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1、教学要求,1、了解手术前病人体液改变与输液要求。 2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。 3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。,重点 1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。 2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,液体治疗的基本思路 Basic Considerayion,体 液 平 衡,体 液 失 衡,手术因素,液体治疗：祛因治本,疾病因素,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,一、麻醉期间的液体选择,晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗 需要选择相应晶体。 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应：(1) 血容量严重不足补充
2、治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,液体种类,e.g. 0.9% NaCI Ringers lactate,胶体液,Whole blood PRBC FFP Plasma proteins,天然胶体,Gelatin Dextran HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,（一）晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (90 min),1 晶体液的特点：,优点： 1) 补充组织间液； 2) 增加尿量； 3) 费用低廉；,缺点： 1) 改善血流动力学效 果
3、短暂； 2) 外周水肿（蛋白稀释） 3) 肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）,2.临床常用晶体液的成分及渗透压,（二）血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：,为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液组织交换 为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？,1.胶体液的特点,优点： 1) 扩容效果好； 2) 扩容维持时间； 3) 很少引起外周组织水肿；,缺点： 1) 影响凝血功能； 2) 降低肾小球滤过； 3) 肺水肿（肺毛细血管渗漏）； 4) 费用高；,2.理想胶体液的特点,组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响止血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏
4、原,不引起促炎反应 无毒性，致畸性与致突变性 对诊断试验无影响 与其他药物相容性好 耐受性好 消除完全,3.临床常用的胶体液：,5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等,（1） 5%血浆蛋白（SPPS）,含85%白蛋白和15%球蛋白 补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎） 治疗低蛋白血症,（2）鲜冻血浆（FFP）,含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,（3）葡聚糖（右旋糖苷）,高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 补充血容量 可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液
5、的粘滞性和血小板粘滞性降低 限量1000ml,（4）血定安 Gelofusine,4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62%,（5）血代 Haemaccel,500ml 含血脉素 17.5克 钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol 钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol 半衰期 4-6 小时 明胶分子量 2800035000道尔顿 峰值容量效力 70% 维持时间 1-2 小时,（6）新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流
6、变学与止血功能的副面影响明显减少。 主要理化特性： 浓度 6% 平均分子量 130,000D 取代级 0.4,以传统羟乙基淀粉比较: 1)能快速排泄的小分子更少； 2)体内平均分子量在肾阈值以上； 3)过大分子更少；,万汶的临床治疗优势： 1)快速的初始容量效力； 2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h； 3)相应临床容量效应持续6h以上； 4)快速经肾脏清除； 5)重复给药无蓄积； 6)组织蓄积少；,二、液体治疗的基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要 当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液,（一）液体治疗不当
7、引发的病理生理改变,代谢性酸中毒 诱因：过量输入高氯成分液体（LR液） 病理生理改变： 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响； 增加肺动脉压； 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率； 最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,对免疫功能的影响： 创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。,等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和
8、HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。 与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,对凝血功能的影响： 研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,右旋糖酐(Dextran) 1) 降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平； 2) 减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作
9、用。 动物明胶产品(Gelatin) 对凝血功能产生的负面影响最小。,羟已基淀粉（贺斯、HES） 对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的氢氧根乙烯化的比例有关。 浓度： 低浓度=3%; 中浓度=6%; 高浓度=10% 平均分子量： 低分子量=70KD; 中分子量=130-260 KD; 高分子量=450KD 取代级： 指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及
10、刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。 万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。,正常状态下体液的分布,（二）体液内电解质及渗透压,细胞内液: K+ Mg+ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等. 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.,（二）体液内电解质及渗透压,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。 血浆 组织间液 晶体渗透压 （ Kpa） 724 723.3 胶
11、体渗透压 （Kpa） 3.1 0.53 总渗透压 （Kpa） 727.1 723.8,（二）体液内电解质及渗透压,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛细血管壁两侧的静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性,1.禁食水:根据术前禁食时间来估算人体每日生理需要量 人体的每日正常生理需要量表,（三）围术期体液的改变,2.非正常体液丢失 3.体液再分布 4.不显性失液,（三）围术期体液的改变,每日正常基础生理需要量； 术前禁食液体缺少量； 术前病人非正常体液丢失； 体液再分布。,（三）围术期体液的改
12、变,（三）围术期体液的改变,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,（四）围术期的液体治疗,1、围术期生理病理需要量 从禁食手术结束 补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度-mg/kg/min。 2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血： （）红细胞 （）凝血因子 （）血容量,（四）围术期的液体治疗,任务之一：维持机体组织氧供 危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。 机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。,机体对贫血的代偿： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些组织血管床摄取率。 （）血红蛋白与氧能力的调
13、节。,（四）围术期的液体治疗,等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每 搏输出量(SV)CO。 血液的氧运输能力Hct达高峰。 输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。 失血量的判断：称重法 失血量2000 2500 ml时多采用全血。 浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6,（四）围术期的液体治疗,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血150 ml/min。 大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性
14、凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。 大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。,（四）围术期的液体治疗,任务之2：维持机体凝血功能。 临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。 输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。 输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常。 止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。,（四）围术期的液体治疗,任务之3：维持血容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量
15、范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差值。,（四）围术期的液体治疗,不同年龄平均血容量,（四）围术期的液体治疗,（五）围术期体液治疗的麻醉管理,1.开放静脉。 MAP=CO SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。,第二节 血液保护,一、意义： 二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收,
16、第三节 成分输血,一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。 二、种类 ：（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。,组织灌注状态评估,神经活动 尿量 毛细血管充盈 外周静脉充盈 皮肤温度 中心温度,酸碱平衡状态 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO CaO2 血清乳酸 胃粘膜内pH值,课堂小结,第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗 一、 麻醉期间的液体选择 二、 围术期体液的改变 三、 围术期间的液体治疗 四、 围术期体液治疗的
17、麻醉管理 第二节 血液保护 一、 血液保护的意义 二、 血液保护的方法 第三节 成分输血 一、 成分输血的优点 二、 成分输血的种类,重点 1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。 2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,思考题,1 麻醉手术期间输血指征是什么? 2 患者 男 34岁 诊断为肝囊肿,预行开窗引流术,术前检查良好,心电图示窦性心律,术中血压从130/70mmHg降至90/55mmhg,心律升至120次/分,此时共输液1500mL出血约1200mL,问是否需要输血?,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社； 现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； Anesthesiology Miller主编。,谢谢，再见！,