2018年第六章骨肿瘤(BONE TUMOR)课件-文档资料.ppt

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1、二.骨肿瘤诊疗及研究概况,人类历史的发展: 社会科学与自然科学 医学的发展是其中之一,表现为螺旋式 探索式 经验式. 肿瘤性疾病是二十世纪以后威胁人类健康的主要顽症,医学领域研究的重要内容. 骨肿瘤较其他组织恶性肿瘤(CANCER)发病率为低,约1%(美国资料). 21世纪的前五十年,科学家预测随着生命科学及组织生物工程的研究深入,诊疗方法将进入分子与基因水平.目前,某些领域已经取得了突飞猛进的成果.,三.中医中药治疗肿瘤疾病,1.具有完整的独特理论体系 病因 病机 病理 辨证 施治 2.治则 因人而异 因病而异 3.特色方法具有广阔 深入的研究价值,四.定义,现代医学: 发生于骨骼及其附属组

2、织(血 管、神经、 脂肪、骨髓)的肿瘤. 传统医学称之为 “ 骨疽” 、“ 石痈”、 “石疽”,五、病因学,、理化因素 、生物因素 、遗传因素 、免疫功能 、精神因素 、营养状况 促成因素：大气污染、环境破坏、快节奏的社会活 动、生态失衡、人口增多、交通拥挤等。,六、中医病因学,1、内因：情志、体质、精神、家簇、年龄。 气血不和、气虚血少、气滞血淤、阴 阳失调、经络受阻、积聚成瘤。 2、外因：“六淫”（风寒暑湿燥火）,七、诊断,重点强调 临床表现、X线表现、病理 综合分析 注意问题 骨肿瘤与非骨肿瘤 区别良恶性 区分原发与转移性,（一）临床表现,1、详细了解病史 （1）现病史 肿块生长部位、速

3、度、演变 疼痛 顽固性夜间痛是恶性肿瘤特征 创伤 有无慢性炎症过程 肿胀 浅表出现早如骨膜、皮质肿瘤 髓质出现迟 转移者可无 功能障碍 良性影响小；恶性影响大且快,（2）既往史 有无炎症病史 特异性或非特异性 有无代谢性病史如甲亢。 （3）其他 职业理化接触；年龄因素；家族追踪 （二）症状、体征 1. 全身症状 良性无；恶性者早期无晚期恶液质表现,2. 局部症状,望诊 肿胀程度，色素，浅表血管涨。 触诊 部位，大小，温度，质地，边界， 压痛，表面性质，活动度,3影象学检查,X线检查 对明确肿瘤性质 种类 范围及 制定治疗方案提供重要价值。,CT的价值与限度(2) 可发现细小的钙化或骨化、软组织

4、肿块累及的范围等方面很有价值，可达到定位定性诊断的要求，在定量诊断方面如肿瘤与周围组织的关系、范围、骨骺是否侵犯可提供部分信息，在肿瘤整体概念方面不如X线平片和MRI直观。,MRI的价值与限度 MRI在检测骨肿瘤的敏感性方面远远超过 X 线平片和 CT，尤其在观察骨髓内浸润的范围、骺板受累侵袭骨骺、软组织肿块与血管的关系、肌肉水肿的范围、肿瘤扩展的途径等征象均优于X线平片和CT，但在观察肿瘤周围的反映性骨硬化、轻微的骨膜反应肿瘤骨和瘤软骨钙化等方面是MRI的限度。,重视四方面内容,A.骨肿瘤位置 长骨的骨干 干骺端 扁骨 不规骨 B.肿瘤对宿主骨的影响 肿瘤与宿主骨边界有无浸润是确定病变性质的

5、首要因素，边界清 生长缓慢浸润性弱，边界模糊 生长速度快 浸润性强。 C.宿主对肿瘤的反应 限制 包裹瘤体 D.肿瘤组织的密度 低 为溶骨性 高为成骨性,4.病理检查,是决定肿瘤良恶性、恶性肿瘤细胞分化程度高 低及选择治疗方案、评估预后的重要依据 （1）手术前穿刺活检 （2）手术中活检 （3）术后标本病检,区别点 良性 恶性 症状 先有肿块 生长慢 一般无痛 先有痛 生长快 夜痛 全身症状 体征 界清 表面光滑 无压痛 无转移 界不清 V曲涨 压痛 有转移 复发 X表现 膨胀 界清 皮质好 骨膜正常 浸润生长 界不清 皮质破坏 骨膜反应 细胞分化 分化成熟 近于正常正常 核大深染 有分裂 幼稚

6、 化验 多无异常 贫血 AKP、ESR升高 预后 好 死亡率高,八 .治疗,以外科手术治疗为主,辅以化疗、放疗 免疫治疗、基因治疗、中医中药治疗 （一）中医中药 基本原则为治病必求其本，辨 证施治，标本兼顾。 早期 正气充实，攻为主，攻兼补。 中期 邪正交争，攻补兼治，以补为主。 晚期 正虚邪实，先补后攻。,(二) 化疗 目的:用化学药物抑制杀死肿瘤细胞 1、烷化剂 机理：与细胞蛋白和核酸中的 氨基、羟基、巯基作用 终止细胞分裂至死亡 代表药：氮芥、环磷酰胺、噻替哌,2、抗代谢药 机理：抗叶酸代谢 代表药：氨甲喋呤 3、抗生素 阿霉素、顺铂长春新碱,化疗途径,A.全身性用药 根据细胞代谢的不同

7、周期选择协同作 用的化疗药物. B.局部化疗 动脉内持续化疗 区域灌注,化疗注意问题,A. 按正规疗程综合治疗 B. 全身与局部相结合 C. 注意毒性反应的防治,(三) 放疗 分为内放疗与外放疗二种. (四) 基因治疗,(五)手术治疗,重 要 性： 治疗骨肿瘤的主要方法. 方案选择： 根据肿瘤部位、性质、大小、病 变程 度、全身情况、影像特征 综合判定。 术 式 ：A.病灶刮除术 搔刮+灭活+植骨/固定 适合用于良性骨肿瘤. B.肿瘤切除术 局部(如腓骨近断)节段切除 (需要重建功能结构) C.截肢或肢体解脱术,（2）既往史 有无炎症病史 特异性或非特异性 有无代谢性病史如甲亢。 （3）其他

8、职业理化接触；年龄因素；家族追踪 （二）症状、体征 1. 全身症状 良性无；恶性者早期无晚期恶液质表现,第二节 骨瘤 OSTEOMA,一.基本特征 1. 骨膜性异常增生、密质骨过度增殖所形成。 2 . 多在头颅。 3 . 多在青春发育期前。 4 . 男女。 二. 诊断 1. 症状体征 单发、隆起、可无症状。而突向颅 内、眼眶、鼻窦常有相应症状。 2. 影象检查 骨皮质外/鼻窦内显示突起界清致密影 三.治疗 有症状凿除;无症状不处理。,第三节 软骨瘤 CHONDRAMA,一、基本特征 1、是一种以透明软骨为主的良性骨肿瘤。 2、以内生性软骨瘤为多见 。 3、多见于四肢短长管状骨。 4、成人居多。

9、 5、多发性者有恶性可能。 二、诊断 1、症状体征 常无症状 最早表现为损伤后病理性骨折 开始即痛有恶性可能,2、影象检查 中心型与偏心型二种。 共同特点均可有钙化点 3、病理检查 大体观 镜下观 成熟透明软骨细胞 三、鉴别诊断 1、骨巨细胞瘤 尤其发生在长管状骨的内生软骨瘤，但该病无钙化点。 2、骨囊肿 多见于少儿，干骺段 常无钙化点。 3、骨干TB 临床表现可鉴别。,以透明软骨为主要病变的良性肿瘤。 为于骨干中心者称为内生软骨瘤，偏心向外突出者成骨膜下软骨瘤 好发于手和足的管状骨,软骨瘤钙化,四、治疗 一句话 ：视症状而定。 定期随诊复查 有变化随时处理 常用方法 ： 刮除 + 植骨,第四

10、节骨软骨瘤OSTEOCHONDRAMA,一、基本特征 1、发生于长骨干骺端的外生性骨疣 帽 体 基 软组织膜 2、多见于青少年 3、男女 4、有家族史 5、有恶变倾向 1%,良性骨肿瘤 骨软骨瘤（外生骨疣）,线表现：在干骺端可见骨性隆起，其皮质与松质骨与正常骨相连，可带蒂或无蒂 若有症状或生长过快，应切除，范围包括基底四周正常组织及滑囊、软骨帽，瘤本身,二、诊断 1、症状 体征 肿块不同部位出现 N、 V、M压迫症状 2、影象检查 有长蒂型与广基型二种 三、治疗 小且长蒂型可以短期观察 广基型建议早期尽快手术,第五节骨巨细胞瘤 GIANT CELL TUMOR OF BONE,一、基本特征 1

11、、间质细胞和多核巨细胞组成的侵蚀性肿瘤 2、分类 三级 3、成人多见 4、MF 5、多在干骺端 二、病因病机 不明! 可能因素有： 1、肿瘤因素 2、慢性炎症刺激3、外伤学说,骨端偏心、膨胀、肥皂泡样影.,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,三、症状体征 肿块 隐痛 病理性骨折 恶变时特征 四、实验室检查 无特殊 五、影象检查 特征 干骺端，偏型心病灶，界清，皮质薄向外膨胀，瘤体常为多囊性，蜂窝状，皂泡样改变。 如有恶变可表现为恶性肿瘤的影像特征（皮质破坏、骨膜反应、软组织影）,六、病理检查 大体观无特征性 切面灰白 包膜包壳 镜下观主要二种细胞 1、多核巨细胞 2、基质细胞 一级 基质细胞排立疏松但有序

12、,有多量 巨核细胞. 二级 基质极形消失,有一定量的巨核细 胞. 三级 基质有异形性,核大深染.,七、鉴别诊断 1、动脉瘤样骨囊肿 2、孤立性骨囊肿 孤立囊腔，破坏骨骺，小儿 3、棕色瘤 甲亢时多见 4、纤维肉瘤 由软组织向骨组织侵蚀,八、治疗 巨细胞瘤是一种界限性肿瘤，恶变 约3%，属性不清。 1、刮除植骨为主，刮除后辅以冰冻或 填实骨水坭。 2、微波灭活肿瘤细胞。 3、多发、复发、恶变病人须酌情考虑方 案，如瘤段切除关节融合术、截肢、人 工关节。,第六节 骨囊肿 SOLITARY BONE CYST,一、基本特征 1、多见于少儿。 2、MF 3、多在干骺端。 二、症状体征 常无症状，多在发

13、生病理性骨折后发现。 三、影象检查 在骨干或干骺端出现一圆形或椭圆形透亮区。 四、鉴别诊断 1、骨纤 2、骨巨细胞瘤 五、治疗 刮除+植骨,代表病变骨囊肿,第七节 骨样骨瘤OSTEOBLASTOMA,一、基本特征 1、有持续性疼痛 2、多在青少年 3、MF 4、多在股骨、胫骨 二、症状体征 疼痛呈持续性并进行性加重 下肢肌萎缩，跛行。 关节滑膜炎。 脊柱肌僵，病理性弯曲。,三、影象检查 病灶多在1CM。 皮质：致密影，骨干变粗、致密，其间透 亮。中央有小死骨，形似“鸟眼”瘤巢。 松质：小透亮区，周有少量致密影。 四、病理检查 大体观：骨样组织和不成熟的骨小梁。 肉眼观：骨小梁周遍有成骨包绕，中

14、央有 钙化。 五、治疗 根据部位决定术式。,第八节 滑膜瘤,一、基本特征 1、与外伤有关。 2、多在关节滑膜、滑膜囊、腱鞘组织。 3、多为单发。 4、多见于青壮年。 二、症状体征 多在关节附近，结节样肿块，生 长缓慢，多因长大后影响关节活动而就诊。,三、影象学检查 主要表现为病灶软组织影。 四、病理学检查 大体观：呈圆形或椭圆形结节样病变，质硬。 镜下观：纤维细胞、滑膜细胞、多核巨细胞。 五、治疗 肿块切除,第九节 滑膜软骨瘤病,一、基本特征 1、主要侵犯滑膜及其结缔组织。 2、多在大关节如膝关节，很少在小关节。 3、多在成人。 4、MF 5、与外伤有关。 二、症状体征 关节肿胀、积液，疼痛，

15、活动 受限，游离小体，关节交锁。,三、影象学检查 关节内见骨性小体，必要时可 造影检查。 四、鉴别诊断 1、剥脱性软骨炎 2、骨性关节炎 3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎 五、治疗 关节镜手术。,第十节 骨纤,一、基本特征 1、除有骨病变外，还有性早熟、皮肤色素沉着。 2、多见于女性。 3、发病多在儿童期。 4、如系多发多在同一肢体。 二、症状与体征 头颅、躯干、四肢不同部位出现肿块畸形。 病理性骨折。,三、影象检查 特征改变：毛玻璃样变 （膨胀性改变、髓腔扩大、骨疏松） 四、病理 镜下：纤维组织内有成骨现象。 五、治疗 1、刮除植骨或畸形矫正。 2、不宜放疗。,第十一节 骨嗜酸性肉芽肿,一、基本

16、特征 1、多见于青少年。 2、MF 3、血液检测嗜酸性粒细胞。 4、多见于不规则骨或扁状骨。 二、症状与体征 可单发或多发。 疼痛、肿胀、功能障碍、病理性骨折。 三、影象学特征 以溶骨性破坏为主。 四、病理检查 大体观：铁锈色、质韧。 镜下观：以嗜酸性粒细胞为主。,五、鉴别诊断 1、骨髓炎 起病急、局部红肿热痛、全身症状及X线表现。 2、骨囊肿 3、骨巨细胞瘤 部位、年龄差别。 4、尤文氏瘤 病程短、发展快。 六、治疗 1、非重要功能部位节段切除。 2、特殊部位：放疗+化疗。,第十二节 骨血管瘤,一、基本特征 1、骨血管异常增生引起的肿瘤。 2、多见于脊柱。 3、发病多为青少年。 二、症状与体

17、征 肿胀、疼痛。 神经压迫症状瘫。 三、影象学检查 垂直型：椎体部分小梁增粗 日光型：多见颅骨 泡沫型：少见,四、鉴别诊断 1、骨巨细胞瘤 2、骨转移性肿瘤 3、TB 五、治疗 脊柱放疗 四肢瘤段切除,第十三节 骨肉瘤,一、基本特征 1.年龄:1525岁年青人. 2.部位:常见长管状骨的干骺端,高度恶性. 3.局部疼痛,开始轻,间歇性,以后重,持续性. 4.局部皮温高,浅静脉怒张,关节活动受限.,二、症状体征 1、 疼痛 肿胀 功能障碍 2、病理性骨折 3、全身表现、恶液质 三、影象检查 皮质、髓质破坏；骨膜反应； 软组织肿块影,恶性骨肿瘤基本征象 恶性骨肿瘤发展迅速，肿瘤组织向周围骨质浸润破

18、坏，并通过骨皮质的哈弗氏管和伏克曼氏管破坏管壁、侵蚀骨小梁。因而恶性骨肿瘤早期常出现以下三种X线征象：,(1)筛孔样骨质破坏： 是肿瘤细胞沿着哈氏管及伏克曼氏管浸润，使管腔扩大及周围之骨质溶解破坏所致。,(2)虫蚀状骨质破坏： 筛孔状破坏进一步发展，肿瘤细胞破坏骨质，骨小梁断续不连。X线表现为皮质凹凸不平，虫咬状之骨质缺损破坏。,(3)大片状骨质溶解破坏： 肿瘤继续浸润破坏骨质，肿瘤组织取代了正常骨质。X线表现见肿瘤破坏区大片骨质溶解，边缘不清，无明显边界，轮廓模糊。,柯德曼(Codman)三角(“袖口征” ): 靠近肿瘤处之骨膜反应增生特别迅速，肿瘤掀起、突破骨膜。X线表现肿瘤两端残存反应骨

19、膜呈三角形底部模糊。,骨质破坏CT特点,显示骨质破坏部位与周围组织关系； 显示破坏区内环状钙化或细小钙化； 显示骨皮质侵及或病理性骨折； 显示的髓腔内肿瘤密度； 显示骨外软组织肿块； 显示细微骨质破坏； 测量CT值。,柯德曼(Codman)三角(“袖口征” ): 靠近肿瘤处之骨膜反应增生特别迅速，肿瘤掀起、突破骨膜。X线表现肿瘤两端残存反应骨膜呈三角形底部模糊。,Codmans三角,混合型骨肉瘤,骨肉瘤（成骨型）,骨质破坏CT特点,显示骨质破坏部位与周围组织关系； 显示破坏区内环状钙化或细小钙化； 显示骨皮质侵及或病理性骨折； 显示的髓腔内肿瘤密度； 显示骨外软组织肿块； 显示细微骨质破坏；

20、测量CT值。,骨质破坏CT特点,四、 分型、鉴别诊断,1、骨旁骨肉瘤 2、 骨膜性骨肉瘤 3、毛细血管扩张性骨肉瘤 4、继发性骨肉瘤 如 Paget氏骨瘤 放射后骨肉瘤,五、治疗,1、手术治疗为主 2、辅助术前术后化疗 3、免疫疗法,第十四节 软骨肉瘤,一、基本特征 1、多见于中青年。 2、多在四肢近躯干。 3、性别无异。 4、X检查可见钙化点。 二、症状体征 中央型 以疼痛为主 （源于骨内） 周围型 以肿块为主,三、影象检查 特点是病灶内有钙化点。 四、病理 大体鱼肉状。 镜下分化高、低。 五、鉴别诊断 骨肉瘤、巨细胞瘤、软骨母细 胞瘤。 六、治疗 参考骨肉瘤。,第十五节 尤文肉瘤,一、基本

21、特征 1、多在青少年。 2、MF 3、以骨盆下为多见。 4、早期转移，预后差。 二、症状体征 疼痛为主，肿胀明显，T升高， 较早出现恶液质。 三、影象检查 典型的恶性骨肿瘤的表现。,四、病理 大体鱼肉状组织。 镜下 多且大小不等的 小圆形细胞。 五、治疗 对放疗极为敏感、预后差；截肢或保肢手术效果也不理想；化疗也很有效，能延缓转移。现采用放疗加化疗和手术的综合治疗。,第十六节 纤维肉瘤,一、基本特征 1、临床较常见 2、易侵犯骨组织 3、多为中青年 4、多在四肢软组织 二、症状体征 主要为肿块。 三、影响检查 肿块阴影及侵犯到骨组织的硬化 影。,四、病理 大体无包膜，质硬。 镜下分化不均。 五

22、、治疗 手术 + 辅疗。,第十七节 骨髓瘤,一、基本特征 1、多在老年人 2、多在头颅躯干 3、球蛋白生高 白球倒置 二、症状体征 首发症状与部位有关。 三、实验室检查 1、ESR升高；球蛋白升高。 2、肾功能不全 。 3、骨髓穿刺 大量畸形浆细胞。,四、影象检查 病灶多为12CM、大小规则的 稀疏破坏区。 五、鉴别诊断 1、溶骨性转移瘤 2、骨质疏松 3、甲亢 六、治疗 非手术为主；必要时手术。,第十八节 脊索瘤,一、基本特征 1、多在颅骨与骶尾骨 2、多为成年人 3、MF 4、以淋巴转移为多见 二、症状体怔 不同部位出现相应症状，肿块及周围压迫。 三、影象检查 相应部位溶骨性、侵蚀性肿块,五、鉴别诊断 主要与软骨肉瘤、瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、及盆腔其他脏器组织肿瘤区别。 六、治疗 放疗尚敏感；或手术。,第十九节 骨转移瘤,一、基本特征 1、多见于中老年人 2、常有原发 病灶 3、全身情况差，多有恶液质表现。 二、症状体征 1、原发病灶症状 2、骨转移病灶症状 三、影像检查 四、鉴别 五、治疗 1、原发病的处理 2、转移病灶的处理,