术后36小时。,替罗非班,氯吡格雷,治疗日志,入院第5天，冠脉造影,预防血栓形成 机制不同， 联用合理。,阿司匹林,磺达肝癸,治疗日志,入院第5天，冠脉造影,监护： 出血事件的发生及血小板减少 造影剂导致的肾毒性,治疗日志,入院第10天，出院,病情： 今日术后第5天，无不适主诉，今日出院。 出院教育： 阿司匹林与氯吡格雷抗支架血栓形成，坚持按医嘱服药至足疗程。 比索洛尔、咪达普利抑制心室重构的神经机制调节需要三个月起效。无不良反应发生应坚持服药。 阿托伐他汀减量至20mg继续服用。 定期检测肝肾功、血钾、血小板聚集率,药物治疗总结,