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1、n掌握：创伤后机体反应的病理生理 n熟悉：创伤后机体反应的临床意义 目的与要求 n n 定义：定义： n n 创伤后机体反应（创伤后机体反应（general general body body response response to to traumatrauma）亦称创伤后应激反应（）亦称创伤后应激反应（stress stress response response to to traumatrauma），是指机体受到创伤后所出现的以），是指机体受到创伤后所出现的以 神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一 系列非特异性全身反应系列非特异性全身反应
2、第一节第一节 病理生理学改变病理生理学改变 创伤 组织损伤、感染 失血、缺氧 感受器 炎症介质 全身性炎症反应 （SIRS） 细胞结构功能损害 脏器功能 交感 - 肾上腺轴 缺血-再灌注损伤 （IRI） 疼痛、恐惧 下丘脑 神经内分泌改变 全身代谢免疫系统凝血系统循环系统 MODS防御保护 垂体 交感 - 肾上腺轴 一、神经内分泌系统反应 n n （一）交感（一）交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 n n 机体受伤机体受伤交感神经兴奋交感神经兴奋N N末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾 上腺上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素 n1、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排 血量增加，血压
3、升高 n2、血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩 ，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分 布以保证心、脑等重要器官的血液供应 儿茶酚胺的生理效应儿茶酚胺的生理效应 n n 3 3、呼吸、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张， 肺泡通气改善，氧供增加肺泡通气改善，氧供增加 n n 4 4、代谢、代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离 脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质 n n 5 5、内分泌、内分泌增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)、糖、糖 皮质
4、激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾 素的分泌，抑制胰岛素的分泌素的分泌，抑制胰岛素的分泌 n n （二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统： n n 机体受伤机体受伤下丘脑分泌下丘脑分泌CRHCRH腺垂体腺垂体ACTHACTH分泌分泌 糖皮质激素的大量分泌 n1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高 血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应 n2、改善心血管系统功能 n3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持 n4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 n5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5- 羟色胺、致炎
5、性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应 ，减少组织损伤 n6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率 n n （三）其他激素（三）其他激素 n n 1 1、生长激素、生长激素(growth hormone(growth hormone，GH)GH) 分泌分泌 增多增多 。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修 复复 n n 2 2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADHADH）分泌增多。促进水的分泌增多。促进水的 重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血 管收缩剂管收缩剂 n3、-内啡肽浓度升高，意义在于
6、： n反馈抑制交感-肾上腺髓质系统 n抑制垂体的活性 n增强机体对疼痛的耐力 n调节免疫功能 n对心血管系统具有抑制作用 n4、甲状腺素分泌增加。T4水平与危重病人 死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体 生存能力具有重要意义 n n 5 5、胰高血糖素和胰岛素、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显升胰高血糖素水平明显升 高高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素胰岛素 水平降低水平降低 n n 6 6、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统交感神经兴奋交感神经兴奋 、肾血流量减少、肾血流量减少 可激活肾素可激活肾素- -血管紧张素血管紧张素
7、- -醛固醛固 酮系统酮系统 体内水钠潴留体内水钠潴留 二、免疫系统反应与炎症 n n 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome(systemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS） n n 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (multiple organ (multiple organ dysfun-ctiondysfun-ction syndromsyndrom，MODS) MODS) n n 继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症(sepsis) (sep
8、sis) (一)非特异性防御反应与炎症 1 1、非特异性防御反应、非特异性防御反应 n n （1 1）激活补体系统：）激活补体系统： n n 一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来 抵抗微生微的侵入抵抗微生微的侵入 n n 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用 （2 2）激活磷脂酶）激活磷脂酶A2A2 磷脂酶A2 前列腺素 （PG） 白三烯（LT） 血小板活化因子（PAF） 氧自由基 血栓素（ TXA2） 白三烯 蛋白酶 溶酶体酶 中性粒细胞 血管内皮细胞 血栓形成 血管通透性增加 水肿 细胞膜磷脂 （3 3）激活单
9、核）激活单核- -巨噬细胞：巨噬细胞： n n 产生肿瘤坏死因子产生肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)、白细胞介素、白细胞介素-1(IL-1)-1(IL-1)、白、白 细胞介素细胞介素-6(IL-6)-6(IL-6)、 白细胞介素白细胞介素-8(IL-8)-8(IL-8)、干扰素、干扰素 (INF)(INF)、集落刺激因子、集落刺激因子 n n 有益：有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代 谢底物、清除受损组织的异物谢底物、清除受损组织的异物 n n 过多：过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功 能造
10、成损伤，并降低免疫功能能造成损伤，并降低免疫功能 n n 上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作 用，其机制是：用，其机制是： n n 输送多形核白细胞和单核输送多形核白细胞和单核- -巨噬细胞至损伤部位，有巨噬细胞至损伤部位，有 利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化 n n 形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散 n n 稀释毒素，减少损伤稀释毒素，减少损伤 n n 向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的
11、 生长和创面愈合生长和创面愈合 ？ n n 2 2、机体对炎症反应的调控、机体对炎症反应的调控 n n 代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-compensatory ant- iinflammatoryiinflammatory response syndrome response syndrome，CARSCARS） 表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用 名称 低浓度时的作用 高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功 起局部炎症反应； 能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性
12、 创面愈合； 低血压 IL-1 增强造血功能；其 发热；增分解代谢；增强中性粒细 余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质； 促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白； IL-6 增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集 干扰素 刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能 （二）特异性防御反应 n创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素 还激活由淋巴细胞介导的免疫应答 （三）创伤对免疫功能的抑制 n糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL- 1、IL-6、NO 三、凝血系统的改变 损伤 外凝血系统 内凝血系统 缓激肽 纤溶系统 组织水肿、炎症和
13、凝血 血液低凝状态 （后期） 消耗凝血因 子、血小板 血液高凝状态 （早期） DIC 四、循环系统的改变四、循环系统的改变 n n 早期：维持心排血量和血压；保证重要器官早期：维持心排血量和血压；保证重要器官( (如心脏与大脑如心脏与大脑) ) 的血流灌注的血流灌注 n n 大出血大出血 ：休克：休克 n n 恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升 高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重 性和手术的大小呈正相关性和手术的大小呈正相关 n n 创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚
14、胺浓度升高，超过一定创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定 的限度时，则可引起心肌损害和心律失常的限度时，则可引起心肌损害和心律失常 这这 是是 由由 于于 n n 心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加 n n 钙内流、钙超载钙内流、钙超载 n n 氧化产物氧化产物 n n 氧自由基氧自由基 n n 冠脉痉挛冠脉痉挛 n n 降低室颤阈值降低室颤阈值 五、呼吸系统的改变五、呼吸系统的改变 n n 儿茶酚胺分泌增多儿茶酚胺分泌增多 n n 支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提 高机体的氧输送高机体的氧输送 n n 全身性炎症反应综合征全身性
15、炎症反应综合征 n n 急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 六、消化系统的改变六、消化系统的改变 创 伤 交感-肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管收缩 粘膜缺血 糖皮质激素、-内啡肽、酸中毒 粘膜屏障减弱 粘膜糜烂、溃疡、出血 肠道细菌移位 全身感染或脓毒症 MODS 门静脉血流减少 肝功能障碍 七、泌尿系统改变七、泌尿系统改变 n n 早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮 分泌增多，尿量通常减少分泌增多，尿量通常减少 n n 创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低 温以及高渗性药物，均可
16、使尿量增多温以及高渗性药物，均可使尿量增多 n n 创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多 八、中枢神经系统改变八、中枢神经系统改变 n n 创伤后抑郁创伤后抑郁 n n 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 （posttraumatic posttraumatic stressdisorderstressdisorder，PTSDPTSD） ） n n 1 1、高代谢：、高代谢： n n 炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血 糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态 n n 主要表现
17、有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气 量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机 体免疫力和组织修复能力降低体免疫力和组织修复能力降低 九、代谢的改变九、代谢的改变 n n 2 2、糖、脂肪、蛋白质代谢：、糖、脂肪、蛋白质代谢： n n （1 1）糖代谢）糖代谢 n n 糖原分解、糖异生明显增强，糖原分解、糖异生明显增强， 血糖升高，糖的血糖升高，糖的 利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止 糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果糖异生，输注过多则会产生某些有
18、害的结果 n（2）脂肪代谢 n脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供 能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应” n（3）蛋白质代谢 n轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合 成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈 负氮平衡 n n 3 3、体液：、体液： n n 早期表现：具有水、钠潴留倾向早期表现：具有水、钠潴留倾向 n n 体液分布可发生异常：体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部第三间隙体液潴留、局部 或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态 第三节第三节 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控 n通过调控增强机体对创伤的抵抗力 n
19、应激紊乱 继发性损害 应激低下应激低下 应激过度应激过度 一、机体对创伤后反应的调控 n（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 机体创伤机体创伤HPAHPA兴奋兴奋肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素提高抵抗力提高抵抗力 TNF-TNF-、IL1IL1、IL6IL6 下调糖皮质激素受体（下调糖皮质激素受体（GRGR） 组织细胞组织细胞GRGR下调下调释放大量的炎症介质释放大量的炎症介质 n（二）交感神经系统的调控作用 n创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 n严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏 n（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调 控作用 n急性期蛋白 n补体C3、C-反应蛋白 n介导巨噬细胞发挥调理素作用
20、 n清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物 n创伤后 n应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应 n热休克蛋白（HSP）：抗损伤 n保护细胞并促进细胞修复 n抗炎 n抗氧化 n抗细胞调亡 二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控 n n 1 1、预防或消除应激源、预防或消除应激源 n n 有效的镇痛有效的镇痛 n n 及时补充血容量及时补充血容量 n n 心理治疗心理治疗 n n 防治感染防治感染 n n 麻醉麻醉 （一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施 2 2、免疫与炎症反应的调控、免疫与炎症反应的调控 n n （1 1）免疫疗法）免疫疗法 n n 充分补
21、充营养，减少蛋白质的消耗充分补充营养，减少蛋白质的消耗 n n 选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂 n n （2 2）抗炎疗法）抗炎疗法 n n 糖皮质激素糖皮质激素 n n 非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药 3 3、预防或治疗应激性损伤、预防或治疗应激性损伤 n n （1 1）应激性心律失常和心肌损害的防治）应激性心律失常和心肌损害的防治 n n 应用应用 、-肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 n n 应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂 n n 应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶 n n （2 2）应激性胃粘膜
22、病变的防治）应激性胃粘膜病变的防治 n n H H 2 2 组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂 n n 中和胃酸和粘膜保护剂中和胃酸和粘膜保护剂 n n 质子泵抑制剂，如奥美拉唑质子泵抑制剂，如奥美拉唑 4 4、其他措施：、其他措施： n n 防治肺损伤防治肺损伤 n n 保护肾功能保护肾功能 n n 维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡 n n 控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗 （二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法 n n 适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管 药物药物 n n 避免或减少使用削弱应激反应的药物避免或减少使用削弱应激反应的药物 n n 吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、 、-肾上腺素受体肾上腺素受体 阻滞剂阻滞剂 n n 支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等 谢谢 谢！谢！