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1、 患者，男，40岁，入院前一天解黑便2次。 有多年胃溃疡病史。 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉 搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院 后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正 常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml. 病例介绍 问题？ 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型 ？处于哪一期？ 2.该患者血压为何降低？ 3.患者尿量为什么减少？ 4.该患者应如何治疗？ 多种原因引起的有效循环血量减 少、组织微循环灌流量严重不足，使 细胞损伤、各重要器官功能代谢发生 严重障碍的全身性病理过程。 休克的概念 (Concept of shock) 充
2、足的血容量 维持组织灌流量的因素 心泵 毛细血管的舒缩功能 休克的原因 1 .体液的大量、迅速丢失：失血、失液。 失血: 外伤、胃溃疡、食道静脉曲张出血， 宫外孕、产后出血，肝脾破裂 、骨折等 失液: 剧烈呕吐、腹泻 、大汗淋漓 肠梗阻、中暑等 休克的原因 2 .烧伤：失血、失液、疼痛、感染。 3 .创伤：失血、疼痛、感染。 4 .感染：细菌、病毒、立克次体等 。 多发于老年人、婴幼儿、慢性疾病、长期营养 不良、免疫功能缺陷病人；恶性肿瘤或手术后 体力恢复较差等 革兰氏阴性菌感染，约占感染性休克病因的 70%80%。 5. 过敏：I型变态反应。 药物、血清制剂或疫苗 （青霉素、卡铂、碘海醇、伤
3、风抗毒素等 ） 6 .强烈的神经刺激：疼痛、麻醉。 血管运动中枢抑制 7. 心脏和大血管的病变：心输出量急剧减少。 失血、失液 休克的病因 心泵 疼痛、麻醉、感染 、过敏等 (Causes and classification) 第一节 休克分类 一、按病因分类 (Classification of shock by causes) 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphy
4、lactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock) 二、按休克始动环节分类 (Classification of shock by initial changes) 血容量 心输出量 血管床容积 失血 失液 烧伤 感染 过敏 神经源性 心源性 有 效 循 环 血 量 组 织 灌 流 量 休克发生起始环节和共同基础 v 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 特点：三低 中心静脉压、心输出量、动脉血压降低 一高 总外周阻力增高 v 心源性休克 (Cardiogenic shock) 特点：心脏泵血功能衰竭 v 血管源性休克 (Vasogenic sho
5、ck) 特点：血管床容积扩大 三、按血流动力学特点分类 (Classification of shock by hemodynamic characteristics) 低排高阻型休克 （冷休克） 高排低阻型休克 （暖休克） 类 型特 点 心输出量，外周阻力 ，BP ，脉压差 心输出量，外周阻 力，脉压差 低排低阻型休克心输出量，外周阻 力 ，BP (Mechanism of microcirculatory disorder of shock) 第二节 休克微循环障碍的机制 一、微循环灌流 (Microcirculatory perfusion) (一) 微循环结构与调节 (Construc
6、tion and regulation of microcirculation) 直捷通路 动静脉短路 真毛细血管通路 v体液因素: 缩血管: CA， ET， Ang等 扩血管: 乳酸、组胺、激肽等 v神经因素: 交感神经兴奋关闭 真毛细血管通路开放和关闭的调节 Cap前括约肌 与后微A收缩 真Cap网 血流 局部代谢 产物聚积 平滑肌对缩血管 物质反应性 Cap前括约肌 与后微A舒张 真Cap网 血流 局部代谢产物 被稀释或冲走 平滑肌对缩血管 物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节 v 有效循环血量 v 灌注压 微动脉、微静脉内血压差 v 血流阻力 毛细血管前括约肌、毛细血 管床瘀血 (二)
7、 影响微循环灌流的主要因素 (Factors affecting microcirculatory perfusion) 二、休克微循环 障碍的分期及其机制 (The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock) 休克I期 (缺血缺氧期) 休克II期 (瘀血缺氧期) 休克III期 (微循环衰竭期) (一) 缺血缺氧期 (Ischemic hypoxic stage) 1.缺血缺氧期微循环变化 (the alteration of microcirculation) 毛细血管前阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流 血
8、液经动静脉短路和直捷通路迅 速流 入微静脉 微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多 特征：缺血 2. 微循环缺血缺氧的机制 (the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia) 动-静脉短路开放 减压反射抑制 交感-肾上腺髓质系统兴奋 微血管显著收缩 皮肤、骨骼 肌、腹腔内 脏微血管的 受体 动-静脉短路 的受体 CA大量释放 疼痛内毒素 3. 微循环缺血缺氧对机体的影响 (the effect of microcirculatory ischemic hypoxia) 回心血量 自身输血:肝脾储血、血管床容量 自身输液: 组织间液进入毛细
9、血管 心输出量(心源性休克除外) 心率，收缩力，回心血量 外周阻力小血管持续收缩 (1) 有利于维持动脉BP 醛固酮和ADH : 肾小管重吸收钠水 (2) 有利于心脑血供 脑血管: 交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低 冠状动脉: 受体兴奋扩血管效应强于 受体兴奋缩血管效应 BP维持正常 4.微循环缺血期的主要表现 (manifestations of microcirculatory ischemia stage) 交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 出冷汗 腹腔内脏、皮 肤小血管收缩 皮肤缺血 汗腺 分泌 中枢神 经系统 兴奋 外周阻力 BP () 脉搏细速 脉压差 肾缺血 少尿面色苍白
10、四肢冰冷 烦躁 不安 心率 心肌收缩力 (二) 瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） (Stagnant hypoxic stage) 1.瘀血期微循环变化 (microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage) 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点: 灌而少流，灌大于流 特征：瘀血 2. 微循环瘀血的机制 (mechanism of microcirculatory stasis) v 酸中毒 CO2、乳酸 v 局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷 、激 肽 ；血管平滑肌细胞膜CaV抑制。 v 内毒素的作用
11、 NO v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度 失血、创伤等 肥大细胞 肠黏膜屏障 内毒素入血 革兰阴性菌感染 组胺 巨噬细胞、白细胞 TNF-、IL-1等 激肽系统 激肽 血管扩张，通透性 3.微循环瘀血对机体的影响 (the effect of microcirculatory stasis) 血液瘀滞在微循环 血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附、聚集、血液浓缩 (1) 有效循环血量进行性 (2) 血流阻力进行性增大 有效循环血量 外周阻力 (3) BP进行性 (4) 重要器官供血、功能障碍 心肌舒缩功能障碍，心输出量 4.微循环瘀血期的主要表现 (the symptom of microcircu
12、latory stagnant stage) 微循环瘀血 肾血流量 心输出量 回心血量 BP 脑缺血 神志淡漠 肾瘀血 发绀、花斑 皮肤瘀血 少尿、无尿 (Microcirculation failure stage) (三) 微循环衰竭期 1.衰竭期微循环变化 (the alteration of microcirculation failure of shock) 微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点: 不灌不流，灌流停止 特征：严重瘀血 血浆浆外渗 后阻力前阻力 血液粘滞度 红细红细 胞聚集 有效循环 血量 回心血量 心输出量 血压 交感-肾上腺髓质系统兴奋 组织
13、灌流 量 重要器官 功能衰竭 DIC 2. 微循环衰竭期的临床表现 (manifestations of microcirculation failure) 循环衰竭 升压药无效 脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷 毛细血管无复流 补液无效 重要器官和功能障碍、衰竭 (Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function) 第三节 休克中的细胞代谢、 结构改变和器官功能障碍 一、细胞损伤 v 细胞膜结构和功能受损 v 线粒体受损 v 溶酶体酶释放 v 细胞坏死和凋亡 (Cell damag
14、e) v 能量生成严重障碍 v钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症 v 糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒 二、休克中的代谢障碍 (Metabolic disorder in shock) 三、器官功能障碍 (Impairment of organic function) (一) 肾功能障碍 早期 肾血流 灌注 肾小球滤 过率 少尿、无尿 、氮质血症 急性功能性肾衰 (Renal failure) 急性器质性肾衰 持续肾缺血 及微血栓形成 无尿 晚期 急性 肾小管坏死 (二)肺功能障碍 在休克早期，休克动因通过延髓血管运动中枢间 接兴奋呼吸中枢，使呼吸增强，甚至通气过度，从而 引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。
15、如果休克持续较久 ，病人肺组织可出现水肿、出血、充血、血栓形成、 肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些 特征的肺称为休克肺（shock lung），属于成人呼吸 窘迫综合征。 (Respiration failure) (三) 心功能障碍 休克过程中心功能障碍的机制 v 冠脉血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症心肌收缩力 v 心肌内DIC v 多种毒性因子抑制心功能 (Impairment of cardiac function) (四) 消化系统功能障碍 (Impairment of digestive system) 胃肠粘膜损伤、肠缺血、应激性溃疡 (五) 脑功能改变
16、(The alteration of brain function) 在休克早期，血液重新分布使脑血流 量基本正常，但由于交感神经兴奋，患者 表现为烦躁不安。随着休克的发展，血压 的进行性下降，脑内DIC形成，患者可因 脑血流量减少而出现神智淡漠、反应迟钝 ，嗜睡、甚至昏迷。严重者由于脑能量代 谢障碍，可出现脑水肿和颅内高压。 在严重感染、失血、创伤或休克过 程中,短时间内出现两个或两个以上 的重要器官功能衰竭。 (六)多系统器官功能衰竭 (Multiple system organ failure) (Principles of shock treatment) 第四节 休克的防治原则 一、
17、积极预防休克的发生 二、早期发现，及时合理治疗 三、预防和治疗器官功能障碍 1. 补充循环血量 补液原则是“需多少，补多少” 2. 纠正酸中毒和电解质紊乱 3. 合理使用血管活性药物 病例病例 6161岁老人在家虚脱被送入院岁老人在家虚脱被送入院 病史病史: : 五年前曾作肺腺癌切除手术，消化性溃疡病时有五年前曾作肺腺癌切除手术，消化性溃疡病时有 发作、吸烟、有酗酒史、数月来体重减发作、吸烟、有酗酒史、数月来体重减2020多磅。多磅。 入院检查入院检查: : 面色苍白、四肢湿冷、青紫、反应迟钝面色苍白、四肢湿冷、青紫、反应迟钝 心率心率120120，血压，血压180/105180/105，体温
18、，体温34.534.5，呼吸，呼吸2828次次/ /分分 ，深大。左下肺叩音浊，深大。左下肺叩音浊, , 有粗捻发音，脉搏细、指甲有粗捻发音，脉搏细、指甲 床毛细管再充盈缓慢、平卧时颈静脉隐约可见床毛细管再充盈缓慢、平卧时颈静脉隐约可见, , 直肠直肠 指检有黑便、尿量指检有黑便、尿量3030分钟分钟4ml 4ml 短时输液后短时输液后 Hb Hb 164g/L164g/L，WBC 19.8WBC 19.8，AG 30, AG 30, 肌酐肌酐584 M/L584 M/L（53-53- 59 M/L59 M/L），），BUN 48.4mM/LBUN 48.4mM/L（3.2-7.1 mM/L3
19、.2-7.1 mM/L）, , 动动 脉血气脉血气 pH7.3pH7.3，PCOPCO 2 2 28 28，POPO 2 2 5454，X X光左下肺片状光左下肺片状 阴影阴影 思考题： 治疗：治疗：机械机械 通气吸入通气吸入100%100%氧，氧，3030分钟内输入分钟内输入4L4L温生温生 理盐水，每输理盐水，每输1L1L作检查，血压渐降至作检查，血压渐降至120/70120/70，心率，心率 110110，尿增至，尿增至55mL/30min 55mL/30min 。用广谱抗菌素，纳洛酮。用广谱抗菌素，纳洛酮 。动脉血乳酸。动脉血乳酸 10mmol/L10mmol/L（0.33-0.78m
20、mol/L0.33-0.78mmol/L），作），作 心导管检查，心导管检查，RAP 5, PAP 35/15RAP 5, PAP 35/15，Pw 8Pw 8（4.54.51313 ）CO 7.5L/minCO 7.5L/min（3.5-73.5-7）, CI 4.2L/m, CI 4.2L/m 2 2 /min/min（2.5 2.5 4 4）,PmvO,PmvO 2 2 78%, 78%, 剖腹见有肠梗死、血培养有肺炎剖腹见有肠梗死、血培养有肺炎 球菌。球菌。 问：问：1. 1. 有哪些病理过程有哪些病理过程 ？ 2. 2. 病人休克的类型、依据、原因病人休克的类型、依据、原因 ？ 3. 3. 其他病理过程诊断的依据和发生的原因其他病理过程诊断的依据和发生的原因 ? ? 4. 4. 病人四肢湿冷、脉搏细速、呼吸深大、病人四肢湿冷、脉搏细速、呼吸深大、 反应迟钝、黑便、少尿的发生机制反应迟钝、黑便、少尿的发生机制 ? ? 5. 5. 输液输液4L4L后后, BP, BP为何反而下降为何反而下降 ? ?