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1、复习题,名词解释：三偏征；联合反应、共同运动；肩手综合征；脑可塑性 偏瘫康复治疗分期； 偏瘫恢复的一般规律； 偏瘫康复时机的选择； 偏瘫康复的机制； 神经肌肉促进技术对偏瘫患者的治疗作用； 偏瘫患者的康复原则； 偏瘫后的并发症有哪些。,脑血管病临床诊治,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke） 指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害。,CVA发病率、死亡率和致残率很高； 中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86
2、.5%； 脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%； 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,CVA分类： 神经功能缺失症状持续时间：TIA、脑卒中； 病理性质：缺血性（脑梗塞）、出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）。 CVA病因： 血管壁病变：AS、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、血管病损； 心脏病及引起血流动力学改变的情况； 血液成分及血流变改变； 其他：栓塞、脑血管受压、痉挛等。,CVA危险因素： 高血压、高血糖、高血脂、心脏病； 超重、吸烟、饮酒、避孕药、AS、血流变异常、既往TIA及脑卒中史； 水的硬度、季节、人种、性别、饮食、个性； 年龄是卒中发
3、生的主要危险因素，不可避免的危险因素。,脑部的解剖生理,脑结构：皮层、内囊、丘脑、小脑、脑干（中脑、桥脑、延髓）、脊髓； 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 主管骨骼肌的随意运动； 锥体外系（由其它与运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成） 主管人体的肌张力和各种反射调节,脑的解剖生理,成人脑重量约占身体总重量的2%； 脑耗氧量占全身总耗氧量的20%； 脑血流量约占心脏排血量的17%。,脑血管分布,颈内动脉（占4/5血流） 大脑前动脉 大脑中动脉 椎-基底动脉（占1/5血流） 大脑后动脉,CVA临床分类,缺血性脑血管意外：是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在2
4、4h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）,出血性脑血管意外：由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,CVA临床表现,意识障碍 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 感觉障碍：浅感觉、本体感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁,三偏征 病变对
5、侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 言语障碍、认知障碍,体检： 血压变化、意识变化 颅神经瘫痪体征：口、舌歪斜、鼻唇沟变浅、 吹气漏风等 一侧肢体瘫痪，肌张力异常 脑膜刺激征（+/-）；本体感觉减退；腱反射亢进、病理反射（+）：巴氏征（+），霍夫曼征（+） 视野改变 平衡、协调、共济失调,急性脑血管疾病的鉴别诊断,神经-运动调控,脊髓水平 （肌紧张、牵张反射） 延髓水平 （粗大运动） 脑干水平 （姿势、调整反射） 大脑皮层 （言语、认知、随意、精细、平衡）,出生时 幼儿期 成人,抬头 翻身 爬行 坐位 坐位平衡 跪位 站立 站立平衡 扶走 独立步行,运动障碍的病理生理,锥体束功能破
6、坏随意运动功能丧失，出现偏瘫； 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常； 低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现。,高位对低位中枢的易化-抑制系统,偏瘫的定义,发生在脑血管意外后 病变对侧肢体瘫痪 锥体束及锥体外系损害 瘫痪以运动控制障碍和肌痉挛为特征,偏瘫的特点,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 精细、协调控制能力减退 姿势、步态异常,联合反应（associated reaction ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩
7、反应； 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现；痉挛程度越高，联合反应就越强。,联合反应,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动； 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动； 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式； 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式。,粗大异常的运动模式的影响,缺乏自主运动 不能抗重力运动 不能完成选择性运动 不能进行功能性活动 不能完成精细运动 不能完成不同速度的运动,反射异常（紧张性反射）,是人体发育过程中建立并不断完善，由脑干调节的原
8、始体位反射，可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来；失去皮质控制即被释放而夸张的表现出来。,损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥本汉姆氏征 戈尔登氏征等,紧张性颈反射 非对称性 颈部扭转，面向侧伸肌优势，对侧屈肌优势 对称性 颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,紧张性迷路反射 仰卧位：上下肢伸肌优势 俯卧位
9、：上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 躯干向右扭转： 右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,平衡反射减退,还原反射：倾斜反射（卧、跪、膝手位） 坐位展翅反射 迈步反射 足背屈反射,人体反射与调控水平,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况： 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,病程,肌张力异常对功能的影响,关节活动范围受限 影响正常肌肉的收缩用力 姿势异常 平衡破坏 异常步态(偏瘫步态） 肢体、关节畸形,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视
10、野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡,下肢伸肌共同运动模式:下肢髋伸展-内收-内旋,膝过伸-足趾屈曲-内翻，行走中出现画圈步态 身体重心偏移，站、走平衡功能异常 本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离） 关节、肌肉孪缩、变形、活动受限,下肢运动控制障碍,髋关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难 膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降 划圈步态 足下垂和内翻,运动控制障碍-步态异常,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论,中枢性瘫痪,痉挛、
11、僵直、联合运动,共同运动的完成,分离运动出现,弛缓、张力低,康复治疗分期,卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,偏瘫的预后,偏瘫预后的三种结局 实用功能 辅助功能 废用 影响预后的一些因素 对手功能恢复的预测（见表、计算） 对下肢功能恢复的预测（见表、计算） 偏瘫恢复的一般规律 偏瘫康复时机的选择,影响预后的一些因素,病前健康状态 发病部位和范围 发
12、病后治疗是否及时 是否早期进行康复介入 有无并发症 遗传（种族）、年龄、性别等,对手功能恢复的预测,对步行功能恢复的预测,偏瘫恢复的一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢（90%、24%） 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,绝大多数肌肉功能的恢复发生在发病后1-2月，3-6月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。 70%-90%患者在患病后6月内可以行走，30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在4-6周内手指不能活动者将成为失用手。,偏瘫康复时机的选择,脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右； 肢体功能康复
13、的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期； 病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低。,康复机制,脑可塑性理论（brain plasticity） 狭义：脑组织重新获得功能的形态学基础（如轴突长芽等）。 广义：脑可以通过学习和训练来弥补因病损而丧失的功能,但必须具有重新获得功能的形态学基础。 机体适应应激变化和应付生活中危险的能力。 在结构/功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。,偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关： 病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复； 病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立； 脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑
14、制状态）解除；,潜伏通路动用：指已经存在的但没有发生作用的通路在主要通路失效时发挥作用； 发芽学说：在神经元轴束分支损伤时，由同一神经元轴束的未损伤分支远端向靶延伸出的芽或由邻近完好轴突中从侧方向向靶延伸的芽。原则上发芽可恢复已失去的功能；,病灶周围组织的代偿：如对侧半球替代论（左半球替代右脑的功能，如尸检锥体束90破坏者，生前仍能全天工作、爬山）； 内源性神经营养因子和某些基因作用； 外源性神经营养因子和神经节苷脂,康复的作用,调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能 防治可能出现的各种并发症和继发损害 对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢
15、复其自主能力 减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理,康复原则,尽早进行：患者神志清楚，生命体征平稳48hr后即可进行； 康复实质是“学习、再学习”； 全面康复：运动、言语、认知、心理、职业、社会康复； 康复与治疗并进； 抑制原始反射活动，重建正常运动模式；,重视心理因素； 预防再发：约40%脑卒中患者可有复发； 合理用药，避免使用对运动恢复产生不利影响的药物； 坚持不懈，重视社区及家庭康复的重要性。,治疗原则,灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式 强调一对一治疗方式，注意动作完成质量，要求患者积极配合 与临床密切配合，有病情反复要及时协商处
16、理 个体化的长短期治疗目标,针对性：以人体发育学为基础，建立在Brunnstrom的框架下，根据患者自身要求（身体素质经济条件），制定康复运动处方 预见性：如痉挛运动模式 循序渐进：包括运动强度、时间、次数；掌握运动技能由不熟悉至熟悉，即学习适应性过程，不能操之过急；运动效应也是由小到大、由不明显到明显、由低级到高级的积累发展过程，不能一蹶而就,宣教：治疗师需反复告诫患者不要过分用力，并训练患者的运动感觉； 对痉挛的理解:从髂腰肌肌力2级或Bmnnstrom开始，康复治疗的原则是预防痉挛加重及共同运动模式的强化、促进分离运动的产生。,康复治疗基本方法,物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育学
17、为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力 作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等,神经肌肉促进技术,中枢性促进技术（Brunnstrom ） 皮肤感觉促进技术（ Rood ） 神经发育促进技术（ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）,几种促进技术的异同比较,偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩； 利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性； 偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bob
18、ath技术、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式。,牵伸技术,通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形 当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高 当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解,该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症 注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤,肌力训练,应避开加重痉挛的肌力训练，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练；利用交互抑制原
19、理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡 以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习 肌力训练贯穿于ADL训练中 离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者 肌力训练的时间不宜过长，避免患者因过度疲劳或抗阻用力过大而诱发肌痉挛,关节活动范围的训练,处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤； 髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎； 肌痉挛患者活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤。,医疗体操,抑制异常的痉
20、挛模式，恢复偏瘫肢体的功能； 提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围； 预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症； 降低外周血管阻力，改善外周血液循环。,平衡训练,1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡 体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。 学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物(自动态平衡)。 在外界推动下保持坐位动态平衡(他动态平衡练习)。,步行训练,偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关
21、节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正,偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件 站立平衡已达到3级或接近3级 受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定） 受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力,理疗,选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用； 功能性电刺激，可利用患者自身产生的肌电信息，通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，以引发肌肉收缩。具有肌电反馈和肌电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。,日常生活能力训练,鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复； 体位转换训练； 步行、上下楼梯的训练； 对于有不同程
22、度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具。,作业治疗B（上肢协精细协调训练,运动功能的康复治疗,急性期： 体位变换：患侧卧位、健侧卧位、仰卧位 保持良好体位 被动运动：关节活动度训练 起坐训练：健侧、患侧 床上运动训练：仰卧位的侧方移动、床上翻身、上肢运动 ADL训练,分离膝屈曲,恢复期： 上肢：运动疗法、作业疗法；应避免患者过度紧张和过分用力，而使痉挛加剧；切忌忽视患侧，以免加重瘫痪；训练中充分利用一些无意识动作。 下肢：以改善步态为主；步行状训练自立位向前迈患侧下肢训练利用滑板的动作训练重心向患侧转移训练向后迈步骨
23、盆和肩胛带旋转。,感觉障碍的康复治疗,原则： 需建立感觉-运动训练一体化的概念 施加感觉刺激时需防止由此造成的痉挛加重 感觉的恢复需要长期反复训练，不要频繁更换训练用具 循序渐进、由易到难、由简单到复杂 养成以视觉代偿感觉的习惯，以免继发损伤,痉挛的康复方法,降低痉挛肌的兴奋性 解痉药物治疗：巴氯芬 运动疗法：牵张法、刺激拮抗肌收缩、足趾反射、姿势反射 物理疗法：湿热疗法（湿水浴、超短波、红外线）、寒冷疗法（冰块制冷法、冷水槽法）、短时电刺激（拮抗肌）、振动疗法（拮抗肌）,生物反馈治疗：抑制痉挛肌、诱发拮抗肌收缩 痉挛肌神经干阻滞法：酚、无水酒精 支具：保持抑制痉挛的肢位及防止挛缩 手术：矫正
24、关节挛缩变形 BTX-A注射,肌痉挛的处理程序 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈） 牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因,失语症的康复,刺激疗法：Schuell刺激疗法六原则 根据失语症类型、程度，选择适当的语言刺激 强听觉刺激及多途径的语言刺激 反复刺激，可提高反应性 每次刺激应引出相应反应 强化正确反应 得不到正确反应时，应矫正刺激,程序化指导方法：通过对患者自发正常状态下获得的行为进行结构分析，设计一系列细致控制的步骤，指导患者接近康复治疗者所希望的行为。 实用方法：是在刺激法的基础上发展起来的
25、方法，使患者在类似日常生活交流中使用语言及语言外的内容。,认知障碍的康复： 轻度：记录、视觉提醒 严重：康复困难 注意障碍：单侧忽略、空间定位障碍、空间关系障碍 视觉、言语诱导 视觉扫描、躯体感觉意识训练 电视反馈、计算机扫描、注意训练,吞咽及构音障碍的康复,功能恢复： 改善口面部肌群运动训练 增强舌运动训练 增强吞咽反射的训练 声带内收训练 增强喉上抬能力 咽收缩训练 吸吮及喉抬高训练,功能代偿： 体位：头后仰、屈颈头前倾、向患侧转头 特殊手法训练 摄食训练： 少量开始，逐步增加 调整进食速度 咽部残留食块的去除：空吞咽、重复吞咽、交替吞咽、点头式吞咽,饮食矫正： 经口：调整摄食姿势、调整食
26、物形态、挑选适宜的勺子 鼻饲、胃造瘘术 药物治疗：目前尚无有效药物 手术治疗,并发症的康复,废用综合征：指长期卧床不活动,或活动量不足及各种刺激减少,导致全身或局部的生理功能障碍。 肌萎缩：每天数秒20%-50%的最大肌力锻炼、神经肌肉电刺激 关节挛缩：定时变换体位、保持良好肢位、被动及助力关节活动、机械矫正训练、抑制痉挛 骨质疏松：负重站立、力量、耐力和协调性训练、肌肉收缩,直立性低血压：定时变换体位，逐步抬高上身，以患者能耐受为准；下肢、腹部用弹力绷带或腰围促进血液回流 情感及认知改变：多与周围人交流、进行娱乐活动、心理治疗 静脉血栓形成：早期活动肢体、促进静脉回流、抗凝剂；手术,过用综合征：由于运动训练量、次数及强度超过患者实际能承受的负荷，而使患者产生全身性疲劳及局部肌肉关节损伤、疼痛等表现。 调整运动量，避免过度疲劳 误用综合征： 常见于粗暴的关节被动活动、康复及护理方法错误 采用正确的治疗及护理方法,肩部并发症： 肩关节半脱位： 在上肢迟缓性瘫痪时需保持肩胛骨的正确位置 促进肌群力量 被动无痛性全关节活动,肩手综合征：指由于脑循环障碍或外伤后导致支配上肢的神经系统的功能障碍，通过反射途径，使交感神经功能受损，而引起的肩、臂痛和上肢营养障碍以及功能障碍。 防止腕关节掌屈 向心性缠绕压迫手指 冰水浸泡法 冷水-温水交替浸泡法 主动/被动运动,