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1、内 容 1 前言 2 什么是急性心肌梗死？ 5 急性心肌梗死的怎么分类？ 6 急性心肌梗死的病理和病理生理 7 急性心肌梗死有什么前兆和临床表现？ 8 要做哪些实验室检查？ 9 如何诊断急性心肌梗死，和哪些疾病鉴别？ 10 急性心肌梗死的急救措施有哪些？ 郑大一附院 内 容 1 前言 2 什么是急性心肌梗死？ 3 为什么会发生急性心肌梗死？ 4 哪些危险因素会导致急性心肌梗死？ 5 急性心肌梗死的怎么分类？ 6 急性心肌梗死的病理和病理生理 7 急性心肌梗死有什么前兆和临床表现？ 8 要做哪些实验室检查？ 9 如何诊断急性心肌梗死，和哪些疾病鉴别？ 10 急性心肌梗死的急救措施有哪些？ 郑大一
2、附院 心肌梗死属于冠心病的一种 1979年WHO将CHD分为五大类型 ： 1. 无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死 郑大一附院 急性心肌梗死的定义 Acute myocardial infarction 定义心肌缺血坏死 冠脉病变基础上，冠脉血供急剧 减少或中断，导致心肌严重而持久 的缺血，引起的急性心肌缺血坏死 郑大一附院 冠状动脉解剖 左冠的投照角度的选择 LAO45CRA30 右冠的投照角度的选择LAO45 心肌梗死危害性 n1/3病人 没有症状，仅体检时发现 n1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生 n1/3病人 有症状，有机会到达医院 n
3、血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗 n血流动力学不稳定，死亡率50-80% n一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭 n未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡 存活病人预后 心肌梗死的背景 管腔狭窄 阻塞 冠状动脉粥样硬化 血管痉挛 心肌缺血缺氧 心肌梗死 郑大一附院 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的发生 内皮损伤反应学说 郑大一附院 LDL-C促进动脉粥样硬化的发 生、发展 起始阶段： LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发 炎症 内皮功能降低 发展阶段： 持续的LDL进入、氧化和内 皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 并发症阶段
4、： 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血 管腔，引起急性血栓 内皮功能失调 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Daniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913 斑块：动脉粥样硬化疾病的病 理基础 低灌注性 脑卒中 不稳定斑块斑块破裂血栓形成 稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄 稳定斑块的进展过程 不稳定斑块的进展过程 不稳定心 绞痛、MI 动脉源性 脑卒中 猝死 周围血管病变 Nissen SE. Am J Cardiol 2000;86(suppl):12H
5、-17H 多发性易损性斑块是ACS发生的病理基础 正常.破裂斑块.侵蚀斑块.钙化结节斑块 易损性斑块的3种主要组织学亚型： 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均 为易损性斑块（Vulnerable Plaque） Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. 致罪犯病变比例70% 急性期血小板的粘附、聚集是血栓形成的平台 血小板聚集 第一相聚集：斑块破裂或内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板可以黏 附在胶原上的内皮表面，血小板互相聚集 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放AD
6、P、血栓素A2 (TXA2)等物质使更多的 血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块，形成血栓 危险因素 一级预防 高血压高血压 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病 吸吸 烟烟 肥 胖 A型性格 家族史 性别 年龄年龄 对多种危险因素的综合控制 冠心病的危险因素 冠心病主要危险因素 年龄及性别（男性45岁，女性55岁） 体力活动及饮食 肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性 90cm，女性80cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心 肌梗死时0.5mm 2、胸前导联T波对称性倒置（ 2mm） 3、ST段暂时一过性抬高 。(1mm) 4、“正常”心电图 胸痛病人的ECG完全
7、正常并不能排除诊断，此类病 人中16%有NSTEMI，4%UA。 2 AMI 心肌坏死标记物 目前使用指标： 1. 肌红蛋白 2. 肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT） 3. 肌酸激酶同工酶 CK-MB 以往使用指标： 1. 肌酸激酶 CK 2. 天冬氨酸氨基转移酶 AST 3. 乳酸脱氢酶 LDH 标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间 肌红蛋白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d LDH 810h 23d 12w 不同
8、指标特点与价值： 肌红蛋白：AMI后出现最早 2小时 cTnI、cTnT：特异性最高 CK-MB： 升高程度能较准确判断梗死范围 高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功 急性心肌梗死的诊断 典型临床表现 特征性心电图改变 心肌坏死标记物 确立 CHD AMI 诊断 三项中任何两项同时存在，即可建 立诊断，并按AMI处理 AMI 鉴别诊断 1. 心绞痛 2. 急性心肌心包炎 3. 急性肺动脉栓塞 4. 急腹症 5. 主动脉夹层 AMI与其他原因引起的胸痛 鉴别诊断 l心绞痛胸痛50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内） 冠状动脉造影达TIMI血流III
9、II级 药物应用 阿司匹林片 300mg 嚼服 氯比格雷片 300mg 顿服 尿激酶 150万U+生理盐水100ml 30min静 滴 质子泵抑制剂应用 12小时后低分子肝素应用 2 AMI 介入疗法 1.直接PCI (直接PTCA+支架植入): 不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI 2. 补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI 3. 择期PCI： 药物溶栓成功，或错过急诊 PCI时期，710d后进行PCI 经皮冠状动脉成形术（PTCA） 郑大一附院 冠状动脉内支架植入术（STENTING） 郑大一附院 溶栓 vs 直接 PCI 溶栓溶栓 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4
10、% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1h) 大规模临床试验证实 AMI 治疗 四、消除心律失常 1. 室早或室速：胺碘酮 2. 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 3. 缓慢心律失常：阿托品 4. II度以上AVB：临时人工心脏起搏 5. 室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓 、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律 快 慢 电复律临时起搏 心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无 反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 终止心肺复苏的指征终止心肺复苏的指征 1. CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏
11、死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准： 昏迷伴反射消失 15分钟无呼吸 瞳孔散大 脑反射活动消失 静止型脑电图 2. 在开始CPR前循环呼吸停止已15min 主要目标 1. 患者恢复自主循环和呼吸后，首先评 估心肺及重要器官的灌注血流 2. 转院或转科至条件更好的医院或重症 监护病房 3. 神经系统功能未恢复的患者进行诱导 低体温控制 4. 鉴别诊断患者是否患有急性冠脉综合 征，评价是否还有急诊介入手术机会 5. 预防多器官功能衰竭的发生 CPR后的患者处处理 CPR后的介入治疗疗 急性心肌梗死是心脏骤停最重要的原发病 猝死型冠心病的病理基础是冠状动脉主干的急性血 栓形成 冠心病患者进行CPR恢复
12、后不是急诊介入治疗的禁 忌症 心脏骤停患者自主循环恢复后尽早行心电图检查心脏骤停患者自主循环恢复后尽早行心电图检查 急诊介入治疗开通冠脉罪犯血管仍可挽救许多患者 的生命 主动脉内球囊反搏泵是CPR后冠心病介入治疗的重 要辅助工具 恶性室性心律失常的表现形式恶性室性心律失常的表现形式 心室扑动 心室颤动 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动 心室停顿心室停顿 室性逸搏室性逸搏 心电心电- -机械分离机械分离 临床表现临床表现 l 生命体征(P.R.BP.心音消失) l 意识丧失 l 全身抽搐 l 瞳孔散大 时间就是生命 心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -抽搐
13、心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止3-5分钟 -大脑细胞不可逆损害 UA 治疗 1.抗血小板：阿司匹林 2.抗凝血酶：肝素（低分子肝素） 心肌梗死治疗-抗栓 郑大一附院 UA 治疗 他汀类 及早应用调脂药 心肌梗死治疗稳定斑块 立普妥 舒降之 可 定 阿 乐 郑大一附院 美国CAD治疗指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B. beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制好血压 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒烟 D. diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E. education 普及有关冠心病的教育 exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼 ABCDE用药方案 郑大一附院 心肌梗死的治疗 再灌注治疗 并发症的治疗 控制心律失常 控制休克 控制心衰 缓解期的治疗 小 结