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1、脑叶血肿因接近大脑皮质、常见、比较表浅，大多数情况下只需采用CT片定位法即可进行穿刺。一般说来位于额、颞部的脑叶出血，采用CT片定位后穿刺，发生偏差的可能性不大。但位于离额部较远的枕部的血肿则不然，用CT片定位时稍不留意可能出现偏差，有时不得不进行第二次穿刺。以下结合案例，对采用CT片定位方法行枕叶血肿穿刺时，发生定位错误的原因进行讨论。,典型病例,男性 73岁 因突发剧烈头痛，左下肢乏力5小时于2002年5月12日入院。入院检查：嗜睡、烦躁、定向力稍差,BP140/80mmHg。左下肢肌力级，余神经系统检查()。头颅CT扫描示右枕顶部脑内血肿，最大血肿层面位于基线上7cm。血肿位于颅骨内板下
2、1.5cm,呈类椭圆形近4个层面，其横径大于上下径，量约44ml。入院3小时在局麻下经CT片定位后，行颅内血肿微创清除术，术中抽吸过程较困难，清除陈旧出血7ml，抽吸过程中可见少量脑组织流出，冲洗液不能交换出血液。术后引流管端未见液柱搏动，注入尿激酶5万单位，闭管4小时后开放引流。术后8小时共引流陈旧出血约4ml，,头颅CT复查见血肿绝大部分未被清除，穿刺针尖位于血肿下极边缘，其上方血肿仍有3个层面，随即进行抽吸、转动针的方向，均不能吸出血液，冲洗液注入后不能流出和吸出。再于穿刺孔上方2cm、后方1cm,再次用微创穿刺针钻颅穿刺。第二次手术清除陈旧血液26ml,继续冲洗液化治疗3天后血肿基本清
3、除干净。,发生定位错误的原因,依靠CT片定位以确定穿刺点，主要取决于两条定位线的精确度：其一是基底线;其二是设定的穿刺点与最大血肿层面头颅最前端所作切线的垂直距离，与基线的交叉线。发生枕叶血肿定位错误的主要原因由前者的错划引起。基线错划对枕部血肿定位的影响，比对其他部位血肿的影响都大其原因如下。,依靠CT片定位须在头部描绘出基底线，它是最大血肿层面定位的基础。基线是在扫描以后根据CT片所见的基底层平面类型而做出的。扫描类型有三：瑞氏基底线（RB线）指眶下缘与外耳道上缘的连线。眉听线（EM线）是眉毛上缘中点与外耳道的连线，眶耳线（OM线）由外眦至外耳道中分的连线，后者最短，垂直于台面临床最常用。
4、三条线前端有三个明显标识（分别是眼眶下缘、眉弓、眼球水晶体），基线后段则是外耳孔。描划定位基底线非常重要，它直接影响到血肿平面定位的准确性。,一般定位线的前端因结构标记明确，容易较准确地标定，因此这些点对血肿定位的影响不大。即使有错划，由于它位于定位线前端，它对血肿定位的影响只及后端（耳孔端）的一半。然而位于耳孔上下定位点的标记却对枕部血肿定位有较大影响：一是有许多原因此处标记容易发生误差;其次由于枕部血肿的定位点是在O-M基线向后的延伸线上，基线后端耳孔处定位点标记的抬高或降低误差，将会使位于延伸线远端的血肿穿刺定位点误差放大,产生更远的偏离（见图）。如果耳孔正好位于整个基线的中点，穿刺点产
5、生误差的长度将是耳孔处误差的一倍。,定位线,扫描线,耳孔处定位点标记错误的原因：,1、扫描时未将头颅置于标准扫描位置；扫描时球管倾斜的角度不够(扫描线后端易上移)是常见错误；患者在扫描过程中移动了头部。 2、放射科医生忽略了常规扫描时必须精确定位；临床与放射之间缺乏沟通。 3、骨性外耳道有1cm长的距离空间，本身就有一定误差。在根据CT片定位时如果所见外耳道很小或完全看不到，则对其基线后端精确位置的判定将发生困难。 4、操作者自己对最大血肿层面位于基线上所在高度的具体位置不清楚。 5、没有仔细观察、研究，定位基线弯曲、绘画粗燥、马虎，或者疏忽大意。,临床表现：,定位不准使穿刺针偏离靶点位于血肿
6、边缘或位于血肿之外，其表现为：抽吸不出血液或抽吸太少;抽吸过程中可见少量脑组织流出;冲洗液不能交换出陈旧性血液；冲洗液注入后不能流出和吸出；术后引流管端未见液柱搏动；术后引流物太少；转动穿刺针方向亦未见抽吸获改善；临床症状不缓解或加重；头颅CT复查可见血肿绝大部分未被清除、穿刺针尖位于血肿边缘或突出于脑组织中。,预防和处理方法：,CT扫描适应严格按标准位置进行。 不合作的患者扫描前应常规使用镇静药物， 经过反复研究、推敲、核对后（特别是基底层与外耳孔之间的位置关系），严格按扫描的实际部位在头颅前端划出基底层的扫描线，向后延伸的基线应严格保持与前端基线重合。最大血肿层面应在此线平行向上的平行平面
7、，其距离为最大血肿层面层数减一厘米的位置处（cm）。 对缺乏定位经验者，可选择在CT下定位。 发现有抽吸、引流不畅者，应早期复查CT，后在冲洗时调整穿刺针的深度和侧孔方向。如果效果仍然不好，应根据CT片的指引加作穿刺。,教训和经验 ：,手术操作者是具有相当临床经验的神经外科医生，操作上基本按常规进行，其发生定位错误的原因主要是：以CT片进行定位时，没有仔细地阅读CT片按实际的扫描特点定位，而是刻板地按常规操作。CT基底层面显示基线前端可见眼球水晶体（本院常规采用O-M线扫描），然而后端则看不见外耳道（可见乳突气房，估计在外耳道的上方）是不标准的O-M位。,手术者所划的定位线前端在眼外眦，但后端却定在外耳孔中分（按O-M线的定位方法进行定位）。因此估计患者耳道部的定位点约比实际扫描线低1cm左右。由于枕部血肿在耳道的后方较远的位置，经放大后枕部穿刺点下移的距离，约为耳孔处定位点下移的一倍，其实际位置约比扫描时的位置约低2cm。因此对于4cm厚的血肿，2cm正好是血肿的中点，当穿刺点下移2cm后，就正好穿刺到血肿的边缘。产生本例错误的原因是多方面的，有CT片不标准等问题，但若操作者能认真研究、琢磨CT片的情况，根据他的临床经验，有些错误是有可能避免的。,谢 谢 ！,