《2018年第五篇 第二章 肾小球疾病-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年第五篇 第二章 肾小球疾病-文档资料.ppt（119页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、肾内科 咸宁学院 uEssential structure of kidney 肾内科 咸宁学院 2肾小球结构（模式图） 肾内科 咸宁学院 3.肾小球超微结构 足细胞 基底膜 内皮细胞 系膜细胞 肾小球疾病分类 病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型 概 述 临床分型 急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephritis 急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis 慢性肾炎 CGN chronic glomerulonephritis 隐匿型肾炎 latent glomerulonephritis 肾病综合
2、征 NS nephrotic syndrome 病理分型 一、轻微病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变局灶性是指只有部分肾小球被累及(受累肾小球50%)；节段性是指肾小球的部分小 叶被累及 focal segmental lesions 三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性肾病 MN membranous nephropathy v 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis v 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonep
3、hritis v 未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis 系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis 新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎 n微小病变病 微小病变
4、病光镜和荧光的检查是正常的， 在电镜下，能见到肾小球足突广泛融合 n2. 系膜增生性肾炎 n膜增生性肾炎 n膜性肾病 n 急性肾小球肾炎 n硬化性肾炎 硬化肾小球半数以上，间质弥漫纤维化和 炎细胞浸润。免疫荧光无特点。电镜下为 硬化的基质成分，运气好的话，能够从残 留的特点比如钉突等来判断进展为硬化之 前的病理类型。 n一个理想的诊断模式应包括三个层次： n 临床诊断； n 病理诊断； n 功能诊断。 病因与发病机制 （etiology and pathogenesis） 多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、 非炎症共同作用 病因？ 细胞免疫 炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害 非免疫机制
5、的作用： 蛋白尿；高脂血症；高血压等 临床表现 （clinical feature） 血尿 蛋白尿 浮肿（眼睑、四肢） 高血压 排尿异常，腰痛 蛋白尿 正常滤过小于24万Da蛋白质通过 150mg/d 3.5g/d 血尿 3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管 型尿 血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积 分布曲线 水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下 降，导致水钠潴留 高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压 原因： 钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内
6、降压物质分泌减少（激肽等） 肾功能损害： 急性及慢性肾功能衰竭 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗 治疗原则 (therapeutic principles) n降压治疗 n对症治疗 nEPO、1,25-D3等广泛应用 肾脏替代治疗：透析、肾移植 腹膜透析交换 血液透析 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、 一过性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及 寄生虫感染后 n是一种常见的肾小球疾病，急性起病，以 血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能损 伤为常见临床表
7、现，这是一组临床综合征 ，又称之为急性肾炎综合征。病理变化以 肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生 性变化为主 常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见 于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后 病因与发病机制 机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞 浸润作用 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积 急性肾炎见中性粒细胞浸润 IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积 临床表现 1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细 胞、上皮细胞、管型 4. 水肿 （下
8、行性） 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰 6. 肾功能异常 （一过性） 7. 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复）， 冷球蛋白（） 病例 n患儿，9岁，因浮肿,少尿2天入院.尿量 50%）的大新月体（占囊腔 50%）形成 早期细胞性 晚期纤维性 最后发生肾小球硬化 E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润 新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部， 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物 Masson x 260 新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛 PASx260 3.免疫病理 线样沉积 颗粒样沉积 无免疫沉积 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样
9、沉积 型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积 4.电镜 、型 无电子致密物沉积 型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积 新月体肾炎:GBM受新月体挤压面皱缩 免疫病理分型 n型：抗GBM型肾小球肾炎 n型：免疫复合物型 n型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原 发性小血管炎肾损害 n型:型+ANCA n型:型 ANCA(-) 抗GBM抗体型 n发病机制 主要靶抗原位于GBM内的型胶 原3链。型胶原3链在肺和肾脏的含量最 为丰富，因此临床常表现为肺肾同时受累 免疫复合物型新月体肾炎 n该病多数是在原发性或继发性免疫复合物 性肾小球肾炎基础上出现新月体形成，如 IgA肾病和狼疮性肾炎，但也有
10、部分无明确 的原发性肾小球肾炎证据，称之特发性免 疫复合物型新月体肾炎。其共同特点为免 疫球蛋白和补体成分在肾小球呈颗粒样或 团块状沉积。 n少免疫沉积型新月体肾炎 n特点是肾小球毛细血管袢局灶节段纤维素 样坏死和新月体形成，肾脏直接免疫荧光 检查则只有少量或无免疫球蛋白沉积，该 型多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限 的小血管炎所致。 n虽然新月体肾炎的患者表现为急进性肾炎 综合征，但应注意的是相当一部分小血管 炎患者引起的少免疫沉积型新月体型肾炎 也可以肾功能损害进展较为缓慢，尿沉渣 仅有少量甚至无红细胞，应引起注意。后 者多为间断、反复发生少数肾小球毛细血 管袢纤维素样坏死和新月体形成，因
11、此肾 小球的病变常常新旧不等。 临床表现 前驱感染，起病急，进展快 急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血 型伴NS，型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性 血管炎表现 、型中青年多见 型中老年男性多见 型患者常有肾病综合征表现 抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性 CIC阳性，冷球蛋白，C3降低 B超双肾增大 实验室检查 诊断标准 1.急性肾炎表现+进行性肾功能+病理 2.分型 型 抗GBM抗体（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+）（型中32% ANCA (+) ，型中25%50% ANCA （） 3.双肾增大 急性肾小坏死（ATN
12、） 急性过敏性间质性肾炎（AIN） 梗阻性肾病 继发性急进性肾炎 其他肾小球疾病 鉴别诊断 治 疗 （一）强化血浆置换疗法 适应症、型，应早期应用 （当Scr160mg/L，血肌酐 681umol/l，尿素35.5mmol/l，尿酸 768umol/L，血清总蛋白58g/l，白蛋白 31g/L n乳酸脱氢酶2602U/L，ALT140U/L，K 5.0mmol/l，血沉46mm/1h，血C3 0.56g/l， 类风湿因子、抗0、ANA无异常，P-ANCA 阴性，C-ANCA弱阳性，抗肾小球基底膜抗 体、乙肝两对半阴性 n入院诊断急性肾功能衰竭，败血症，入院 当天即予血液透析，多次复查Scr波动
13、于570- 660umol/L，尿酸1830mmol/L，同时予克 倍宁（帕尼培南）抗感染，住院期间一致 无尿，曾解过3滴小便，成酱油色。 讨论目的：诊断、鉴别诊断及治疗 n1、5岁9月男孩，急性起病。 2、有上感前驱病史。 3、血常规：WBC30.9*10-9/L，N88.9%，L2.1%， Hb100g/l，PLT164*10-9/L；CRP160mg/L，提示 细菌感染明显。 4、有血液系统、泌尿系统、肝脏等的损害，B超 提示肾脏偏大。 5、类风湿因子、抗0、ANA无异常，P-ANCA阴 性，C-ANCA弱阳 性，抗肾小球基底膜抗体、乙 肝两对半阴性。 6、有青霉素应用史。 n诊断：1、
14、急性肾盂肾炎、急进性肾炎 2、急性肾功能衰竭 n 3、急性白血病 n鉴别诊断：1、系统性红斑狼疮：有肾损害，腹痛 ，自身免疫抗体阳性。 2、血栓性血小板减少性紫癜：急 性起病，可有血小板减少、溶血性贫血、急性肾 功能不全、发热及神经系统体征。 3、溶血尿毒综合征：有血小板减 少、溶血性贫血、急性肾功能不全。 n治疗：1、针对病因治疗。 2、对症支持治疗。 3、透析及血浆置换治疗 预 后 依免疫病理： 型型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄 chronic glomerulonephritis 1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的 肾功能不全为临床特征 2. 病程长 缓慢 持续
15、进展 慢性肾小球肾炎 病因与发病机制 1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成 2.仅少数由急性肾炎而来 3.主要与免疫炎症损伤有关 4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 病 理 n多种病理类型 n系膜增生性（IgA及非IgA） 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 n最终转化成硬化性肾小球肾炎 肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润 临床表现 n起病缓慢、隐匿 n蛋白尿、血尿、高血压、水肿 n肾功能减退 n有急性发作倾向 发展为慢性肾功能衰竭 n乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血 n尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 n肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳累、
16、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 实验室检查 诊断标准 n尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎 n不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水 肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻 2. 急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害 4. 继发性肾炎（SLE） 5. 遗传性肾炎 如Alport综合征 鉴别诊断 治 疗 1. 限制食物中蛋白及磷入量 2.积极控制高血压 ACEIARBCCB利尿剂 3.应用血小板解聚药 4.糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定 5.对症
17、（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒 素） 6.避免加重肾损害的因素 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *95 主诉：男性，9岁，浮肿、血尿10天， 进行性少尿8天 现病史：患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但 尿量进行性减少，每日130-150ml,化验血肌酐498.6 umo1/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全” ，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠， 口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400m1/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史 ，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽
18、炎”，无肾病史。 n查体：T36.90C，P90次分，R24次分， Bp 145/80mmHg,重病容，精神差，眼睑浮 肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血 ，扁桃体肿大，未见脓性分泌物，粘膜无 出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下 2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（） ，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 n化验：Hb110g/L，RBC3.81012/L，网织红 1.4%， WBC 11.3109/L，分叶82%，淋巴 16%，单核2%, plt207109/L, ESR110mm/h， 尿蛋白（），红细胞10-12高倍，白细 胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量 2.2g。血
19、生化：BUN36.7mmo1/L，肌酐 546.60umol/L，总蛋白60.98/L，白蛋白 35.4g/L，胆固醇4.5mmo1/L，补体C3 0.48g/L ，抗ASO800IU/L。 诊 断 n1、急性肾小球肾炎 n2、肾实质性肾功能不全 鉴别 诊断 n引起急性肾炎综合征的其它疾病 其它病原引起的急性肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 n急进性肾小球肾炎 n系统性疾病肾脏损害 治疗原则 一般治疗：低盐饮食、休息 治疗感染灶：常规注射青霉素2周？ 对症治疗 透析治疗 n男性，65岁。咳嗽、咯血后2周出现面部及 下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白
20、+，显微镜下尿红 细胞3+4+/HP。肾功能正常。经中药治 疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐 400mol/L ，血红蛋白78g/L。 n(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪 些检查? n(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小 囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理 ? n概述 1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿 2 见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等 n临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能 损害 隐匿性肾炎 （latent glomerulonephritis） 1.血尿和（或）蛋白尿而无任何症状 2.排除生理性、继发性、遗传性 诊断标准 1. 大
21、量血尿所造成的假性蛋白尿 2. 排除假性血尿 3. 其他继发性、遗传性肾脏疾病 4. 生理性蛋白尿 5. 尿路结石，感染，肿瘤 鉴别诊断 治 疗 1.定期观察，若病情加重立即肾活检 2.避免感染、过劳和肾毒药物 肾病综合征 见第五篇 第四章 肾病综合征 IgA肾病 IgA nephropathy是肾小球系膜区以IgA或 IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球 源性血尿最常见的原因 发病机制 多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此 有关 病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单 核、巨噬细胞浸润 细胞免疫具有一定作用 病 理 主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有 轻微病变、局
22、灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性 、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电 子致密物沉积 轻微病变性IgA肾病 局灶增生性IgA肾病 系膜增生性IgA肾病 IgA在系膜区沉积 电子致密物沉积在系膜区 临床表现 前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内） ，血清IgA增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰 痛或腹痛，以上存在常提示IgAN可能 诊断标准 n 肾活检免疫病理 n 排除肝硬化，紫癜肾，LN等继发性 治疗和预后 根据不同的临床、病理综合给予治疗 1.单纯血尿和（或）蛋白尿 2.大量蛋白尿或肾病综合征 3.急进性肾小球肾炎 4.慢性肾小球肾炎 复习思考题 1.原发性肾小球疾病的病理类型及临床表现 2.肾病综合征的病理、临床表现、并发症、诊断、 鉴别诊断及治疗 3.IgA肾病的临床表现及诊断