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1、小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调 液体疗法 腹泻病历讨论,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大 表1 小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差 体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K，占78% 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上,各年龄期体液的分布（占体重的%）, 渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的非电解质成分溶于100ml水中 产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,对于非电解质,1mmol 葡萄糖,1mOsm 渗透压,2mOsm 渗透压,1mmol NaCl,对于电解质,1mmol CaCl2,3mOsm 渗透压,
2、血浆渗透压 血浆渗透压= 晶体渗透压+ 胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280 320mOsm/L,液体张力(tonicity),等张液：溶液的渗透压接近血浆 等张含钠液：1000 ml 内含钠 150mmol 1/2张含钠液：1000 ml内含钠 75 mmol 2/3张含钠液：1000 ml 含钠 100 mmol 1/3张含钠液：1
3、000 ml内含钠 50 mmol （注意：血浆中Na:Cl=3:2）,小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调 液体疗法 腹泻病历讨论,脱水（dehydration）,定义 水分摄入不足或丢失过多所引起的体液 总量，尤其是细胞外液量的减少伴Na、 K 和其他电解质的丢失 脱水程度 表 脱水性质 表,脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失占体重 10% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿
4、 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢失的比例 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外细胞内 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,酸碱平衡及调节,缓冲系统：NaHCO3/H2CO3 = 20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 肺 排出或积存CO2（呼吸性） 肾 排氢保钠（代谢性） 调节HCO3- 血中NaHCO3/H2CO3=20:1 ！代偿调节有一定限度 PH 异常 失代偿,酸碱平衡指
5、标,血气分析 （正常值） PH：7.4（7.35 7.45） PaCO2：40（34 45）mmHg（呼吸性） HCO3- ：24（22 27）mmol/L （SB）（代谢性） BE：-3 +3 mmol/L （代谢性） CO2CP：25 mmol/L （代谢性为主/呼吸性）,代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 代偿性、失代偿性 *原因 细胞外液酸产生过多、 细胞外液碳酸氢盐丢失（腹泻） * 临床表现 重度 呼吸深、有力，口唇苍白/紫绀，恶心、呕吐，心率增快、烦躁不安、昏睡、昏迷 *血浆PH7. 2，心率慢、心肌收缩无力、低血压、心衰、室颤 *分度 血浆HCO3- 1813、
6、139、9 mmol/L 轻 中 重 *影响血浆K+浓度,酸碱平衡紊乱,电解质紊乱,腹泻时易并发的电解质紊乱 低钠、高钠血症 血Na+ 130150 mmol/L 低钾血症 血K+ 3.5 mmol/L 低钙血症 血离子钙 1.0 mmol/L 低镁血症 血镁 0.74 mmol/L,小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调 液体疗法 腹泻病历讨论,Fluid Therapy Rehydration,目的,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,途径,口服,静脉,预防脱水 轻、中度脱水 无呕吐者,中度以上脱水 呕吐频繁者,液体补
7、充量,组成 累积损失量 继续损失量 生理需要量 液体的量、成分及完成时间,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：3050 ml/kg 中度：50100 ml/kg 重度：100120 ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,确定补液成分,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/3张- 1/5张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容20 ml/kg 301h内 其余：812h内完成 810ml/kg/hr,！扩容阶段,重度脱水（即休克），应首先快速补液 21等张含钠液 1520ml/kg （300ml ） 30 60分钟内静脉快速输入，然后再补充
8、 余下的累积损失量。,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,于补完累积损失后 1216h内均匀地滴入 5ml/kg/hr,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,与继续损失量一起在 1216h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,第一日所用的液体总量,根据上述三方面的需要计算 轻度脱水 90120 ml/kg 中度脱水 120150 ml/kg 重度脱水 150180 ml/kg,纠正酸中毒,轻症 病因处理 中、重症 或PH 7.3
9、 =（24 所测CO2CP mmol/L） 0.3 kg = BE 0.3 kg = BE 0.5 kg,通常先使用1/2量,需碱性液 mmol,需5%NaHCO3 ml,5 NaHCO3 1ml= 0.6 mmol,纠正酸中毒经验用法,每提高 5 mmol/L CO2CP 约需碱性溶液 3 mmol/kg 即：5%NaHco3 5ml/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg 1.4%NaHco3 和1.87%NaL（等张液） 3ml/kg 可提高【HCO3】约 1mmol/L 5%NaHco3稀释3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%N
10、aL,补钾注意事项,见尿补钾 6h内有尿 补钾量 按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/kg/日 尽量口服 安全 静脉补钾浓度 8小时 严重低钾应持续补钾46天,纠正低钙血症、低镁血症,原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后）， 必要时补镁 方法： 10葡萄糖酸钙10ml 加GS 缓慢静脉滴注 25硫酸镁 0.1mg/kg 深部肌注,液体疗法输液原则 三定、三量、三先、三见,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙,定量 定性 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量,！随时调整,液体疗法注意事项,新生儿 适当减少液体和电解质 重度营养不良小儿（估计脱水程度时
11、易偏高）、 肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童， 补液总量应酌减1/41/3 滴速宜慢 浓度以2/31/2张为妥 建议补充10%葡萄糖,液体疗法常用溶液,非电解质溶液：5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 电解质溶液：0.9% NaCl, 10%NaCl 复方氯化钠溶液（Ringer） 碱性溶液：5% NaHCO3 11.2% NaL 10%KCl 混合液,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7 mmol 5%NaHCO3：1ml=0.6 mmol 11.2%NaL： 1ml=1 mmol 10%KCl： 1ml=1.34 mmol,常用液体成份,常用的几种不同张力液体的配制,口服补液盐
12、（ORS） （oral rehydration salts）,氯化钠：3.5 g 碳酸氢钠：2.5g 枸橼酸钾：1.5 g 葡萄糖：20 g 加水至1000ml，成为2/3张液体（2%GS） （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L CL- 80mmol/L, HCO3- 30mmol/L） ！儿童可稀释 （电解质的渗透压220mmol/L）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓
13、度渗透压 水分到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可 纠正丢失的量 口味易被小儿接受 碳酸氢钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水 最大限度的吸收,缺点 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言， Na+的浓度较高 （宜适当稀释）,ORS 补液,口服量的计算 轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80100ml/kg 812小时补足累积损失量，后稀释服,小儿液体平衡的特点 小儿水电解质平衡失调 液体疗法 腹泻病历讨论,45,需要补充的病史和体征,感冒诱因、呕吐量、腹泻量、原来大便次数、哭眼泪 NS症状、腹胀；呼吸、
14、面色、四肢凉? 原来体重 肛周 既往史 血压 尿常规 大便轮状病毒 血气分析 佝偻病检查,46,该病例特点,10月婴儿，女孩 秋季发病、急性、进行性加重 腹泻 腹泻前前驱感染“感冒”、先吐后泻 大便形状 蛋花汤样、黄水样 腹泻程度较重：次数、量、脱水表现 合并精神神经症状 诊治经历 平素多汗、常腹泻 辅食添加不顺利 体检 发育、营养、 佝偻病表现 枕秃、肋膈沟 肠鸣音亢进 中度脱水表现 酸中毒表现 精神、肌张力 电解质紊乱可能 腹稍胀 、膝反射 实验室检查 大便 WBC +、蛔虫卵 血CO2低,47,该病例体格评价,10月女孩，身高75cm， 体重7.5kg（估计原重7.5/0.90.95 8
15、 kg） 生长曲线 年龄别身高 +1.3SD 年龄别体重 -1SD 身高别体重 -1.5 SD,48,该病例诊断,小儿急性腹泻病（秋季腹泻、轮状病毒） 中度等渗性脱水 轻度代谢性酸中毒 低钾血症 蛔虫感染（肠道） 佝偻病（激期？） 营养不良 ？ 进一步检查 骨骼X线 鉴别诊断 生理、细菌、喂养不当 处理原则 饮食、护理 对症 病因治疗 液体疗法,7.5公斤女婴，中度等渗性脱水、中度酸中毒 第一天补液计划,估计原体重 失水量体重510 7.5/0.950.9 8kg 计算累积损失 *量 860（50100）ml = 500 ml *种类 1/2张液体（2:3:1） 5%葡萄糖250 ml0.9%
16、生理盐水165 ml +1. 4%NaHCO3 82.5 ml 【= 5%葡萄糖 60 ml +5%NaHCO3 23 ml（0. 2882.5）】 结果 5%葡萄糖300 ml0.9%生理盐水150 ml +5%NaHCO3 25 ml * 速度 812小时完成（8 ml/kg/h）（60 ml/h ）,补充继续损失生理需要 *量： 820（10 40）ml=160 ml 860（6080）ml=450 ml *种类： 1/3张液体160ml 5%葡萄糖100ml，0.9%生理盐水50ml 1/5张液体450ml 5%葡萄糖360 ml，0.9%生理盐水90 ml 结果 5%葡萄糖450 m
17、l0.9%生理盐水150 ml *速度：1216小时匀速滴入 （5 ml/kg/h） （40 ml/h ）,第一天总量 1100ml (135ml/kg/d),第812小时补液 5GS 300ml in drip 60 ml/h 0.9%NS 150ml (8ml/kg/h) 5%NaHCO3 25ml 10KCl 10ml 第1216小时补液 5GS 450ml in drip 40 ml/h 0.9%NS 150ml (5ml/kg/h) 10KCl 8ml,监测,46小时复查血气、生化，根据化验结果调整 低钾且6小时内有尿，补钾 纠正酸中毒 补钙、镁等,简化方案,估计原体重 失水量体重5
18、10 7.5/0.950.9 8kg 补液总量 8150 (120150ml/kg)10001200 ml 补钾量 82（23）1624 ml 累积损失量 总量一半 600 ml 前812小时 1/2张 2:3:1液 医嘱 5GS 350 ml (300+70) 60 ml/h 0.9% NaCl 200 ml iv drip 812h （8 ml/kg.h） 5%NaHCO3 30 ml (1.4NaHCO3 100 ml) 10KCl 10ml 继续损失量和生理需要量 总量一半 600 ml 后1216小时 1/41/5张 医嘱 5GS 450 ml iv drip 1216h 40 ml/h 0.9% NaCl 150 ml （5 ml/kg.h） 10KCl 8 ml 监测 低钙补钙、低镁补镁， 46小时复查生化、血气，判断补碱量,小 结,【小儿体液代谢特点】 （难点、了解） 【水电解质酸碱平衡失调】 （重点、掌握） 【轮状病毒肠炎的临床表现】（重点、掌握） 【腹泻病的液体疗法】 口服补液（重点、掌握） 静脉补液（重点、掌握） 几种特殊腹泻的补液 （了解）,